改良側(cè)臥位拉肩方法在顱腦手術(shù)中的臨床應(yīng)用

吳麗珍 柯雅娟 陳運(yùn)完

[摘要] 目的 探討改良側(cè)臥位拉肩方法在顱腦手術(shù)中的臨床應(yīng)用，以降低體位擺置不當(dāng)引起的并發(fā)癥。 方法 選取我院2018年1～12月100例神經(jīng)外科側(cè)臥手術(shù)體位患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組50例，對(duì)照組常規(guī)側(cè)臥位后采用自制拉肩帶固定患側(cè)肩峰處并交叉打結(jié)于腋下，兩側(cè)固定帶固定于兩側(cè)的床緣;觀察組常規(guī)側(cè)臥位后采用透氣膠布根據(jù)患者體型大小裁剪合適寬度粘貼于患側(cè)肩峰處，向患者腹側(cè)膝下?tīng)坷潭ㄓ谝粋?cè)床緣上，并于手術(shù)中合理降低醫(yī)療器械行為壓力，比較兩組皮膚發(fā)生壓力性損傷情況，術(shù)后手臂麻木、術(shù)后肢體疼痛、體位擺置時(shí)間、體位移動(dòng)、手術(shù)團(tuán)隊(duì)滿(mǎn)意度等情況并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。 結(jié)果 觀察組患者術(shù)中壓力性損傷、患側(cè)手臂麻木及肢體術(shù)后72 h疼痛發(fā)生率等并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組體位擺置時(shí)間、體位移動(dòng)率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)體位滿(mǎn)意度調(diào)查明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 與對(duì)照組相比，改良側(cè)臥拉肩方法應(yīng)用于神經(jīng)外科側(cè)臥手術(shù)的優(yōu)勢(shì)更顯著，不僅為手術(shù)醫(yī)生提供良好的操作空間，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，還能緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)手術(shù)患者快速康復(fù)，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 拉肩方法;顱腦手術(shù);側(cè)臥體位;并發(fā)癥

[Abstract] Objective To explore the clinical application of modified lateral decubitus position shoulder stretching method in craniocerebral surgery， to reduce the complications caused by improper positioning. Methods 100 neurosurgery patients with lateral decubitus position from January to December 2018 in our hospital were taken as the research object. They were randomly divided into the observation group and the control group， with 50 cases in each group. After the control group's conventional lateral decubitus position，the self-made shoulder stretching strap was fixed to the acromion of the affected side and cross-knotted under the armpit. The two sides were fixed to the bed edge on both sides. After the observation group's conventional lateral decubitus position， breathable adhesive tape was cut according to the patient's size and pasted at the acromion of the affected side. The tape was pulled to the patient's ventral knee and fixed on the side of the bed. And the behavioral pressure of medical devices reasonably during the operation was reduced. The stress skin damage， effect evaluation including postoperative limb numbness， postoperative limb pain， posture placement time， posture movement and surgical team satisfaction between two groups were compared. Results Complications such as intraoperative pressure damage， numbness of the affected limb， and pain incidence at 72 hours after limb surgery were significantly lower in the observation group than those in the control group（P<0.05）. The posture placement time and posture movement rate in the observation group were significantly better than those in the control group（P<0.05）. The medical staff's satisfaction with surgical posture in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Compared with those of the control group， the advantages of the modified lateral shoulder stretching method for neurosurgical lateral surgery are more obvious. It not only provides a good operating space for the surgeon， effectively prevents the occurrence of complications， but also relieves postoperative pain， and promotes rapid recovery of surgical patients， which is worthy of promotion.

[Key words] Shoulder stretching method; Craniocerebral surgery; Lateral decubitus position; Complications

