腰椎間盤突出癥經(jīng)安全三角入路的微創(chuàng)治療進展

于鵬輝 姜洪琿

[摘要] 腰椎間盤突出癥是因脊神經(jīng)根被椎間盤的髓核突出壓迫而導(dǎo)致的一種病癥，保守治療可以緩解大多數(shù)患者的癥狀，但少數(shù)患者仍需手術(shù)，而近些年越來越多的微創(chuàng)手術(shù)被應(yīng)用于腰椎間盤突出癥。與開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，下床和住院時間短，大大減輕了患者的痛苦。后外側(cè)入路腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù)需經(jīng)過“安全三角區(qū)”，在這塊區(qū)域內(nèi)沒有橫穿其中的重要神經(jīng)、血管或者臟器結(jié)構(gòu)，有利于進入椎間盤，減少腰神經(jīng)根、血管損傷、脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥。本文就擬選擇后外側(cè)入路經(jīng)“安全三角”施行的腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù)進行綜述。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤突出癥;安全三角;微創(chuàng);椎間盤摘除術(shù)

[Abstract] Lumbar disc herniation is a condition caused by the compression of the spinal nerve root by the nucleus pulposus of the intervertebral disc. Conservative treatment can relieve the symptoms of most patients， but a few patients still need surgery. In recent years， more and more minimally invasive surgery has been applied to lumbar disc herniation. Compared with open surgery， minimally invasive surgery has less trauma， less bleeding， less time for off-bed activity and shorter length of stay， which greatly reduces the pain for patients. The minimally invasive surgery of the lumbar intervertebral disc through the posterolateral approach needs to pass through the "safe triangle zone". There is no important nerve， blood vessel or organ structure traversing in this area， which is beneficial to entering the intervertebral disc and reducing complications such as lumbar nerve root， blood vessel injury and spinal instability. This article reviews the minimally invasive surgery of the lumbar intervertebral disc through the posterolateral approach to be performed through the "safe triangle".

[Key words] Lumbar disc herniation; Safe triangle; Minimally invasive; Discectomy

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是因脊神經(jīng)根被椎間盤的髓核突出壓迫而導(dǎo)致的一種病癥，主要表現(xiàn)為腰痛和坐骨神經(jīng)痛。雖然保守治療可以緩解大多數(shù)患者的癥狀，仍有少數(shù)患者存在手術(shù)的必要性。因傳統(tǒng)開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大、失血量多、住院時間長、手術(shù)并發(fā)癥較多等缺陷，所以，近些年來越來越多的微創(chuàng)手術(shù)被運用到LDH的治療上。通過微創(chuàng)手術(shù)可以實現(xiàn)與傳統(tǒng)開放手術(shù)同等的臨床效果。但與開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，下床和住院時間短，大大減輕了患者的痛苦。

腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù)主要經(jīng)后側(cè)入路或后外側(cè)入路。從后側(cè)進入椎間盤需切開肌肉、韌帶與椎板等結(jié)構(gòu)，會使脊柱的穩(wěn)定性變差，需要后期用儀器進行穩(wěn)固，并會導(dǎo)致術(shù)后腰部疼痛[1，2]。而經(jīng)后外側(cè)入路能大大降低這些并發(fā)癥發(fā)生的風險。后外側(cè)入路椎間盤微創(chuàng)手術(shù)需經(jīng)“安全三角”，此三角是一個三維的解剖學(xué)三角形，位于腰椎間盤后外側(cè)，其邊界是腰神經(jīng)根、下位椎體上緣和硬膜囊（或上關(guān)節(jié)突）外側(cè)緣之間的區(qū)域。1986年，Kambin P等[3]首次對安全三角（又稱kambin三角）的維度和區(qū)域進行量化、測量，并驗證使用常規(guī)的椎管手術(shù)器械安全地通過該三角進行腰椎間盤摘除術(shù)（Percutaneous lumbar discectomy，PLD）的可行性。近年來，該三角區(qū)常被作為腰椎間盤摘除術(shù)和脊柱融合術(shù)中的椎間盤經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)入路必經(jīng)之處。此區(qū)域內(nèi)沒有橫穿其中的重要神經(jīng)、血管或臟器結(jié)構(gòu)，利于手術(shù)器械進入椎間盤，減少神經(jīng)根損傷、脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥[4-6]。本文就擬選擇后外側(cè)入路經(jīng)“安全三角區(qū)”施行的腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù)進行綜述。

1 后外側(cè)入路椎間盤微創(chuàng)手術(shù)

1.1 經(jīng)皮化學(xué)髓核溶解術(shù)

