改良Devine 術(shù)與傳統(tǒng)Shiraki 治療小兒隱匿性陰莖的臨床探討

白劍+高衛(wèi)華+梁勁文+梁萍寶+梁裕柱+盧丹丹+鐘小華

[摘要] 目的 探討改良Devine 術(shù)治療小兒隱匿性陰莖的可行性及優(yōu)勢。 方法 選取2013年1月～2015年12月我院120例小兒隱匿性陰莖的患兒，采用前瞻性隨機(jī)平行對(duì)照臨床試驗(yàn)的研究方法。實(shí)驗(yàn)組采用改良Devine 術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)Shiraki術(shù)。分別于手術(shù)前后觀察陰莖顯露長度、外觀效果以及有無并發(fā)癥。 結(jié)果 兩組患兒均順利手術(shù)，無血管、神經(jīng)、尿道損傷。采用改良Devine 術(shù)治療小兒隱匿性陰莖，術(shù)后陰莖自然顯露長度較術(shù)前延長（2.20±0.52）cm，較術(shù)前明顯改善（P<0.01），包皮腫脹無或輕度；采用傳統(tǒng)Shiraki術(shù)治療小兒隱匿性陰莖，術(shù)后陰莖自然顯露長度較術(shù)前延長（1.00±0.26）cm，術(shù)后5例有包皮內(nèi)板腫脹形成皮贅，1例二次手術(shù)整形。 結(jié)論 采用改良Devine 術(shù)（包皮脫套松解陰莖延長固定術(shù)）治療小兒隱匿性陰莖，術(shù)后陰莖自然顯露滿意，效果好，無明顯術(shù)后并發(fā)癥，是一種治療隱匿性陰莖的理想術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 改良Devine；傳統(tǒng)Shiraki；小兒隱匿性陰莖；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R726.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）23-0065-03

[Abstract] Objective To explore the feasibility and advantages of modified Devine surgery in the treatment of pediatric concealed penis. Methods 120 children patients with pediatric concealed penis who were admitted to our hospital from January 2013 to December 2015 were selected. The research method of prospective randomized paralleled controlled clinical trial was applied. The experiment group was given modified Devine surgery， and the control group was given traditional Shiraki surgery. The revealed penis length， appearance and postoperative complications were observed before and after the surgery. Results The surgery was successful in the two groups， without vascular， neural and urinary tract injuries. Modified Devine surgery was applied in the treatment of pediatric concealed penis. The natural revealed length of the penis after the surgery was （2.20±0.52） cm longer than that before the surgery， which was significantly improved before the surgery（P<0.01）. There was no swelling foreskin or slight swelling； traditional Shiraki surgery was applied in the treatment of pediatric concealed penis. The natural revealed length of the penis after the surgery was（1.00±0.26） cm longer than that before the surgery. There were 5 cases of swelling inner plate of foreskin forming into skin tag， and 1 case of second surgery for form correction. Conclusion Application of modified Devine surgery（foreskin degloving and debonding penis extension and fixation surgery） in the treatment of pediatric concealed penis has satisfactory natural revealing of penis， favorable effects and no significant complications after the surgery， which is an ideal surgical approach for the treatment of concealed penis.

[Key words] Modified Devine surgery； Traditional Shiraki surgery； Pediatric； Concealed penis； Complication

隱匿性陰莖（concealed penics，CP）是一種小兒泌尿生殖系統(tǒng)的常見疾病，表現(xiàn)為陰莖體發(fā)育正常而顯露異常，多見于學(xué)齡前期兒童，在陰莖畸形疾病中發(fā)病率為0.67%，僅次于包莖和包皮過長[1]。臨床特征是陰莖外形異常，包皮似鳥嘴狀包裹陰莖，與陰莖體不附著，背側(cè)包皮短，腹側(cè)包皮長，內(nèi)板多，外板少，但陰莖海綿體發(fā)育正常[2-3]。解剖隱匿性陰莖，發(fā)現(xiàn)陰莖內(nèi)膜大部分被條索狀組織取代，彈性較差，陰莖肉膜與Bucks筋膜不能附著，陰莖伸縮受限制，大部分陰莖體固定于恥骨聯(lián)合下方[4]。隱匿性陰莖可引起尿道外口和包皮龜頭炎，患兒容易產(chǎn)生自卑心理。近年來，隨著對(duì)病因的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，出現(xiàn)了Shiraki 術(shù)、Devine術(shù)等術(shù)式，但仍有術(shù)后陰莖外露不滿意、外形不美觀等各種缺點(diǎn)。我們?cè)贒evine 術(shù)式基礎(chǔ)上加予改良，稱之為“包皮脫套松解陰莖延長固定術(shù)”，更好地解除陰莖病理性牽拉，陰莖外形較術(shù)前延長（2.20±0.52）cm，術(shù)后包皮腫脹無或輕度，深得患兒家長滿意。本研究擬采用前瞻性隨機(jī)平行對(duì)照的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，對(duì)比觀察改良Devine 術(shù)（包皮脫套松解陰莖延長固定術(shù)）與傳統(tǒng)Shiraki 術(shù)術(shù)后陰莖外露的長度和外觀，以及術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率，探討改良Devine 術(shù)（包皮脫套松解陰莖延長固定術(shù)）治療小兒隱匿性陰莖的可行性、有效性，以提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