神經(jīng)外科側(cè)臥位是顱腦手術(shù)中較為復(fù)雜的一種體位，適用于橋小腦角、后顱窩中線(xiàn)區(qū)、腦干背側(cè)面、枕部、幕上頂枕部、脊柱、脊髓等部位病變的手術(shù)[1]，該類(lèi)手術(shù)往往具有病變部位深、時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)野狹窄、手術(shù)精細(xì)等特點(diǎn)[2]，術(shù)中常需根據(jù)情況調(diào)整手術(shù)床以滿(mǎn)足術(shù)野的觀察，對(duì)體位配合要求高[3]，術(shù)中體位移動(dòng)與術(shù)野得不到很好的暴露，手術(shù)難度將增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，由于顱腦手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜，提高患者體位擺放的安全性和舒適性就顯得尤其重要[4]，是保證手術(shù)成功及預(yù)后效果的重要因素[5]。臨床中將從人體的力學(xué)原理對(duì)側(cè)臥位拉肩方法進(jìn)行改良，保證術(shù)野的充分暴露，穩(wěn)定平衡身體各部位的生理功能，降低患者皮膚和神經(jīng)血管損傷。因此，拉肩效果對(duì)體位穩(wěn)定性、暴露術(shù)野及壓力性損傷的預(yù)防起到?jīng)Q定性作用，我院多年以來(lái)側(cè)臥位肩部的牽拉一直采用自制拉肩帶牽拉的方法，臨床操作中發(fā)現(xiàn)，此方法操作時(shí)間長(zhǎng)、固定患者的穩(wěn)定性不牢固易移動(dòng)、皮膚發(fā)生壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高、術(shù)后患側(cè)肢體疼痛等，給手術(shù)護(hù)理及術(shù)中患者管理帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)，為降低手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，結(jié)合手術(shù)部位的特殊性，我院手術(shù)室將拉肩方法進(jìn)行探討、改進(jìn)后取得良好的效果，具有可行性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2018年1～12月神經(jīng)外科側(cè)臥位手術(shù)100例作為觀察對(duì)象，均為全身麻醉后側(cè)臥位需拉肩的手術(shù)患者。將100例患者隨機(jī)分為對(duì)照組（采用以往做法）和觀察組（采用新技術(shù)新方法），每組50例。觀察組男27例，女23例，平均年齡（50.60±7.59）歲，平均手術(shù)時(shí)間（6.32±1.42）h;手術(shù)方式：小腦腫瘤11例，第四腦室腫瘤6例，微血管減壓7例，環(huán)枕畸形1例，延髓占位10例，橋小腦腫瘤12例，后顱窩腦內(nèi)血腫3例。對(duì)照組男29例，女21例，平均年齡（46.80±9.59）歲，平均手術(shù)時(shí)間（6.13±1.58）h;手術(shù)方式：小腦腫瘤9例，第四腦室腫瘤8例，微血管減壓10例，環(huán)枕畸形3例，延髓占位8例，橋小腦腫瘤10例，后顱窩腦內(nèi)血腫2例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為擇期全麻手術(shù)者;術(shù)前意識(shí)清醒，無(wú)躁動(dòng)者;患者或家屬自愿參與并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診和局麻手術(shù)者;意識(shí)障礙或躁動(dòng)者;因手術(shù)需求術(shù)中需變換體位者;合并糖尿病、高血壓及全身營(yíng)養(yǎng)不良者;患者與家屬拒絕納入者[6]。

1.3 方法

1.3.1 觀察組? 術(shù)前1 d到病區(qū)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪(fǎng)視，通過(guò)手術(shù)室訪(fǎng)視手冊(cè)、微信平臺(tái)、圍手術(shù)期專(zhuān)科知識(shí)對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前宣教，使患者更直觀了解手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)體位及相關(guān)注意事項(xiàng)，同時(shí)對(duì)患者年齡、體型、合并癥等做出評(píng)估，為手術(shù)體位做充分準(zhǔn)備，體位擺置前，將體位墊及合適寬度與長(zhǎng)度的透氣膠布準(zhǔn)備好，麻醉插管及各種監(jiān)測(cè)后，將患者動(dòng)靜脈管道、監(jiān)護(hù)儀連線(xiàn)、尿管等妥善固定，經(jīng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)共同將患者側(cè)臥擺置，手術(shù)醫(yī)生使用三釘頭架固定頭部后，患者患側(cè)上肢用包布包裹好后自然垂放于胸腹前抱枕上，擋板固定肩背及胸腹側(cè)，為了避免透氣膠布的紙質(zhì)層對(duì)患者皮膚損傷，先在患者身上覆蓋中單，暴露出肩峰，再取合適寬度的透氣膠布粘貼于患側(cè)肩峰處，向腹側(cè)膝下?tīng)坷潭ㄓ谝粋?cè)床緣上，使斜方肌下拉，患者的身體也處于斜肩的功能位置，以穩(wěn)定體位和充分暴露術(shù)野[7]。

