朱美琳,韓念嬌,董有靜
(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科,沈陽 110004)
近年來隨著全球范圍內(nèi)肥胖人群比例增高,妊娠期超重以及肥胖導(dǎo)致母嬰相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)(子癇前期、妊娠期糖尿病、血栓栓塞性疾病等 )亦明顯增加[1]。已有研究[2]表明,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)較高的產(chǎn)婦痛閾減低,對(duì)于疼痛更加敏感。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前公認(rèn)的最有效的分娩鎮(zhèn)痛方式,在提供良好鎮(zhèn)痛的同時(shí),可以松弛盆底肌肉,提高超重、肥胖產(chǎn)婦的順產(chǎn)概率[3]。實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí),L2~3與L3~4椎間隙常被視為最佳穿刺間隙。有研究[4]報(bào)道,產(chǎn)婦行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí),在較高位置的椎間隙穿刺可以提供良好的腹部鎮(zhèn)痛,但對(duì)于會(huì)陰部疼痛帶來的爆發(fā)痛抑制效果不佳。也有研究[5]表明,不同椎間隙穿刺對(duì)于分娩鎮(zhèn)痛過程中局麻藥用量以及爆發(fā)痛抑制無顯著影響。因此,在超重、肥胖產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛時(shí),選擇L2~3椎間隙還是L3~4椎間隙目前尚無明確結(jié)論。本研究探討不同椎間隙穿刺對(duì)于超重、肥胖產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果的影響,旨在為超重、肥胖產(chǎn)婦實(shí)施有效的分娩鎮(zhèn)痛提供參考。
選取2020年3月至2020年12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院試行陰式分娩的超重、肥胖初產(chǎn)婦125例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18~40歲;(2)BMI 25~40 kg/m2;(3)孕周≥37周;(4)ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí);(5)單胎;(6)頭位;(7)宮口開大3~6 cm;(8)自愿行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛;(9)產(chǎn)婦均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并子癇前期;(2)有椎管內(nèi)麻醉禁忌證;(3)隨機(jī)分組穿刺椎間隙穿刺失敗而更換穿刺椎間隙;(4)硬膜外給藥30 min后麻醉平面不能達(dá)到T10;(5)穿刺過程中意外(硬脊膜穿破、全脊?麻醉、局麻藥中毒);(6)分娩期間硬膜外導(dǎo)管堵塞、意外脫出。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為研究組(n=64,采用觸診定位法于L2~3椎間隙穿刺)、對(duì)照組(n=61,采用觸診定位法于L3~4椎間隙穿刺)。2組產(chǎn)婦年齡、BMI、宮口擴(kuò)張以及孕周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),具有可比性。見表1。
表1 2組產(chǎn)婦一般情況比較
產(chǎn)婦進(jìn)入分娩鎮(zhèn)痛室前開放外周靜脈,進(jìn)入分娩鎮(zhèn)痛室后持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧以及胎心率,2組進(jìn)行相應(yīng)椎間隙硬膜外穿刺,穿刺成功后向頭端置管(3 cm),給予2%利多卡因(3 mL),3 min 后若無全脊?麻醉或局麻藥中毒表現(xiàn),則連接事先設(shè)定好參數(shù)的程控硬膜外間歇脈沖泵(programmed intermittent epidural bolus,PIEB)。鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥液配置為0.1%羅哌卡因,參數(shù)設(shè)置為脈沖劑量8 mL/h,背景劑量2 mL/h,自控量5 mL,鎖定時(shí)間20 min。脈沖泵注速度均為400 mL/h,極限量20 mL/h。每間隔2 min對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行1次VAS評(píng)分詢問,記錄起效時(shí)間(硬膜外給藥后宮縮時(shí)首次達(dá)到VAS ≤ 3分的時(shí)間)。
爆發(fā)痛處理:如果分娩過程中爆發(fā)痛出現(xiàn)(VAS≥6分),由助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦通過硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)給藥,若20 min后疼痛仍不能緩解(VAS > 3分),則由麻醉醫(yī)生確認(rèn)PIEB 輸注泵無故障、硬膜外導(dǎo)管通暢后通過硬膜外補(bǔ)救用藥0.125%羅哌卡因(5 mL),同時(shí)將此患者剔除。
