構建縣鄉(xiāng)醫(yī)療集團內控體系

王紀平 梁立

【摘 要】 財務共享可以實現過程監(jiān)管、降低成本，利于組織目標的高效統(tǒng)一。構建財務共享平臺下的內部控制體系可實現醫(yī)療集團內部控制常態(tài)化管理，形成以內部控制制度為基本框架的運營管理體系。文章通過文獻研究和實地調研的方法，分析了縣鄉(xiāng)醫(yī)療集團在一體化改革后內控建設的現狀和通過財務共享方式構建內控體系的必要性，結合縣鄉(xiāng)醫(yī)療集團特點，設計實施財務共享的框架體系以及基于財務共享角度下醫(yī)療集團內部控制的實施路徑。

【關鍵詞】 縣鄉(xiāng)醫(yī)療集團; 財務共享; 內部控制; 實施路徑

【中圖分類號】 F239.2? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2021）02-0133-04

一、導言

縣域醫(yī)療集團是以縣級醫(yī)院為牽頭和組織單位，將下屬社區(qū)服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整合為一體的區(qū)域醫(yī)療集團?？h鄉(xiāng)醫(yī)療機構一體化改革是進一步深化縣級公立醫(yī)院綜合改革和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革，全面提升基層服務能力，有效緩解基層群眾看病難、看病貴的根本之策。醫(yī)療集團的內控體系建設可以促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與縣級醫(yī)院實現一體化，成為真正的責任和發(fā)展共同體。

2017年以來，山西省建立以縣人民醫(yī)院為龍頭的醫(yī)療集團，實行行政、人員、資金、業(yè)務、績效、藥械“六統(tǒng)一”管理，打造縣域綜合醫(yī)改的“山西模式”，但一體化改革給傳統(tǒng)的內部控制和財務管理帶來巨大沖擊，如何做好山西省縣域整合型醫(yī)共體建設，打好“制度供給、互聯互通、綜合監(jiān)管”組合拳，使縣域綜合醫(yī)改走上法治化、信息化、規(guī)范化軌道，成為目前一項重要的醫(yī)改課題[ 1 ]。

財務共享可以實現過程監(jiān)管、降低成本，利于組織目標的高效統(tǒng)一，通過信息系統(tǒng)自動控制，屏蔽人為風險，提高內部控制水平。同時，標準化、規(guī)范化建設保證設計層面的有效性;人員的集中管理保證執(zhí)行層面的有效性;資金收付統(tǒng)一管理，降低資金使用風險。財務共享的建設是提升醫(yī)療集團內控體系水平的有效解決途徑，能夠有效實行全面預算管理，加強全成本核算和管控，提升醫(yī)療集團的財務管理和整個集團的管理水平。

二、文獻綜述

目前，我國縣鄉(xiāng)醫(yī)療集團主要有三種架構模式：松散型、半緊密型和緊密型。朱瑞東和李薇[ 2 ]以云南省縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務一體化為研究對象，提出了統(tǒng)籌推進縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務一體化管理，通過財政資金以獎代補，協同相關部門，建立起基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革績效評價的機制。祝慧等[ 3 ]對上林縣醫(yī)療衛(wèi)生服務縣鄉(xiāng)一體化改革模式進行調查，提出深化人事制度、分配體系、合作機制、信息化建設等方面的改革，形成凝聚縣鄉(xiāng)一體化改革的微觀多元主體合力。賈艷婷和方鵬騫[ 4 ]對江蘇句容市、湖北宜城市、重慶九龍坡區(qū)三個區(qū)域的不同模式進行分析和比較，提出應當從體制機制改革、縣域醫(yī)療服務能力建設、三醫(yī)聯動協作以及分級診療信息平臺建設等方面尋求突破。馮立忠[ 5 ]、王曉雅等[ 6 ]均介紹了山西省推動縣鄉(xiāng)醫(yī)療一體化綜合改革的具體措施，總結了改革存在的問題并提出領導責任、宣傳力度、聯合推動等改進措施。王紅波[ 7 ]通過梳理和總結各地一體化改革政策實踐，提出建立緊密型“醫(yī)聯體”需要從優(yōu)化政府辦醫(yī)職能結合建立現代醫(yī)院管理制度來推進一體化改革。

在醫(yī)療集團內部控制研究中，唐冰[ 8 ]針對醫(yī)療集團內控的特點，主要從集團內部控制環(huán)境、運行機制和預算控制體系角度提出了控制措施。王芳芳[ 9 ]通過構建內控管理網絡、優(yōu)化內部管理流程，探索集團內一體化管理新模式。陳秋英[ 10 ]指出只有通過落實全面有效的內控措施，才能提升集團的競爭力，要針對風險防范、內審、信息共享、人才培養(yǎng)方面的不足，加強對內控運行機制和架構建設的不斷提升和優(yōu)化。