經(jīng)皮化學(xué)髓核溶解術(shù)的作用機制主要是通過往椎間盤內(nèi)注射化學(xué)蛋白酶以溶解髓核，從而減少椎間盤內(nèi)壓力，緩解突出物對硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫，減輕患者疼痛。化學(xué)蛋白酶主要包括木瓜蛋白酶和膠原酶。Smith L等[7]于1963年首次采用經(jīng)皮后外側(cè)入路將木瓜蛋白酶注射到椎間盤中，通過溶解椎間盤內(nèi)的髓核以達到減壓目的。這是首例后外側(cè)經(jīng)皮穿刺技術(shù)應(yīng)用于治療LDH的椎間盤微創(chuàng)手術(shù)。此后該技術(shù)逐漸得到發(fā)展，但木瓜蛋白酶存在過敏的可能性，而且手術(shù)時將該蛋白酶注入腰椎間盤內(nèi)出現(xiàn)偏差，可能會引起神經(jīng)系統(tǒng)疾病，嚴重時導(dǎo)致患者截癱，風險很大。膠原酶能避免木瓜蛋白酶的此類嚴重并發(fā)癥，但膠原酶可能會對椎間盤的纖維環(huán)及周圍含有膠原的組織產(chǎn)生溶解，形成組織粘連。故臨床應(yīng)用時應(yīng)將藥物注射于椎間盤內(nèi)或硬膜外隙，以避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[8，9]。顧福祥等[10]選取258例腰椎間盤突出癥的患者行膠原酶溶解術(shù)，術(shù)后一年對患者行復(fù)診和隨訪。結(jié)果突出型患者總有效率達到95.73%;膨出型患者總有效率達85.74%;有8例脫出型患者均無效。因此，膠原酶溶解術(shù)的適用證應(yīng)是突出型腰椎間盤突出癥。

此術(shù)的優(yōu)越性是手術(shù)傷口小、術(shù)后長期效果不錯。其缺點為手術(shù)操作難度較大，失誤可使膠原酶進入椎管而致截癱;還可導(dǎo)致神經(jīng)根卡壓綜合征、椎間盤增大而致神經(jīng)根受壓、炎性介質(zhì)刺激神經(jīng)根疼痛加重，出現(xiàn)這些情況的主要原因是由于膠原酶溶解椎間盤時一過性吸水。在臨床治療時可考慮聯(lián)合其他手術(shù)方式來提高治療效果，如臭氧、射頻熱凝等減少溶解時椎間盤內(nèi)的壓力、降低膠原酶溶解的髓核量。

1.2 經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切除術(shù)

1975年，Hijikata S[11]首先報道了從后外側(cè)位入路經(jīng)皮穿刺置入套管針切割并摘取髓核治療腰椎間盤突出的方法，此后，多位專家也選擇利用相似手術(shù)方式進行腰椎間盤突出癥的治療。1985年，Onik G等[12]發(fā)明了集沖洗和切吸為一體的自動摘除器，減小了套管的尺寸，避免鉗子反復(fù)于椎間盤發(fā)生感染。自此以后，該技術(shù)與設(shè)備被大量應(yīng)用于臨床，獲得了很好的療效。曾明軍等[13]研究了83例腰椎間盤突出癥的患者，進行了PLD，并在3年后跟蹤隨訪。隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后6個月PLD的有效率為92%，3年后有效率為86.7%。術(shù)后出現(xiàn)了兩類并發(fā)癥：有2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)穿刺點血腫，3例出現(xiàn)后腰背部疼痛癥狀。認為PLD的中期療效值得肯定，是一種安全有效，并發(fā)癥較少的微創(chuàng)治療方式。

此術(shù)的主要優(yōu)點是手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)時間短，脊柱穩(wěn)定性不受影響，并發(fā)癥少等;其不足之處是椎間盤內(nèi)減壓不徹底，手術(shù)適應(yīng)范圍窄，對于髓核突出入椎管、椎骨滑脫、后縱韌帶及椎間盤鈣化、骨性椎管狹窄等情況是不適應(yīng)的。PLD最主要貢獻是提出了“安全三角區(qū)”的概念與開發(fā)了獨特的微創(chuàng)脊柱器械。

1.3 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)

1987年Choy DS等[14]最早利用經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（Percutaneous laser disc decompression，PLDD）治療LDH。PLDD的作用機制是在局部麻醉的情況下利用激光的能量通過汽化蒸發(fā)來減少或去除部分髓核，從而減少椎間盤內(nèi)的壓力，緩解疼痛的癥狀[15-19]。此術(shù)是繼經(jīng)皮化學(xué)髓核溶解術(shù)與PLD之后的又一重大進展。Morelet A等[20]對149例施行PLDD的患者進行跟蹤隨訪，以掌握其中期療效。術(shù)后個月，有半數(shù)患者神經(jīng)根痛消失，12個月后83.1%的患者病痛消失，Morelet A等[20]認為PLDD是對患者行之有效的微創(chuàng)手術(shù)。任龍喜等[21]對2003年1月～2007年5月接受了PLDD的87例患者進行了隨訪，術(shù)后多數(shù)患者病情穩(wěn)定，復(fù)發(fā)情況較少，可見PLDD對治療腰椎間盤突出癥有較理想的療效。