記錄分娩鎮(zhèn)痛前(T0),硬膜外給藥10 min(T1)、30 min(T2)、1 h(T3),宮口開全時(shí)(T4)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率、VAS 評(píng)分、胎心率、改良Bromage 評(píng)分(0分,無運(yùn)動(dòng)阻滯,髖、膝、踝關(guān)節(jié)可充分屈曲;1分,髖關(guān)節(jié)不能屈曲,不能完成直腿抬高動(dòng)作,但膝、踝關(guān)節(jié)均可充分屈曲;2分,不能屈曲膝關(guān)節(jié),僅能屈踝關(guān)節(jié);3分,不能屈曲踝關(guān)節(jié)或下肢不能運(yùn)動(dòng))。記錄起效時(shí)間(硬膜外給藥后首次宮縮時(shí)達(dá)到VAS ≤ 3分的時(shí)間),產(chǎn)程中爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)以及爆發(fā)痛時(shí)VAS評(píng)分,PCEA次數(shù),鎮(zhèn)痛藥用量以及新生兒出生后 1、5 min 的 Apgar 評(píng)分。記錄鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐、尿潴留、下肢麻木、嚴(yán)重低血壓(MAP下降超過20%或收縮壓<90 mmHg)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。
采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以表示,組間比較采用獨(dú)立樣t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
與同組T0時(shí)比較,2組VAS評(píng)分、MAP均明顯降低(P< 0.05),而心率、胎心率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與對(duì)照組比較,研究組T1時(shí) MAP明顯降低(P< 0.05),而2組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、心率以及胎心率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P> 0.05),見表2。
表2 2組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)MAP、心率、VAS評(píng)分、胎心率比較
與對(duì)照組比較,研究組起效時(shí)間(硬膜外給藥后首次宮縮時(shí)達(dá)到VAS ≤ 3分的時(shí)間)明顯減少(P< 0.05),而爆發(fā)痛時(shí)VAS評(píng)分明顯增高(P< 0.05),2組爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)、PCEA次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物使用量及Bromage 評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P> 0.05),見表3。
表3 2組分娩鎮(zhèn)痛情況比較
2組新生兒 Apgar 評(píng)分均在9 分以上,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。2組惡心、嘔吐發(fā)生率比較差異顯著(P< 0.05),而其他不良反應(yīng)(嚴(yán)重低血壓、下肢麻木、尿潴留)發(fā)生率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05),見表4。
表4 2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較[n(%)]
目前,妊娠期超重、肥胖已經(jīng)成為圍產(chǎn)期重點(diǎn)關(guān)注的問題。妊娠期超重、肥胖不但會(huì)增加產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)也給麻醉帶來椎管內(nèi)操作、氣道管理等困難。而且此類產(chǎn)婦由于產(chǎn)道狹窄,盆底肌肉薄弱等因素會(huì)增加順產(chǎn)的難度,已有研究[6-7]表明,超重、肥胖產(chǎn)婦的器械助產(chǎn)率以及剖宮產(chǎn)率明顯高于BMI正常的產(chǎn)婦。
硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)PIEB通過自動(dòng)化程序系統(tǒng)將硬膜外泵設(shè)置為脈沖給藥方式,在節(jié)約麻醉藥物的同時(shí),可提高產(chǎn)婦的滿意度,為產(chǎn)婦提供良好的分娩鎮(zhèn)痛效果。超重、肥胖產(chǎn)婦病理生理復(fù)雜,頸部脂肪堆積可造成氣道解剖異常,腹部脂肪堆積使胃內(nèi)容物排空時(shí)間延長(zhǎng),增加惡性嘔吐以及返流的概率,同時(shí)由于硬膜外腔脂肪的堆積、靜脈叢擴(kuò)張以及結(jié)締組織的變化等可能造成硬膜外腔容積壓縮[8]。因此,不同椎間隙穿刺注藥可能會(huì)影響藥物在硬膜外腔的擴(kuò)散與分布,進(jìn)而影響分娩鎮(zhèn)痛的效果。
