過度醫(yī)療與醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的對策研究

[摘?要]新的醫(yī)改實(shí)行以來，人們的就醫(yī)條件得到了一定改善，但由于醫(yī)療體制的弊端，也造成醫(yī)療亂象叢生，其中尤為亟待解決的就是過度醫(yī)療問題。過度醫(yī)療對患者、醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)護(hù)人員本身乃至整個(gè)社會都是極為不利的，近年來突發(fā)的醫(yī)患矛盾與糾紛就是例證。對此，要明確過度醫(yī)療概念與表現(xiàn)，分析過度醫(yī)療的原因，從醫(yī)療服務(wù)的供給側(cè)提出解決過度醫(yī)療的對策建議。

[關(guān)鍵詞]過度醫(yī)療;供給側(cè)改革;醫(yī)療服務(wù)

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2020.22.070

對于過度醫(yī)療，很多人從不同程度上都可能經(jīng)歷過，它可謂是一個(gè)世界性難題，只是各國表現(xiàn)的程度有所差別。在中國，因病致貧、看病貴、看病難、醫(yī)療費(fèi)用上漲以及近年來突發(fā)的醫(yī)患矛盾與糾紛等問題，在很大程度上都是由過度醫(yī)療所造成的。對于這一問題，雖然理論界提出了一些解決方案，但效果并不甚理想，足見過度醫(yī)療的解決仍然道阻且長。對此，筆者認(rèn)為過度醫(yī)療的癥結(jié)在醫(yī)療服務(wù)的供給側(cè)，必須要從供給側(cè)改革的角度尋求解決之道。

1?過度醫(yī)療及其表現(xiàn)

欲解決過度醫(yī)療，先要明確過度醫(yī)療是什么。過度醫(yī)療現(xiàn)象之所以屢禁不止，很重要的一點(diǎn)就是對過度醫(yī)療的界定標(biāo)準(zhǔn)至今仍無定論，具體說法各不相同。綜合學(xué)界研究，筆者認(rèn)為，所謂過度醫(yī)療就是指在醫(yī)療過程中采取的超過疾病實(shí)際需要的無效且對患者健康不利的診治行為，它主要有以下四種特征：①診療超出了患者的疾病實(shí)際需要，是不必要的;②這種行為可能造成病人的財(cái)產(chǎn)損失，以及醫(yī)療資源的浪費(fèi);③這種行為可能對患者的身體健康造成一些損害;④這種行為是不正當(dāng)?shù)?，違背了醫(yī)德，更違反了法律法規(guī)。

過度醫(yī)療的主要表現(xiàn)形式有：一是過度檢查。入院即檢，現(xiàn)如今但凡進(jìn)入醫(yī)院無論大小病，醫(yī)生問診不到三句半便來進(jìn)行一系列檢查，而且基礎(chǔ)檢查重復(fù)進(jìn)行的現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生在我們身邊。二是過度用藥?，F(xiàn)在醫(yī)院普遍存在大處方現(xiàn)象，只要患者一進(jìn)醫(yī)院無論是大病小病都會開一堆藥，很多時(shí)候患者購買的藥都是不必要或?qū)膊o效的。據(jù)研究表明，抗生素的濫用是最為突出的，抗菌類藥物使用強(qiáng)度、處方平均金額、總使用量均在上升，使得“超級耐藥性”的出現(xiàn)。三是過度治療。比如，對于無治療價(jià)值的患者，被確診后應(yīng)該停止繼續(xù)治療，但某三甲醫(yī)院仍堅(jiān)持進(jìn)行救治，大量用藥大量檢查直至患者去世，導(dǎo)致人死了藥還堆積如山的現(xiàn)象。四是過度護(hù)理?，F(xiàn)在由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活水平提高，越來越追求健康，醫(yī)療護(hù)理越來越受到重視，然而醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利益的驅(qū)使下對患者進(jìn)行過度護(hù)理從中謀利。

2?過度醫(yī)療的成因

在對過度醫(yī)療是什么有所認(rèn)知后，還應(yīng)對其成因進(jìn)行剖析。引起過度醫(yī)療的成因有很多，主要可歸為三方——醫(yī)方、患方、政府，分述如下。