1.3.2 對(duì)照組? 術(shù)前1 d訪(fǎng)視患者同觀察組，體位擺置前，將體位墊及自制拉肩帶準(zhǔn)備好，麻醉插管及各種監(jiān)測(cè)后，將患者動(dòng)靜脈管道、監(jiān)護(hù)儀連線(xiàn)、尿管等妥善固定，經(jīng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)共同將患者側(cè)臥擺置，手術(shù)醫(yī)生使用三釘頭架固定頭部后，患側(cè)上肢用包布包裹好后自然垂放于胸腹抱枕上，用自制拉肩帶固定患側(cè)肩峰處并交叉打結(jié)于腋下，于患側(cè)肩峰及腋下打結(jié)處做好皮膚防護(hù)措施，兩側(cè)帶子分別固定于兩側(cè)床緣。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷、術(shù)后手臂麻木、肢體疼痛發(fā)生率，術(shù)后患側(cè)肢體疼痛程度評(píng)定：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況[8]，在術(shù)后24 h、48 h、72 h對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，用1～10分描述疼痛程度，0分為無(wú)痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛。（2）觀察兩組患者體位擺置時(shí)間和體位移動(dòng)率比較。（3）手術(shù)團(tuán)隊(duì)滿(mǎn)意度比較：采用我院自行擬定的滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷：手術(shù)醫(yī)生主要調(diào)查內(nèi)容為手術(shù)野暴露、體位的穩(wěn)定性及擺置時(shí)間;麻醉主要調(diào)查內(nèi)容為胸廓的起伏及管道管理;手術(shù)護(hù)士主要調(diào)查內(nèi)容為操作簡(jiǎn)單便捷、并發(fā)癥發(fā)生等方面[9]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中壓力性損傷、手臂麻木及肢體疼痛比較

觀察組患側(cè)肩峰壓力性損傷、患側(cè)手臂麻木、術(shù)后肢體疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率均較對(duì)照組低（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者體位擺置時(shí)間和體位移動(dòng)率比較

觀察組體位移動(dòng)率較對(duì)照組低（P<0.05），觀察組體位擺置時(shí)間較對(duì)照組時(shí)間短（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)體位滿(mǎn)意度比較

觀察組手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士對(duì)體位的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

滿(mǎn)意的手術(shù)體位是確保手術(shù)順利實(shí)施和患者安全舒適的重要環(huán)節(jié)。而安全舒適離不開(kāi)患者身心的配合，術(shù)前1 d到病區(qū)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，充分做好人文關(guān)懷，為手術(shù)患者提供細(xì)致耐心的服務(wù)，營(yíng)造安靜、舒適、整潔的手術(shù)環(huán)境;并加強(qiáng)溝通，幫助患者緩解精神壓力，使患者身心得到放松，更好地配合醫(yī)護(hù)人員的手術(shù)護(hù)理。研究表明，外科手術(shù)體位采取側(cè)臥位時(shí)壓瘡的發(fā)生率最高，而側(cè)臥位是神經(jīng)外科手術(shù)較常采取的手術(shù)體位[10]。神經(jīng)外科患者因全身麻醉，患者喪失了知覺(jué)，肌肉處于松弛狀態(tài)，導(dǎo)致保護(hù)性反射大多減弱或消失[11]。在進(jìn)行拉肩時(shí)，容易拉、拽患者形成剪切力，從而發(fā)生術(shù)中壓瘡[12]。同時(shí)應(yīng)關(guān)注醫(yī)療器械行為壓力，有研究顯示，使用醫(yī)療器械的患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)是無(wú)醫(yī)療器械患者的2.4倍[13]，如：自制拉肩帶布類(lèi)粗糙且長(zhǎng)時(shí)間牽拉并與皮膚接觸面積較多，手術(shù)托盤(pán)過(guò)低至無(wú)菌布單重力壓于患者身上，無(wú)菌布單長(zhǎng)時(shí)間下垂壓迫，手術(shù)中醫(yī)生手常搭于患者肩上，手術(shù)器械壓于患者肩上等因素會(huì)導(dǎo)致患側(cè)肩峰及腋下皮膚牽拉處造成應(yīng)激性損傷，甚至神經(jīng)及血管損傷等，因此，2019版手術(shù)護(hù)理實(shí)踐指南中指出顱腦手術(shù)側(cè)臥位時(shí)肩部肌肉牽拉是否過(guò)緊，肩部應(yīng)采取保護(hù)措施，防止壓瘡發(fā)生，確?；颊甙踩c舒適[14]。

