PDCA質(zhì)量管理工具對降低醫(yī)保拒付率的效果

蘇奧南 朱佳英

[摘要] 目的 分析PDCA質(zhì)量管理工具對減少醫(yī)院醫(yī)保拒付率的效果。 方法 利用PDCA管理工具，施行長達6年三個階段的持續(xù)質(zhì)量改進研究項目，分別從信息系統(tǒng)的建設(shè)與完善、專職人員的監(jiān)管、獎懲機制的制定與落實等方面等進行實施與改進。 結(jié)果 醫(yī)保拒付率從2011年2.12%大幅下降至2018年0.13%，拒付金額從2011年的1254.25萬元下降至2018年181.99萬元，有效減少了醫(yī)保拒付費用。 結(jié)論 合理使用PDCA質(zhì)量管理工具能幫助醫(yī)院有效規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，維護患者的切身利益，持續(xù)提高醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量及效率。

[關(guān)鍵詞] PDCA;持續(xù)質(zhì)量改進;醫(yī)保質(zhì)量管理

[Abstract] Objective To analyze the effect of PDCA（plan do check action） quality management tools on reducing the rate of chargeback rate of medical insurance. Methods A continuous quality improvement research project was implemented using the PDCA management tool for six years including three phases， and improved in terms of the construction and improvement of information systems， the supervision of full-time personnel， and the formulation and implementation of reward and punishment mechanisms. Results The rate of medical insurance chargeback dropped sharply from 2.12% in 2011 to 0.13% in 2018， and the amount of chargeback declined from 12.5425 million yuan in 2011 to 18.199 million yuan in 2018， effectively reducing the cost of medical insurance chargeback. Conclusion The rational use of PDCA quality management tools can help hospitals effectively regulate clinical diagnosis and treatment behaviors， ensure the reasonable use of medical insurance funds， safeguard the vital interests of patients， and continuously improve the quality and efficiency of hospital medical insurance management.

[Key words] PDCA; Continuous quality improvement; Medical insurance quality management

醫(yī)保質(zhì)量管理是醫(yī)保管理體系的核心。采取糾正及預(yù)防措施，按照醫(yī)保制度規(guī)范體系運行，保證質(zhì)量管理體系的活力，促進醫(yī)保質(zhì)量管理的持續(xù)質(zhì)量改進。隨著我國醫(yī)保體制的不斷完善，參保人群、保障范圍、統(tǒng)籌層次、報銷水平等都得到不斷程度地增加或拓寬[1]，臨床工作人員醫(yī)保政策的學習時間少，熟知與準確應(yīng)用欠佳，時常出現(xiàn)不符合醫(yī)保規(guī)范的診療行為[2]，導致醫(yī)保拒付。

在藥品使用方面，存在：（1）藥品超量問題：單次開方超量，重復開藥超量;（2）無一線藥物使用記錄直接使用二線藥品：如降脂藥立普妥片;（3）非規(guī)定病種用藥納入規(guī)定病種醫(yī)保支付范圍：如惡性腫瘤用藥、感冒藥、高血壓藥、糖尿病等;（4）違反藥品適應(yīng)證用藥：如人血白蛋白。

在診療方面，存在：（1）重復收費：耳道沖洗計價單位為“人次”，即每天最多按一個人次收費，而臨床常以“每耳”×2收費;（2）超限定部位或人次收費：如CT、B超檢查;（3）分解收費：如“麻醉費用”包含了各種“置管”費用，但仍收“動脈穿刺置管術(shù)”的費用;（4）項目適應(yīng)證不符：“梅毒螺旋體特異抗體測定”檢驗項目的醫(yī)保適應(yīng)證限手術(shù)、臨床受血者，臨床偶有將非手術(shù)或者非臨床受血者將“梅毒螺旋體特異性抗體測定”項目按醫(yī)保收費結(jié)算。

依據(jù)人社部發(fā)[2014]54號《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》，國辦發(fā)[2015]38號《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，人社廳發(fā)〔2015〕56號《關(guān)于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知》等文件要求加強管理。同時浙江省醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)考核的要求，浙江省醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議服務(wù)管理要求，以及三級醫(yī)院評審標準的要求都迫切需要規(guī)范診療行為，減少不合規(guī)費用發(fā)生。