2.1?未放開醫(yī)療行業(yè)的市場準(zhǔn)入

我國醫(yī)療行業(yè)仍由政府管控，大部分醫(yī)院由政府扶持建立，相對于私立醫(yī)院，公立醫(yī)院數(shù)目較多，民辦醫(yī)院較少而且在現(xiàn)行醫(yī)療體制下發(fā)展空間有限。醫(yī)療行業(yè)并未放開市場準(zhǔn)入，公立醫(yī)院無論在地位還是在數(shù)量上都占絕對優(yōu)勢。這導(dǎo)致其他民間私有資本無法進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)投資興辦醫(yī)院。這種局面使得公立醫(yī)院占據(jù)了壟斷地位，各類醫(yī)院不會擔(dān)心市場競爭的威脅，同時(shí)在政府管控下醫(yī)院數(shù)目較少，醫(yī)療行業(yè)競爭力不足。經(jīng)濟(jì)學(xué)原理表明，競爭會促使不同市場主體通過提升自己的服務(wù)與產(chǎn)品質(zhì)量來改善經(jīng)營，形成自己的競爭優(yōu)勢。此外，競爭能使價(jià)格控制在合理范圍內(nèi)。醫(yī)療行業(yè)競爭性缺乏，所以醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量難以提高。同時(shí)，醫(yī)院數(shù)量少，患者的選擇性小。醫(yī)院數(shù)量和醫(yī)療資源的有限性，致使“一床難求”現(xiàn)象頻發(fā)，看病難也成為患者就醫(yī)過程中的一大難題。這種競爭力不足，缺乏選擇性的醫(yī)療消費(fèi)必然為院方的診療隨意性提供了便利，致使形成過度醫(yī)療。

2.2?診療費(fèi)管制

診療費(fèi)是醫(yī)務(wù)人員提供診療的服務(wù)費(fèi)，本質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。對于任何一種物品與勞務(wù)來說，其價(jià)格取決于供給和需求。當(dāng)供給和需求不變時(shí)，價(jià)格亦不變，注意此時(shí)的價(jià)格是實(shí)際價(jià)格。當(dāng)該價(jià)格受到管制后，改變的只是名義價(jià)格，實(shí)際價(jià)格并不發(fā)生變化，但同時(shí)卻造成了人們行為的扭曲。對于診療費(fèi)，道理相同。管住醫(yī)護(hù)人員本該得到的實(shí)際服務(wù)費(fèi)用，就會造成醫(yī)護(hù)人員行為的扭曲。比如，對于某一種疾病，市場決定的診療費(fèi)是每次100元，相關(guān)部門規(guī)定診療費(fèi)最高50元，這個(gè)費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于100元，那么此時(shí)醫(yī)護(hù)人員怎么辦？他們勢必通過其他手段來得到本該得到的100元，比如多開藥、開貴藥、多做檢查等過度醫(yī)療就產(chǎn)生了。這就是說，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制也是造成過度醫(yī)療的一個(gè)原因。

2.3?政府財(cái)政投入不足

為了遏制過度醫(yī)療，國家將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。當(dāng)政府嚴(yán)格控制服務(wù)收費(fèi)時(shí)，醫(yī)院的收入就要靠財(cái)政補(bǔ)助。但經(jīng)調(diào)查顯示，近年來我國財(cái)政在醫(yī)療方面投入不足。各級各類醫(yī)院鑒于財(cái)政補(bǔ)助不能為自身的運(yùn)轉(zhuǎn)保駕護(hù)航，只能靠自身經(jīng)營來維持醫(yī)院的發(fā)展，這就使醫(yī)院的經(jīng)營模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)為自主經(jīng)營自負(fù)盈虧。這種經(jīng)營模式使得醫(yī)院不得不采取各種方式為自己創(chuàng)收，這在無形中加劇了過度醫(yī)療。

2.4?醫(yī)務(wù)人員自身的逐利性與醫(yī)院的績效分配制度

在患者就診過程中，與患者發(fā)生直接對接的就是醫(yī)生，醫(yī)生作為掌握專業(yè)醫(yī)學(xué)知識的一方，在診療過程中最易出現(xiàn)因患者與醫(yī)生間的信息不對稱，出現(xiàn)諸如大檢查、大處方、大量使用不必要的高精尖技術(shù)和高端設(shè)備的現(xiàn)象，從而引發(fā)過度醫(yī)療。更為重要的是，我國當(dāng)下公立醫(yī)院采取“自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧”的經(jīng)營模式，為實(shí)現(xiàn)自身利益最大化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取多種渠道創(chuàng)收，這就有了醫(yī)療機(jī)構(gòu)將收入與醫(yī)生的績效掛鉤的制度安排。有不少醫(yī)院直接將任務(wù)下放給每個(gè)科室，迫使醫(yī)生不得不為了自保對患者進(jìn)行過度醫(yī)療。