針對(duì)側(cè)臥拉肩方法及醫(yī)療器械行為壓力給予體位合理改進(jìn)措施，對(duì)照組自制拉肩帶布類(lèi)粗糙，長(zhǎng)時(shí)間牽拉肩峰及拉肩帶交叉打結(jié)于患側(cè)腋下增加了拉肩帶與皮膚之間的接觸點(diǎn)導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生率較高。觀察組肩部牽拉使用透氣膠布，可減少牽拉皮膚接觸面積，同時(shí)可按人體型大小選擇合適寬度、長(zhǎng)度的透氣膠布進(jìn)行固定，固定牢固，材料輕柔舒適，且透氣膠布與皮膚接觸面積均勻，無(wú)需交叉于腋下，使肩部均衡承受膠布的反作用力固定于胸腹側(cè)床緣;側(cè)臥位體位安置后需要安置器械托盤(pán)，術(shù)前調(diào)節(jié)手術(shù)托盤(pán)高度距離患者身體有兩拳頭，術(shù)中調(diào)整手術(shù)床高度后及時(shí)調(diào)整手術(shù)托盤(pán)高度，防止托盤(pán)對(duì)患者肢體造成壓迫[15];手術(shù)無(wú)菌單四周下垂后主要重力點(diǎn)集中于頭及肩部，觀察組將對(duì)側(cè)無(wú)菌單床頭側(cè)及床尾側(cè)分別用輸液架將無(wú)菌單掛起，不僅擴(kuò)大無(wú)菌屏障，且分散頭及肩部無(wú)菌單下垂壓力;手術(shù)中及時(shí)回收手術(shù)器械避免手術(shù)器械壓于患者肩上;并督促手術(shù)醫(yī)生操作中避免長(zhǎng)時(shí)間給患者施加外部壓力等措施，保證患者皮膚完整性。據(jù)研究顯示，術(shù)中使用顯微鏡要求精細(xì)化，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者的身體制動(dòng)狀態(tài)過(guò)久，其受壓部位往往是壓力性損傷的好發(fā)部位，因此隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，局部軟組織的損傷也發(fā)生不同程度的變化[16]，壓瘡對(duì)于手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，一旦出現(xiàn)很難愈合，給患者及家屬帶來(lái)精神痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17]。因此，側(cè)臥體位安置后肩部的牽拉應(yīng)按人體力學(xué)要求，根據(jù)患者重力的作用力和透氣膠布牽拉的反作用力相互對(duì)抗而保持平衡的原理，使患者整體均處于穩(wěn)定狀態(tài)，減少因術(shù)中體位調(diào)節(jié)而帶來(lái)的安全隱患[18]，實(shí)踐證明，標(biāo)準(zhǔn)化體位擺置流程是經(jīng)過(guò)不斷實(shí)踐總結(jié)出來(lái)的最優(yōu)化的操作程序[19]。觀察組使用透氣膠布拉肩方法簡(jiǎn)單，取用方便，較對(duì)照組節(jié)省了擺置操作時(shí)間，促進(jìn)手術(shù)的早開(kāi)臺(tái)早結(jié)束。且對(duì)照組自制拉肩帶大小不能按人體型選擇，長(zhǎng)時(shí)間清洗后棉質(zhì)變硬，導(dǎo)致?tīng)坷潭ú焕?，術(shù)中調(diào)節(jié)手術(shù)床時(shí)，肩峰易出現(xiàn)移動(dòng)，將影響手術(shù)視野的暴露，主要體現(xiàn)在顯微鏡操作下，斜方肌肉牽拉不到位阻擋手術(shù)視野，妨礙了顯微鏡角度的調(diào)節(jié)。通過(guò)對(duì)拉肩方法的改進(jìn)既保證體位可以滿(mǎn)足手術(shù)對(duì)視野的要求，也達(dá)到良好固定的效果;對(duì)照組自制拉肩帶沒(méi)有柔韌性，長(zhǎng)時(shí)間牽拉導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)頸肩及患側(cè)肢體不同程度的酸痛，觀察組使用透氣膠布牽拉肩部，經(jīng)觀察患者術(shù)后患側(cè)肢體無(wú)過(guò)度牽拉而致疼痛等;對(duì)照組肩峰固定不穩(wěn)定或達(dá)不到牽拉肩峰暴露術(shù)野的作用，術(shù)中需要反復(fù)調(diào)整拉肩帶及手術(shù)床的角度，不僅影響術(shù)者的操作，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，且增加麻醉管理的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)外科側(cè)臥體位擺放基礎(chǔ)上通過(guò)拉肩方法的改進(jìn)，不僅擴(kuò)大了術(shù)者的操作空間，降低手術(shù)難度，避免醫(yī)療器械行為壓力增加患者不適，保證患者的安全，促進(jìn)手術(shù)的操作成功，更有效降低手術(shù)體位并發(fā)癥的發(fā)生[20]，經(jīng)調(diào)查問(wèn)卷顯示手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)改進(jìn)后體位的滿(mǎn)意度也大大提高。

綜上所述，改進(jìn)后的拉肩方法不僅降低手術(shù)體位給患者帶來(lái)的影響，而且能保證患者的安全與舒適，穩(wěn)定性較好，便于術(shù)者操作、麻醉及護(hù)理管理，降低手術(shù)壓力性損傷及術(shù)后肢體疼痛的發(fā)生，進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理措施，提高手術(shù)室護(hù)士護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)手術(shù)患者快速康復(fù)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2020-03-05）