本研究以浙江省人民醫(yī)院為例，引入科學的質(zhì)量管理體系和理論，通過計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和成果推廣（Action）等四個階段（簡稱PDCA）建立持續(xù)質(zhì)量改進模型[3，4]，通過不斷學習、改進的循環(huán)往復，施行長達6年三個階段的持續(xù)質(zhì)量改進項目，不斷探索應(yīng)用于醫(yī)保質(zhì)量管理，保障醫(yī)保基金合理使用，提高醫(yī)?；颊呔歪t(yī)滿意度的新模式[5，7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查2010～2012年度我院醫(yī)保拒付金額信息，2010年度向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付醫(yī)療費用4.6億元，其中1035.33萬元被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)拒付，拒付率達2.25%。2011年度申撥金額5.90億元，拒付金額1254.25萬元，拒付率為2.12%。2012年度申撥金額7.13億元，拒付金額1192.88萬元，拒付率為1.67%。見表1。

1.2 成立CQI小組

成立了由主管副院長擔任總指揮、醫(yī)保辦主任擔任組長、醫(yī)保辦副主任督導秘書、醫(yī)保辦科員以及門診辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部、信息中心藥學部擔任多部門CQI小組成員，各成員明確分工。

1.3 設(shè)定目標值

本研究項目分為3個階段完成，每一階段目標如下：第一階段：2013～2014年醫(yī)保拒付率下降到1%以下;第二階段：2015～2016年醫(yī)保拒付率下降至0.5%以下;第三階段：2017～2018年為鞏固穩(wěn)定期，醫(yī)保拒付率保持0.5%以下。

1.4 分析根本原因

分別從設(shè)備、人、制度和環(huán)境四個方面，運用頭腦風暴方法[8，9]繪制魚骨圖[10，11]（圖1）進行原因分析。問題原因[12，13]主要集中于7個方面：一是缺少智能科學的管控程序，二是對醫(yī)保政策不夠重視，三是醫(yī)護人員人手少工作量大，四是缺少聯(lián)合監(jiān)管，五是監(jiān)管點評力度不夠，六是考核機制欠完善，七是考核獎勵制度未落實到位。按照頻次計算出每個主要原因所占累計百分比，繪制柏拉圖。見圖2。按照二八法則[14，15]，將醫(yī)保政策不夠重視（理解不全面，熟悉度不夠），缺少科學的信息化管控程序，監(jiān)管力度不夠，考核機制欠完善確定為主要整改的要因。

1.5 制定對策

運用5W1H制定了持續(xù)改進對策[16]（表2）。

1.5.1 解決醫(yī)護人員對政策理解與熟悉程度不夠的問題? 借助信息技術(shù)，熟悉政策，將醫(yī)保物價政策嵌入醫(yī)囑系統(tǒng)，實現(xiàn)實時告知及培訓，做到事前提示。

1.5.2 解決缺少科學的信息化管控的問題? 借助信息技術(shù)輔助管控，形成審核規(guī)則，對醫(yī)囑、處方、收費進行實時審核，違規(guī)攔截[17]。

1.5.3 解決監(jiān)管力度不夠的問題? 加強監(jiān)督點評力度，（1）病歷收費抽查分析;（2）醫(yī)保藥品使用規(guī)范抽查點評;（3）對問題及拒付原因進行分析，并及時通告給有關(guān)人員。

1.5.4 解決考核機制不完善未落實到位的問題? 優(yōu)化考核機制[18]：（1）梳理考核機制，制定科室、病區(qū)及兼職醫(yī)保物價管理員考核評分表;（2）醫(yī)保拒付費用落實懲罰到醫(yī)療組或病區(qū)。

2 實施階段

2.1 第一階段執(zhí)行情況

2.1.1 建立一套有效的管控系統(tǒng)? 建立實時、全程、高效、無縫隙的智能管控體系，醫(yī)護工作站層面做到事前提醒和事中攔截，醫(yī)保管理層面做到事后質(zhì)量追蹤相結(jié)合。

2.1.2 監(jiān)管方面? 加強日常點評，查檢問題，明確責任醫(yī)生或科室，并內(nèi)網(wǎng)公示，要求有關(guān)人員自覺學習，采取邊學邊做的培訓方式，同時對藥品診療拒付原因進行分析，并及時通告有關(guān)人員學習有關(guān)規(guī)定，以便不犯重復性錯誤。