2.5?患方的原因

一是迷信高精尖治療手段。本來用簡單方法能夠治好的疾病，由于患者對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的盲目崇拜，認(rèn)為越是高精尖的技術(shù)治療效果越好，要求醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行精密治療，這就使得醫(yī)務(wù)人員的被動過度醫(yī)療成為可能。二是不當(dāng)醫(yī)保制度的激勵(lì)。人們會對激勵(lì)做出反應(yīng)，有什么樣的激勵(lì)就有什么樣的行動。部分不當(dāng)?shù)尼t(yī)保制度安排就會造成受?；颊叩牟划?dāng)行動。比如，在全額報(bào)銷制度下，由于不是花自己的錢，患者就傾向于買好藥、買貴藥，本該不需要住院治療卻要求住院。這樣的醫(yī)保制度就使過度醫(yī)療由可能性轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)性，并造成了醫(yī)療資源浪費(fèi)。

3?解決過度醫(yī)療的供給側(cè)改革建議

針對過度醫(yī)療，要破除以往醫(yī)療改革路徑中的陳舊體制，從供給一側(cè)出發(fā)，必須增加醫(yī)療有效供給，改善供給結(jié)構(gòu)，提高供給質(zhì)量，降低供給價(jià)格。只有如此，才能使得各要素在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)充分發(fā)揮作用，避免醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)中發(fā)生的各方扭曲行為，從而最終解決過度醫(yī)療問題。

3.1?建立合理有序的市場準(zhǔn)入規(guī)則，鼓勵(lì)私立醫(yī)院發(fā)展

只有放開醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入，市場的聲譽(yù)機(jī)制才能發(fā)揮作用，由此便可減少過度醫(yī)療。聲譽(yù)是需要長期積累的，好的聲譽(yù)本身就是一種無形資產(chǎn)，而聲譽(yù)機(jī)制只能在產(chǎn)權(quán)明晰與自由競爭的環(huán)境中建立起來。這就要求放開醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，只要允許人們自由準(zhǔn)入，就可形成醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的自由競爭格局。假如有的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施了過度醫(yī)療，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，那么它們的聲譽(yù)就會受損，以后來這些醫(yī)院就醫(yī)的患者將大大減少，因?yàn)槊媾R其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的競爭，這對于它們的生存極為不利。另外，進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的興辦各類醫(yī)院在政策上可享有和公立醫(yī)院同等待遇，但須自費(fèi)興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過鼓勵(lì)民營資本進(jìn)入醫(yī)服行業(yè)興辦醫(yī)院，為公立醫(yī)院分流，既能增加醫(yī)療資源的供給，也能解決患者看病難的問題。同時(shí)，私立醫(yī)院大量自費(fèi)興建后為使自己能在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中立足并取得長足發(fā)展，便不得不提高薪酬，引進(jìn)先進(jìn)診療技術(shù)與設(shè)備，提高服務(wù)質(zhì)量。這就對公立醫(yī)院形成了一種牽制，對過度檢查和過度醫(yī)療的解決極為有效。

3.2?公立醫(yī)院應(yīng)增加政府財(cái)政補(bǔ)助

由于政府對醫(yī)療行業(yè)的財(cái)政補(bǔ)助不足，醫(yī)院只能靠藥品和檢查來增加收入維持自身的運(yùn)營和發(fā)展。院方積極引進(jìn)高科技服務(wù)技術(shù)和進(jìn)口藥物，以此增收，醫(yī)院主要以利潤為導(dǎo)向，這就加劇了過度醫(yī)療的屢屢發(fā)生。因此，政府要加大對醫(yī)療服務(wù)的財(cái)政投入，保證醫(yī)院的資金補(bǔ)給，使醫(yī)院無后顧之憂。推動公立醫(yī)院的重心轉(zhuǎn)移，醫(yī)院作為治病救人的場所，應(yīng)使它們真正做到以“病人為中心”，做好自身的功能定位，不斷地創(chuàng)新進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究提升自身的診療實(shí)力，為患者提供更加價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的診療方案，而不是以利潤為導(dǎo)向采取各種不正當(dāng)措施謀取利益。不僅損害患者利益，也違背了醫(yī)學(xué)倫理，更加造成了有限醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

3.3?改革醫(yī)院薪酬體制

當(dāng)下醫(yī)生的薪酬體制是通過將醫(yī)生與醫(yī)院收入捆綁在一起的，這存在很大弊病，為醫(yī)生的過度醫(yī)療提供了激勵(lì)。在自身利益與醫(yī)院分配制度的雙重作用下，醫(yī)生不得不通過過度醫(yī)療來獲取利益。要想改變這一現(xiàn)狀就必須改革醫(yī)務(wù)人員的薪酬制度，改變過去的用績效來評定醫(yī)生的工資，可嘗試按能力支付薪酬，采取多重考核標(biāo)準(zhǔn)。例如，將醫(yī)生為患者提供的診療最終達(dá)到的效果、醫(yī)生采取的救治方案是否價(jià)格合理且有效、醫(yī)生的個(gè)人聲譽(yù)、患者對醫(yī)生治療服務(wù)的滿意程度等都納入薪酬評定中，對于在治療中表現(xiàn)好且獲患者好評的醫(yī)生進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，要保證醫(yī)生的收入，醫(yī)生作為擁有專業(yè)醫(yī)療知識與技術(shù)的人才，必須保證醫(yī)生的個(gè)人價(jià)值得以實(shí)現(xiàn)，只有穩(wěn)定了醫(yī)生的收入，使醫(yī)生獲得滿足感和職業(yè)幸福感，醫(yī)生才能真正做到想病人之所想、思病人之所思。