此種手術(shù)中激光可散發(fā)出高熱量致使組織結(jié)構(gòu)發(fā)生各種反應(yīng)，對椎間盤中心處髓核具有很好的破壞效果，而對周圍結(jié)構(gòu)有良好的熱療效果。所以，相比于其他微創(chuàng)手術(shù)，該術(shù)在治療伴有下肢發(fā)涼的腰椎間盤突出癥及交感型頸椎病具有明顯的優(yōu)越性。

1.4 經(jīng)皮椎間盤內(nèi)臭氧氣體注射術(shù)

臭氧可氧化髓核中的蛋白多糖，對髓核細胞造成損害，消融突出的髓核，從而減輕壓迫[22，23]，其穿刺過程與激光減壓術(shù)相同。1998年，Muto M等[24]首次報道為98例腰椎間盤突出癥患者采取臭氧氣體注射術(shù)，有效率78%;何曉峰等[25]對600例腰椎間盤突出癥患者進行了椎間盤臭氧注射術(shù)，術(shù)后6～54個月進行隨訪，結(jié)果顯示手術(shù)有效率為80.2%，且大多患者未伴有明顯的并發(fā)癥，可見該手術(shù)為安全有效的椎間盤微創(chuàng)手術(shù)。

臭氧是一種穩(wěn)定性較差的氣體，但其氧化力很強，在氧化時會完全分解為水和氧，不會有任何其他物質(zhì)，屬于綠色環(huán)保治療。所以經(jīng)皮椎間盤內(nèi)臭氧氣體注射術(shù)在體內(nèi)不會出現(xiàn)高溫灼傷、其他化學(xué)反應(yīng)等副損傷，相對較重的后遺癥與并發(fā)癥也不會出現(xiàn)。根據(jù)此手術(shù)的特點，聯(lián)合其他有相應(yīng)缺陷的微創(chuàng)手術(shù)治療椎間盤突出癥，可提高手術(shù)治療效果。

1.5 經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)

經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)（Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）是近年來最有代表性的治療腰椎間盤突出的微創(chuàng)手術(shù)方式之一[26-30]。2003年，Hoogland T等[31]研發(fā)出經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)（Transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）。在局部麻醉之后，TESSYS施術(shù)者利用器械擴大椎間孔，將椎間孔鏡和手術(shù)器具放置于椎間孔后，通過內(nèi)鏡在直視情況下摘除椎間盤髓核組織。PTED適用證廣，可應(yīng)用于各種類型的椎間盤突出癥和椎間盤破裂脫出;具有手術(shù)創(chuàng)口小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點，術(shù)中采用局部麻醉，可隨時對患者進行詢問和溝通;還可防止術(shù)后腰椎不穩(wěn)和滑脫等并發(fā)癥。Choi KC等[32]比較了PTED和經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)（Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）的放射性特征和療效，接受PTED的患者平均4.9周后重回工作崗位，而接受PEID的患者平均4.4周后回到工作崗位。而1例PTED患者，2例PEID患者均發(fā)現(xiàn)有切除不全，需進行后期開放式手術(shù)。2年后隨訪發(fā)現(xiàn)接受PTED的患者有3.3%出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，接受PEID的患者有6.7%出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。認為PTED適合中央型椎間盤突出癥和反復(fù)發(fā)作的椎間盤突出癥，PEID適合高度遷移椎間盤突出癥。呂宏等[33]記錄了2013年1月～2014年6月接受PTED的78例腰椎間盤突出癥患者的手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，包括手術(shù)時長、出血量、恢復(fù)時間等，并進行術(shù)后隨訪。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示PTED術(shù)中時間短，出血量少，臥床時間短，未見嚴重并發(fā)癥，療效理想。

但PTED手術(shù)對醫(yī)生的操作技能要求較高，學(xué)習曲線較長;術(shù)中視野狹窄，鏡下操作時鏡頭常因血液、水霧等干擾影響察看;在手術(shù)中需要反復(fù)接受X線透視，輻射量大。

2 結(jié)語

隨著脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展，其理念被更多地接受，微創(chuàng)技術(shù)治療LDH已是一種必然趨勢。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)時間短、不破壞椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)、不損害脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)勢，但新型微創(chuàng)手術(shù)對施術(shù)者提出了新的要求，如掌握手術(shù)相應(yīng)適用證和禁忌證，熟悉精細系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)的立體關(guān)系，確認手術(shù)穿刺點、明確穿刺角度和穿刺路徑，制定完整的手術(shù)計劃，進行術(shù)前模擬操作等。經(jīng)過學(xué)者們不斷地探索，微創(chuàng)治療LDH技術(shù)一定會取得更大的改進，獲得更好的前景。

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（收稿日期：2020-02-12）