2.1.3 追責機制? 追責機制公開陽光，拒付處罰落實到科室、病區(qū)及醫(yī)療組。

2.2 第二階段執(zhí)行情況

（1）持續(xù)完善信息管控系統(tǒng)，2015～2016年，完善管控的信息需求共111份。（2）監(jiān)督點評力度進一步加強，提升臨床問題整改的效率，每月進行病歷抽查及點評、并內(nèi)網(wǎng)公示，同時2016年起，按季度編制《醫(yī)保質(zhì)量簡報》涵蓋10部分內(nèi)容，主要內(nèi)容：醫(yī)保服務(wù)量與費用、醫(yī)保拒付費用統(tǒng)計與分析、醫(yī)保總控完成情況、中藥飲片管理、知情告知履行情況、病歷抽查情況、投訴案例分析、臨床考核等。（3）進一步完善考核制度：包括制定考核標準、臨床病區(qū)兼、專職醫(yī)保物價管理員考核工作。（4）建立評優(yōu)與獎勵機制：獎勵優(yōu)秀科室和病區(qū)。

2.3 第三階段執(zhí)行情況

2.3.1 持續(xù)完善信息管控系統(tǒng)? 2017年完善管控系統(tǒng)的信息需求36份，如：（1）醫(yī)保藥品限價支付的管控;（2）醫(yī)療服務(wù)收費價格：兒童與成人分類收費與管控;（3）【2017版國家藥品目錄】新增藥品適應(yīng)癥的管控等。

2.3.2 進一步加強住院及門診合理用藥點評

2.3.3 運用互聯(lián)網(wǎng)+，提升與臨床的問題溝通交流? 借助互聯(lián)網(wǎng)溝通平臺，建立【臨床醫(yī)保問題及建議收集】二維碼，通過手機掃一掃即可實時上傳。

3 檢查階段

所有項目經(jīng)過6年，三個階段的實施后，第一階段2014年申撥金額9.58億元，拒付金額533.81萬元，拒付率（拒付金額/申撥金額）下降至0.56%;第二階段2016年申撥金額11.32億元，拒付金額401.56萬元，拒付率下降至0.35%，第三階段2018年申撥金額14.06億元，拒付金額181.99萬元，拒付下降至0.13%，三個階段的持續(xù)改進都收到明顯成效，經(jīng)查檢均達到預(yù)期目標值。見圖3、4。

4 成果推廣階段

通過近6年三個階段周期的持續(xù)改進，進一步完善醫(yī)藥收費監(jiān)督管理制度，費用審核制度，醫(yī)保費用自查管理制度，醫(yī)保管理考核制度，醫(yī)療保險管理制度與工作制度各項制度均得到了落實。

借助信息技術(shù)輔助醫(yī)保管理，已建立一套適合醫(yī)院醫(yī)保管理的信息管控體系，能夠有效規(guī)范臨床診療行為，明顯降低醫(yī)保拒付率，該改善項目獲得相關(guān)領(lǐng)導、學者及同行的肯定，并在全國范圍予以推廣。浙江省人民醫(yī)院“強化醫(yī)院費用控制，助推醫(yī)療價格改革”，作為優(yōu)秀典范被我省物價局推薦給國家發(fā)改委推廣。浙江省人民醫(yī)院“醫(yī)保智能內(nèi)控系統(tǒng)”建設(shè)管理模式得到浙江省財政廳肯定并發(fā)文，在所有省級醫(yī)院內(nèi)推行。

雖然醫(yī)保拒付率明顯降低，有效規(guī)范臨床診療行為，但仍存在一些不足之處，規(guī)范診療行為的管理以及醫(yī)保精細化管理方面，還有提升的空間。對于以上不足之處，將持續(xù)進行PDCA循環(huán)質(zhì)量改進。同時，醫(yī)保基金使用的合理性也是值得思考的問題，醫(yī)保基金的使用是否產(chǎn)生最大的效能，最低的花費達到最好的臨床效果將是我們進一步研究的方向[19]。

總之，質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)的生命線，也是醫(yī)保管理所追求的最終結(jié)果。醫(yī)?；鹗褂眯б娴捏w現(xiàn)必須以醫(yī)療質(zhì)量達標為前提，這本身也是醫(yī)?；鸸芾淼馁|(zhì)量所在。醫(yī)?；鸬氖褂煤凸芾?，是醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)共同的任務(wù)，在依靠制度、規(guī)范行為、信息化管理的基礎(chǔ)上，逐步形成一種醫(yī)保管理的文化是醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的保障[20]。

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（收稿日期：2019-09-11）