直腸癌Miles術(shù)后造口旁疝護(hù)理新進(jìn)展

汪琴

【摘 要】 隨著低位直腸癌發(fā)病率的升高， 結(jié)腸造口的比例也在增加， 造口旁疝的發(fā)病率也有所增高，本文旨在綜述造口旁疝的發(fā)病因素、手術(shù)治療方法、護(hù)理措施及預(yù)防造口旁疝發(fā)生的方法。

【關(guān)鍵詞】 腸造口 并發(fā)癥 造口旁疝護(hù)理

經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治、永久性乙狀結(jié)腸造口術(shù)（Miles術(shù)）是外科常見的治療低位直腸癌的手術(shù)方式[1]， 造口旁疝是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，金鮮珍[2]Miles術(shù)后1年內(nèi)造口旁疝的發(fā)生率為36%～48%。造口旁疝的形成，會(huì)造成造口袋黏貼不牢，患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹等不全腸梗阻癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)疝的嵌頓、絞窄[1]。現(xiàn)將造口旁疝的護(hù)理及預(yù)防方法綜述如下。

1 造口旁疝發(fā)生的相關(guān)因素

1.1 疾病因素

包括糖尿病、潰瘍性結(jié)腸炎、其他腹壁疝、腹內(nèi)壓升高因素、慢性阻塞性氣道疾病、激素的應(yīng)用以及惡性疾病[3]。

1.2 患者因素

包括年齡、吸煙、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良。 年齡越大，造口并發(fā)癥發(fā)生的可能性越大，且并發(fā)癥越嚴(yán)重。老年人心肺功能減退致腹內(nèi)壓升高且腹壁的強(qiáng)度減退，術(shù)后易發(fā)生造口旁疝[3]。肥胖、吸煙均會(huì)導(dǎo)致腹內(nèi)壓的升高，持續(xù)作用于造口周圍腹壁，產(chǎn)生較高張力，壓迫腹腔內(nèi)容物向外膨出[4]。

1.3 手術(shù)者因素

Miles手術(shù)過程中造口位置的選擇、造口大小等。經(jīng)腹膜途徑造口周圍腹壁更為薄弱，不能承受升高或正常的腹內(nèi)壓，加大了造口旁疝的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。造口孔徑每大1cm，造口旁疝的發(fā)生率即升高10%[5]。通過腹直肌造口能夠降低造口旁疝的發(fā)生率[6]。

1.4 手術(shù)后的因素

手術(shù)后腹脹或腹水，咳嗽，術(shù)后感染，放射線治療，體重逐漸增加，早期或過早勞動(dòng)均可誘發(fā)[5]。術(shù)后長(zhǎng)期咳嗽或體力勞動(dòng)致腹壓增高，過多腸管經(jīng)造口旁薄弱處突出，停止增加腹壓動(dòng)作后，疝環(huán)收縮， ，腸管不能回納腹腔，出現(xiàn)血運(yùn)障礙、絞痛、腸梗阻表現(xiàn)[7]。各種發(fā)病因素可以簡(jiǎn)單的歸納為較高的腹內(nèi)壓和薄弱的腹壁相互作用的結(jié)果。

2 造口旁疝對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

結(jié)腸造口已給病人帶來外觀及心理上的改變，當(dāng)患者出現(xiàn)造口旁疝所致外觀的膨出、造口袋黏貼不牢，影響患者日常生活和工作，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的疲勞、失眠、精神萎靡、食欲缺乏等軀體不適； 甚至出現(xiàn)不同程度的性功能障礙[8]。有些還出現(xiàn)腹痛、腹脹、排便困難等癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)自卑、孤僻、焦慮.抑郁等心理[9]。研究顯示女性造口旁疝患者均存在焦慮、抑郁情緒。由于造口旁疝發(fā)生，使患者失去自信心，患者減少了戶外活動(dòng)，不能有效融入社會(huì)，影響了患者接受來自社會(huì)各方面的支持與照顧[8]。另外，頻繁換袋導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加，自覺成為家庭的拖累，使病人不愿意與人交往[10]。

3 腸造口旁疝疝修補(bǔ)手術(shù)的重要性

由于造口旁疝的臨床表現(xiàn)具有一定的隱匿性，且其發(fā)現(xiàn)后，經(jīng)保守治療不會(huì)使疝囊減小、消失，造口處組織缺損和各種促進(jìn)因素將導(dǎo)致疝囊不斷增大，手術(shù)難度就會(huì)有所增加，所以主張一旦疝發(fā)生，應(yīng)盡早采取手術(shù)治療[3]。

近年來，由于補(bǔ)片及腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于造口旁疝的治療中，取得了一些進(jìn)步，腹腔鏡下腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后各種并發(fā)癥的總發(fā)生率約為22.7%，遠(yuǎn)低于經(jīng)傳統(tǒng)開腹疝修補(bǔ)術(shù)的41.7%[10]。對(duì)造口旁疝的手術(shù)不僅要修補(bǔ)疝環(huán)，而且要對(duì)造口進(jìn)行重建，真正達(dá)到對(duì)造口旁疝的治愈目的[11]。