在內部控制與財務共享研究方面，熊金華[ 11 ]指出財務共享可以促進企業(yè)內控工作的提升，為企業(yè)的各項業(yè)務活動奠定堅實的基礎。丁聰敏[ 12 ]從企業(yè)內控視角提出財務共享模式在企業(yè)中的標準化、信息化、專業(yè)化等特征以及運用共享模式這一財務管理工具可明顯提升企業(yè)內控質量，化解企業(yè)財務風險。楊虹[ 13 ]認為在財務共享模式下優(yōu)化企業(yè)內部控制，應精確內控目標，優(yōu)化內控流程，強化系統(tǒng)管理，加強內部審計和員工培訓。孟浩佳[ 14 ]提出利用財務共享服務模式實現企業(yè)集團的內部控制，實現財務部門的職能轉換，搭建企業(yè)管理和業(yè)務平臺，改善業(yè)務流程和績效評價機制。狄云康[ 15 ]從事業(yè)單位通過財務共享來建設內控體系，指出共享服務與智能化的實施進一步打通業(yè)務與財務數據，實現會計系統(tǒng)與業(yè)務管理系統(tǒng)的有機結合，從而提升單位整體風險管控能力，建立防范腐敗的機制。

從現有研究來看，對企業(yè)集團的財務共享和內部控制相關研究已經有一定成果;對醫(yī)療集團來說，內部控制和財務共享的理念存在研究空間。本文探討的縣鄉(xiāng)醫(yī)療集團通過借助財務共享的模式提升財務內部控制水平，研究具有必要性和前瞻性。

三、目前縣鄉(xiāng)醫(yī)療集團內控體系建設現狀

山西省實施縣鄉(xiāng)一體化改革已有三年，為考察集團運行效果，本文通過訪談醫(yī)療集團財務負責人和發(fā)放問卷的形式，調研了縣域集團內控實際運行狀況，現將目前運行的狀況歸納如下：

（一）財務核算風險集中

在實施縣鄉(xiāng)一體化之前，基層單位自身財務人員綜合能力較低、內控制度缺失、核算基礎薄弱，單位領導存在長期不重視財務工作的現狀。改革后，隨著集團化運營，這些風險并未消失，通過“六統(tǒng)一”的管理，醫(yī)療集團的財務風險成倍擴大。伴隨著集團服務量的增加，業(yè)務多樣性、復雜性增加，而縣級醫(yī)療集團的財務管理水平在短期內無法得到質的提升，造成小馬拉大車的現象，“超載”是目前醫(yī)療集團財務管理真實的體現。

（二）基礎設施資源浪費

集中化管理后，原縣（區(qū)）醫(yī)院的信息系統(tǒng)一般都無法滿足需求，尤其是基層醫(yī)療機構基本沒有信息系統(tǒng)，造成集團與各基層服務單位信息無法融合。在人員、物資、財務方面不能實現有效監(jiān)管，上下系統(tǒng)不對接，集團對各下屬機構的綜合運營情況無法有效跟蹤，造成管控缺失、各行其是;而相同功能的基礎設施又重復投入，造成資源的浪費[ 16 ]。

（三）信息建設效率滯后

在各醫(yī)療集團成立后，實行財務統(tǒng)一管理，但由于信息化建設滯后，目前還停留在完全靠人工傳送票據階段，由于地理位置的受限，造成物資傳送、財務審批面臨不可控風險。每日，各醫(yī)療集團所屬的十來個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作人員要往返于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與醫(yī)療集團之間，極易造成資金安全風險，而且不方便隨時預約，造成經常白跑一趟或長時間在領導辦公室門外排隊等待的現象，審批時間拉長，效率降低。

總之，分散的獨立財務組織效率低下，不能協同配合形成合力，造成資源浪費和成本高昂，同時分散式財務組織從宏觀層面缺乏對業(yè)務的支持，不利于醫(yī)療集團整體的戰(zhàn)略推進，更削弱了醫(yī)療集團對基層單位的內部控制和監(jiān)控能力。

四、財務共享視角下縣鄉(xiāng)醫(yī)療集團內控建設的必要性

針對醫(yī)療集團存在的現狀，財務共享將各單位大量、重復、易于實現標準化、流程化的核算業(yè)務從分散的分支機構抽出，統(tǒng)一由共享服務中心來核算管理，在此過程中通過對現有流程的梳理、業(yè)務標準化建設，實現關鍵業(yè)務流程的再造，從而通過規(guī)模效應提升運營效率，降低同質同類的成本，實現集團整體財務管理水平質量和服務能力的提升[ 17 ]。建設財務共享平臺給主管部門和醫(yī)療集團帶來雙贏效益，這是驅動財務共享平臺建設的重要因素。

（一）建設財務共享對主管部門的應用效益

第一，協同資源整合，提升頂層設計。通過縣域內財務共享平臺的建設，從監(jiān)管層面對財務共享平臺實現統(tǒng)一核算和操作標準，實現各部門、各單位資源共享，打通物理壁壘，通過規(guī)模效應，實現資源協同有效利用，降低區(qū)域內的整體醫(yī)療運營成本。