3.4?加強(qiáng)優(yōu)秀全科醫(yī)生與醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)并增加供給

由于醫(yī)療糾紛案件的高頻出現(xiàn)，還有醫(yī)生自身的醫(yī)療技術(shù)不過硬，面對一些疾病無法準(zhǔn)確做出判斷，所以在診療過程中醫(yī)生也會采取防御性治療。所謂防御性治療是醫(yī)生在無法對病情做出準(zhǔn)確判斷時(shí)，害怕錯(cuò)診或漏診使得自身處于不利地位，對患者采取過度醫(yī)療。從供給側(cè)改革思路看，絕對不能忽視醫(yī)生這一重要因素。目前，我國的醫(yī)生大多是專科或本科學(xué)歷，全科醫(yī)生數(shù)量少且經(jīng)過5年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)并通過3年嚴(yán)格全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生更少。當(dāng)前醫(yī)生的診療水平相對較低，所以國家應(yīng)加強(qiáng)對優(yōu)秀全科醫(yī)生的培養(yǎng)，同時(shí)加快?？漆t(yī)生向全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。構(gòu)建起醫(yī)療人才培養(yǎng)機(jī)制，增加在醫(yī)療人才的引進(jìn)與培養(yǎng)方面的投入，加大醫(yī)療技術(shù)人員的培養(yǎng)，增強(qiáng)醫(yī)療從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)，為醫(yī)療行業(yè)提供更多優(yōu)質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，從而能更好地面對當(dāng)前人們對醫(yī)療服務(wù)的多樣化需求。增加醫(yī)療服務(wù)人員的供給不僅可以改善醫(yī)療供需矛盾，而且可以使醫(yī)生之間形成一種良性競爭，對不同的醫(yī)生個(gè)體間改善自身的診療手段，提高自身的技術(shù)具有一種潛在的激勵(lì)作用。這樣就會形成靠醫(yī)術(shù)掙錢取代靠非醫(yī)術(shù)手段掙錢的氛圍，從而緩解過度醫(yī)療。

3.5?創(chuàng)新醫(yī)保體制

醫(yī)保的本質(zhì)是一種第三方付費(fèi)機(jī)制，其目的是減輕患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。通過制定醫(yī)保的相關(guān)政策來緩解過度醫(yī)療，一定要謹(jǐn)慎，防止醫(yī)保相關(guān)利益主體的行為扭曲，從而引發(fā)更大的過度醫(yī)療。建設(shè)良性的醫(yī)保體系應(yīng)當(dāng)遵循的原則：①棄絕免費(fèi);②成本共擔(dān);③公開透明;④保險(xiǎn)方主控;⑤避免國家單一供給。

4?結(jié)論

綜上所述，過度醫(yī)療造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，威脅到了患者的身心健康，損害了患者的財(cái)產(chǎn)權(quán)益，違背了醫(yī)學(xué)倫理道德，加劇了醫(yī)患雙方的矛盾與糾紛。為了使醫(yī)療改革能穩(wěn)步推進(jìn)，必須從醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的視角出發(fā)，從醫(yī)院的數(shù)量供給、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療從業(yè)人員的供給等方面入手，在提高醫(yī)療資源供給質(zhì)量的同時(shí)，更要通過有效供給從根本上消除過度醫(yī)療現(xiàn)象，從而營造更為良好的就醫(yī)環(huán)境。

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[基金項(xiàng)目]陜西省科技廳軟科學(xué)研究計(jì)劃一般項(xiàng)目“過度醫(yī)療與醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革的對策研究”（項(xiàng)目編號：2019KRM163）階段性成果;延安大學(xué)資政育人項(xiàng)目“陜北地區(qū)過度醫(yī)療狀況調(diào)查”（項(xiàng)目編號：YDZZYB19-12）階段性成果。

[作者簡介]馬海波（1979—），男，延安大學(xué)政治與法學(xué)學(xué)院副教授，經(jīng)濟(jì)學(xué)碩士，研究方向：新政治經(jīng)濟(jì)學(xué)、管制與利益集團(tuán)理論。