分娩起始性高血壓(labor onset hypertension,LOH)指妊娠期無明確高血壓,在產(chǎn)程起始后首次被發(fā)現(xiàn)的高血壓。有研究[9]表明,LOH在人群中發(fā)生率為20%~25%,并且成為分娩過程中心腦血管意外發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛將鎮(zhèn)痛藥物直接注入硬膜外椎間隙,除阻滯興奮性神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞及疼痛刺激的傳導(dǎo)外,同時(shí)舒張外周血管,減少回心血量,能夠有效降低血壓[10-11]。本研究結(jié)果顯示,與分娩鎮(zhèn)痛前相比,2組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分以及MAP 均明顯下降,說明0.1%羅哌卡因行PIEB可提供良好的鎮(zhèn)痛效果,同時(shí)能穩(wěn)定產(chǎn)程中產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué),降低心腦血管意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分無明顯差異,但研究組T1時(shí)的MAP明顯低于對(duì)照組(P< 0.05),可能由于L2~3椎間隙穿刺藥液在硬膜外腔擴(kuò)散更廣泛,阻滯范圍更廣,由于椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯順序交感神經(jīng)優(yōu)先于痛覺神經(jīng),所以在痛覺阻滯范圍相同的情況下,L2~3椎間隙穿刺可能造成更廣泛的交感神經(jīng)阻滯,進(jìn)而使血壓下降更明顯。盡管本研究中2組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)胎兒的胎心率、分娩鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)明顯低血壓的情況以及新生兒出生后1、5 min 的 Apgar 評(píng)分無明顯差異,但已有研究[12]顯示硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后過低的血壓可能會(huì)造成子宮胎盤供血不足進(jìn)而增加胎兒宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)警惕分娩過程中低血壓帶來的負(fù)面影響。
本研究結(jié)果顯示,研究組硬膜外給藥后首次達(dá)到宮縮時(shí)VAS評(píng)分<3分的時(shí)間明顯短于對(duì)照組,可能是因?yàn)檠芯拷ML2~3椎間隙穿刺首次負(fù)荷脈沖劑量在硬膜外腔彌散更廣泛,分布更均勻,進(jìn)而起效更迅速。2組產(chǎn)婦分娩過程中產(chǎn)生爆發(fā)痛的次數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P> 0.05),但研究組爆發(fā)痛時(shí)VAS評(píng)分明顯高于對(duì)照組。產(chǎn)程中的爆發(fā)痛主要來源于先露部壓迫盆底組織、肛提肌收縮壓迫會(huì)陰、人工破膜以及手動(dòng)擴(kuò)張宮口等會(huì)陰部操作,主要為S2~4脊神經(jīng)支配[13]。本研究中研究組爆發(fā)痛時(shí)VAS評(píng)分明顯高于對(duì)照組,可能由于0.1%羅哌卡因行PIEB時(shí),研究組在L2~3椎間隙穿刺注藥,基本達(dá)到平面(T10)可抑制宮縮痛,但對(duì)下腰骶部(S1~5)神經(jīng)阻滯不夠完全所致。2組產(chǎn)婦硬膜外藥物用量,PCEA次數(shù)以及爆發(fā)痛次數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說明隨著產(chǎn)程進(jìn)展,硬膜外藥物逐漸累積,L2~3或L3~4椎間隙穿刺都不影響硬膜外阻滯范圍的擴(kuò)散,都可以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果。
本研究中2組不良反應(yīng)(嚴(yán)重低血壓、胎心減慢、下肢麻木以及尿潴留等)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P> 0.05),但是研究組惡心、嘔吐發(fā)生率明顯高于對(duì)照組,可能由于超重、肥胖產(chǎn)婦胃內(nèi)容物排空時(shí)間長(zhǎng),而研究組對(duì)于交感神經(jīng)阻滯的范圍更廣,進(jìn)而增加了惡心、嘔吐發(fā)生的概率。
綜上所述,超重、肥胖產(chǎn)婦以0.1%羅哌卡因行PIEB技術(shù)分娩鎮(zhèn)痛,與L3~4椎間隙穿刺比較,L2~3椎間隙穿刺可以更快達(dá)到鎮(zhèn)痛效果,但可能面臨著惡心、嘔吐以及硬膜外給藥10 min后血壓嚴(yán)重下降發(fā)生率升高的風(fēng)險(xiǎn)。而且對(duì)于產(chǎn)程中爆發(fā)痛的抑制效果也不佳。本研究的不足之處:分娩鎮(zhèn)痛方式只采用了PIEB技術(shù),未進(jìn)行其他分娩鎮(zhèn)痛模式比較;硬膜外用藥濃度單一。今后應(yīng)綜合穿刺位置、藥物濃度及給藥方式來進(jìn)一步研究論證。