4 造口旁疝的預(yù)防

4.1 術(shù)前定位

由傷口造口?？谱o(hù)士與主管醫(yī)師共同探討手術(shù)治療方案，參與朮前的各項(xiàng)全面評(píng)估、術(shù)前宣教、造口定位，專業(yè)小組全程化護(hù)理可降低術(shù)后造口并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。

4.1.1 造口的位置 于手術(shù)前一天進(jìn)行造口定位，行miles手術(shù)的，定位在左下腹臍與左髂前上棘連線的內(nèi)上1/3交界處，已發(fā)生造口旁疝需手術(shù)者可定位在右下腹[13]。

4.1.2 造口的大小 目前普遍認(rèn)為，造口的直徑在2.5～3cm 為宜，超過這一直徑，造口旁疝的風(fēng)險(xiǎn)便明顯上升，并主張皮膚切口應(yīng)盡可能小，一般以直徑3.0 cm 左右為佳。

4.1.3 經(jīng)腹直肌造口 造口腸段經(jīng)腹膜外走行一段后出腹壁，其旁疝發(fā)生率低于直接從腹腔出腹壁者，目前大部分外科醫(yī)生們認(rèn)為造口腸段自腹直肌出腹壁是減少造口旁疝發(fā)生的一種有效方法[7]。

4.1.4 預(yù)防性放置補(bǔ)片 采用造瘺口處腹膜外放置補(bǔ)片的方法防止造瘺口旁疝的發(fā)生，隨訪2-4 年，沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。另外，根據(jù)國(guó)外研究結(jié)果，建議造口周圍預(yù)防性放置補(bǔ)片最好應(yīng)用輕質(zhì)大網(wǎng)孔補(bǔ)片和Sublay 方法，因?yàn)檫@種補(bǔ)片和方法既經(jīng)濟(jì)又可減少嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。

4.2 造口腹帶的使用

4.2.1 腸造口患者使用造口腹帶有效預(yù)防造口旁疝的發(fā)生[16]。腸造口旁疝腹帶能對(duì)旁疝起到較好的承托作用，尤其是腸造口旁疝< 10 cm 且平臥時(shí)腫塊完全還納的患者，采用合適的造口腹帶阻擋疝內(nèi)容物突出來增加腹壁強(qiáng)度，減輕患者的不適感，防止腸管缺血壞死、旁疝嵌頓等并發(fā)癥。指導(dǎo)并叮囑患者出院后繼續(xù)應(yīng)用腹帶半年以上，以防止復(fù)發(fā)[17]。

4.2.2 帶式造口腹帶用具有彈性的白色寬松緊帶、聚乙烯襯板。褲式造口腹帶收腹褲改做而成，為了方便女性患者排尿，將會(huì)陰部斷開，采用隱形掛鉤設(shè)計(jì)。褲式腹帶不易發(fā)生移位，避免了由于固定不良而引起移位及對(duì)造口黏膜引起的損傷[2]。根據(jù)患者的腰圍選擇尺寸大小合適的造口腹帶，松緊度以不影響呼吸為宜。 患者平臥旁疝完全還納時(shí)或進(jìn)食時(shí)及餐后1 小時(shí)內(nèi)可暫時(shí)除去腹帶，以減少不適感[18]。

4.3 避免腹內(nèi)壓升高，預(yù)防造口旁疝術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā) 指導(dǎo)患者多飲水，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢，防止術(shù)后便秘[18]。 出院后繼續(xù)休息1個(gè)月，輕體力工作3個(gè)月[19]。指導(dǎo)病人術(shù)后第8周開始進(jìn)行腹肌鍛煉[20]。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免激烈體育活動(dòng)和重體力勞動(dòng)以免影響補(bǔ)片與組織長(zhǎng)合引起復(fù)發(fā)[18]。術(shù)后避免腹內(nèi)壓增高的因素如用力咳嗽、拎持重物或用力大小便。積極防治糖尿病、慢性便秘及前列腺增生癥等疾病。指導(dǎo)患者分別于出院時(shí)、出院一個(gè)月、出院三個(gè)月門診復(fù)查。造口聯(lián)誼會(huì)，每月一次，讓患者建立自信心，預(yù)防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，盡快回歸到正常的生活及工作中去[21]。

綜上所述，造口旁疝是miles術(shù)結(jié)腸造口最常見的晚期并發(fā)癥[22]， 并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)增加患者生理、心理及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者適應(yīng)造口后的生活[9]。通過腸造口術(shù)前定位、造口腹帶的應(yīng)用及避免腹內(nèi)壓升高的因素，預(yù)防造口旁疝的發(fā)生及造口旁疝修補(bǔ)術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)，嚴(yán)重時(shí)手術(shù)治療。只有綜合的護(hù)理干預(yù)，才能有效改善患者預(yù)后狀況，幫助患者改善軀體功能的同時(shí)，有效的恢復(fù)社會(huì)功能，以提高造口人的生活質(zhì)量。

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