第二，實現過程監(jiān)管，提升風險意識。通過財務共享平臺的建設，實現主管部門和醫(yī)療機構的信息共享，對主管部門來說，將財務監(jiān)管的關口前置，可以實現過程監(jiān)管，提升風險防范的反應能力，持續(xù)健全內部控制機制和各項管理制度。

第三，制定統(tǒng)一標準，提升信息質量。在財務共享平臺上，通過主管部門制定統(tǒng)一的規(guī)范化手冊，實現業(yè)務處理的一致性和可比性，通過數據及時有效地提取和分析，既減輕了各基層單位的日常數據報表工作，又避免了過程中的數據加工，提升了數據質量，增強了信息反饋價值。

（二）建設財務共享對醫(yī)療集團的應用效益

第一，加強內部控制，節(jié)約運營成本。財務共享平臺實現事項審批由“面對面”變?yōu)椤氨晨勘场保€上審批不僅提升了工作效能，而且在一定程度上保證了審批的公正性，帶來了管理的重塑。同時，各機構避免了重復的硬件配套和人員配置，通過區(qū)域內統(tǒng)一、合理的配置，減少了重復投入，節(jié)約了運營成本。

第二，提升工作效率，實現財務轉型。通過財務共享平臺的運行，利用信息化集成平臺可以提升會計人員的單位產出，促使更多會計人員有更多的時間來從事管理會計工作，從預算管理中優(yōu)化資源配置，從成本核算中提升運營效率，不斷從各角度、各方面提升衛(wèi)生機構的財務管理能力和精細化管理水平。同時，為公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)保支付改革等提供有效數據支撐，帶動整體醫(yī)療服務能力提升。

五、財務共享視角下縣鄉(xiāng)醫(yī)療集團內控建設的框架體系

通過財務共享平臺構建醫(yī)療集團的內控體系在功能設計方面將國家層面的醫(yī)改政策、內控規(guī)定融入到實際業(yè)務當中，通過數據整合進行風險的實時監(jiān)控，在框架體系建設中將服務和監(jiān)控相融合。在內部控制體系下，縣鄉(xiāng)醫(yī)療集團通過信息系統(tǒng)的建設，將業(yè)務核算、資源配置和決策支持有機融合在一起，并將單據審核、資金支付、運營管理內嵌在系統(tǒng)內，借助內部審計機構對集團運行風險進行過程監(jiān)控[ 18 ]。醫(yī)療集團財務管理中心組織系統(tǒng)架構如圖1所示。

六、財務共享視角下縣鄉(xiāng)醫(yī)療集團內控建設的實施路徑

（一）成立項目領導組和方案設計

財務共享服務中心的建設是財務管理模式的重要變革，是思想觀念的重大轉變，需要各級領導的高度重視，還需要借助一定的行政手段，所以在開始階段就要成立項目籌備領導小組[ 19 ]。主要工作內容：調研內容梳理、明確業(yè)務范圍、制定系統(tǒng)方案、確定每個業(yè)務事項的流程和管理制度。詳細的方案設計是財務共享服務中心上線前內部的準備，為保證業(yè)務能夠正常運轉，還需要考慮試點機構方面的準備[ 20 ]。

（二）財務共享的內控信息化平臺建設

共享服務的信息化平臺建設需要結合系統(tǒng)功能和醫(yī)療集團自身業(yè)務管理。各系統(tǒng)之間的有效配合及信息化平臺建設可有效提升內部控制的支撐作用并降低風險，提高共享服務帶來的整體效果。構建財務共享平臺下的內部控制體系，實現醫(yī)療集團內部控制常態(tài)化管理，在平臺建設過程中，以全面管控財務風險為根本目標，以內部控制制度為基本框架，建立基于財務管理工作流程的完整體系，服務于醫(yī)療集團的財務風險管控工作。

（三）財務共享的操作流程

財務共享服務的操作流程為：首先，在業(yè)務單位由報賬人自制付款單，由掃描人員掃描各類原始單據或直接導入電子發(fā)票，將這些文件通過信息系統(tǒng)平臺傳遞至各級領導的操作界面，由各級領導依次按照權限進行機構審核和決策審批;其次，由業(yè)務會計進行財務初核，提交至財務共享服務中心業(yè)務池內，由共享服務中心的審核專員審核付款單，由復核專員復核付款單，再由結算會計付款結算;最后，生成總賬憑證，進行登記入賬，完成報銷業(yè)務。財務共享費用報銷流程前后對比如圖2所示。

醫(yī)療集團實施財務共享服務將有效貫徹國家醫(yī)改政策的落地實施，深化公立醫(yī)院綜合改革，助推現代醫(yī)院管理建設，支撐縣鄉(xiāng)一體化改革，為部門行業(yè)監(jiān)管提供有效的抓手，為公立醫(yī)院績效考核提供客觀、公正、及時的數據支持，促進醫(yī)療衛(wèi)生機構財務由基礎的會計式財務部向戰(zhàn)略式的財務部轉型，從財務會計向管理會計轉型。

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