我院2013年1月～2015年12月收治的小兒隱匿性陰莖患兒120例。其中，年齡3～6歲18例，7～10歲79例，11～14歲23例。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：①陰莖完全隱匿于皮下，陰莖皮膚內(nèi)不能捫及陰莖體；②陰莖大部分隱匿于皮下，后推陰莖皮膚可顯露陰莖體，但放手后又很快回縮。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輕型隱匿陰莖：改變體位后外露；②埋藏陰莖；③蹼狀陰莖；④小陰莖；⑤束縛陰莖；⑥單純包莖。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隱匿性陰莖患兒（3～14 歲）分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各60例，實(shí)驗(yàn)組采用改良Devine 術(shù)（包皮脫套松解陰莖延長固定術(shù)），對(duì)照組采用Shiraki 術(shù)治療。兩組在年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1對(duì)照組 采用Shiraki 術(shù)式：向恥骨方向推壓陰莖，顯露陰莖頭，沿外板2點(diǎn)、6點(diǎn)、10點(diǎn)三點(diǎn)縱向切開外板1～1.5 cm至冠狀溝，形成3 個(gè)與外板相對(duì)嵌插的三角瓣，三角皮瓣嵌插縫合，充分顯露陰莖頭，必要時(shí)行陰莖體固定術(shù)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用改良Devine 術(shù)式（包皮脫套松解陰莖延長固定術(shù)）。于陰莖背側(cè)縱行切開、完全松解狹窄環(huán)，分離包皮內(nèi)板與龜頭粘連，距冠狀溝0.5 cm環(huán)行切開包皮內(nèi)板，于Bucks 筋膜淺面無血管間隙將包皮脫套，分離至陰莖根部，顯露出陰莖兩側(cè)恥骨前脂肪、海綿體肌及陰莖懸韌帶，解除陰莖病理性牽拉，陰莖伸縮滿意，不切除恥骨前脂肪。于陰莖根部2點(diǎn)、10點(diǎn)處白膜（截石位）各縫合一針7 號(hào)絲線固定于恥骨前皮下組織。將陰莖皮膚復(fù)位，切除多余包皮內(nèi)外板。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒手術(shù)前后陰莖延長外露的長度、外觀以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒手術(shù)情況

兩組患兒均順利手術(shù)，無血管、神經(jīng)、尿道損傷，術(shù)后5 d去除陰莖包扎，1周去除美皮貼，拔除尿管出院。所有病例隨訪6個(gè)月，無血管、神經(jīng)、尿道損傷。

2.2兩組術(shù)后陰莖延長情況比較

采用改良Devine 術(shù)治療小兒隱匿性陰莖，術(shù)前長度（1.78±0.36）cm，術(shù)后長度（4.28±0.25）cm，術(shù)后陰莖自然顯露長度較術(shù)前延長（2.20±0.52）cm，較術(shù)前明顯改善（t=4.36，P<0.01），包皮腫脹無或輕度；采用傳統(tǒng)Shiraki術(shù)治療小兒隱匿性陰莖，術(shù)前長度（1.84±0.27）cm，術(shù)后長度（2.91±0.33）cm，術(shù)后陰莖自然顯露長度較術(shù)前延長（1.00±0.26）cm，較術(shù)前也有改善（t=2.11，P<0.01）；兩組術(shù)后陰莖延長比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.54，P<0.05）.

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

對(duì)照組術(shù)后有5例包皮嚴(yán)重水腫。

3 討論

多年來小兒隱匿性陰莖的病因尚未統(tǒng)一，缺乏較深入的研究[5-6]。陳于明[7]總結(jié)了較為統(tǒng)一的病因：①Campers筋膜的脂肪層在會(huì)陰部像女性一樣，脂肪層續(xù)向陰莖的根部，甚至陰莖體部，而沒有像正常男性那樣變薄消失；②由于陰莖肉膜與陰莖筋膜之間存在脂肪組織層，使肉膜直接附著于陰莖體前端，無法從陰莖根部附著于陰莖體上，這樣陰莖肉膜就與陰莖體和恥骨聯(lián)合之間呈三角形，從而造成了隱匿性陰莖特有的錐形外觀；③會(huì)陰部Campers筋膜與深筋膜之間相連的疏松組織中有異常的脂肪組織堆積；④陰莖肉膜中的彈性纖維增厚，彈性差，加重了陰莖隱匿的程度。因此認(rèn)為肉膜直接附著于陰莖體前端是造成隱匿性陰莖的主要原因，而Campers筋膜脂肪層的下移，肉膜與深筋膜間的脂肪組織堆積及肉膜的彈性差，則加重了隱匿程度。

小兒隱匿性陰莖的治療：目前對(duì)隱匿性陰莖手術(shù)治療的時(shí)機(jī)還未得到統(tǒng)一，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為隱匿性陰莖自愈并不是經(jīng)常發(fā)生的[8]，有報(bào)道患兒最小手術(shù)年齡為11個(gè)月，目前多數(shù)學(xué)者建議學(xué)齡前期5～7歲[9]為宜。隱匿性陰莖可引起尿道外口和包皮龜頭炎，若不手術(shù)治療，會(huì)造成患兒生理上和心理上的障礙[10]。隱匿性陰莖的手術(shù)方式主要依據(jù)對(duì)其病因、病理的認(rèn)識(shí)而設(shè)計(jì)的。上世紀(jì)70年代，由于對(duì)隱匿性陰莖認(rèn)識(shí)的不足，手術(shù)只是簡單松解切開包皮口的狹窄環(huán)，效果不滿意；80年代，認(rèn)識(shí)到病因可能是尿生殖竇遠(yuǎn)端發(fā)育不全所致，產(chǎn)生了Shiraki術(shù)、陰莖固定術(shù)等，術(shù)中切斷了部分陰莖皮膚纖維結(jié)締組織，術(shù)后陰莖顯露有所改善。90年代，認(rèn)識(shí)到隱匿性陰莖的主要病理是陰莖肉膜發(fā)育不良，形成纖維索帶，彈性差，限制了陰莖的外露。代表術(shù)式Devine 術(shù)，該術(shù)式由于能切除陰莖淺筋膜層的纖維條索帶，被認(rèn)為是目前最經(jīng)典的手術(shù)方式之一，但有創(chuàng)傷面大、術(shù)中包皮短缺等缺點(diǎn)[11]。

近年來有學(xué)者不斷改良術(shù)式，國內(nèi)劉毅東等[12]改良設(shè)計(jì)的陰莖脫套固定術(shù)治療隱匿性陰莖，我們?cè)贒evine術(shù)基礎(chǔ)上加予改良，稱之為包皮脫套松解陰莖延長固定術(shù)，更好地解除陰莖病理性牽拉，陰莖外露效果更滿意。該術(shù)式具體以下優(yōu)點(diǎn)：①該術(shù)式在Buck′s筋膜淺層無血管區(qū)剝離，不但切除了限制陰莖顯露的病理性纖維索帶，而且出血少、操作時(shí)間短，減少了術(shù)后水腫。②不做恥骨上脂肪墊的切除，減少手術(shù)損傷。③術(shù)中切除部分淺懸韌帶，將白膜固定于陰莖根部皮膚上，陰莖顯露滿意。④術(shù)中精細(xì)修剪包皮內(nèi)外板，采用包皮內(nèi)板代替外板，解決了外板先天不足的缺點(diǎn)。⑤采用包皮環(huán)切口，術(shù)后外觀更美觀。對(duì)于術(shù)前合并肥胖的患兒，由于恥骨前脂肪異常堆積，需要術(shù)后增強(qiáng)鍛煉，減輕體重達(dá)到理想效果，故術(shù)前合并肥胖患兒需謹(jǐn)慎[13]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為恥骨上脂肪有再次堆積可能，不建議行恥骨上脂肪切除術(shù)[14-15]。

綜上所述，通過對(duì)比觀察改良Devine 術(shù)（包皮脫套松解陰莖延長固定術(shù)）和Shiraki術(shù)治療小兒隱匿性陰莖，充分證實(shí)改良Devine 術(shù)治療小兒隱匿性陰莖的可行性、優(yōu)越性，是一種理想術(shù)式。

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（收稿日期：2016-06-25）