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    持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)血液透析患者鈣磷代謝的影響

    2017-02-27 22:40:06鄭晨秦學(xué)祥雷文卿
    中外醫(yī)學(xué)研究 2016年31期
    關(guān)鍵詞:持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)血液透析

    鄭晨 秦學(xué)祥 雷文卿

    【摘要】 目的:探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement,CQI)管理模式對(duì)血透患者鈣磷代謝的影響。方法:以筆者所在醫(yī)院100例血液透析患者作為研究對(duì)象,運(yùn)用PDCA循環(huán)管理法,綜合考慮患者的實(shí)際情況后,設(shè)計(jì)鈣磷代謝紊亂的治療改進(jìn)措施,觀察臨床應(yīng)用效果。結(jié)果:100例患者在血磷管理中心通過12個(gè)月的CQI,血磷由(2.13±0.62)mmol/L降至(1.67±0.532)mmol/L,血磷達(dá)標(biāo)率由46%升至65%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高鈣血癥組血鈣由(2.71±0.25)mmol/L降至(2.48±0.53)mmol/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);低鈣血癥組血鈣由(1.78±0.42)mmol/L升至(2.11±0.24)mmol/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。iPTH水平由(388.12±227.31)pg/ml降至(235.30±171.15)pg/ml,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者血管鈣化例數(shù)由25例減少至16例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:針對(duì)血液透析治療患者,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施具有積極意義,有利于減少鈣磷代謝紊亂,改善患者預(yù)后。

    【關(guān)鍵詞】 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn); 血液透析; 鈣磷代謝

    doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.015 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805(2016)31-0031-02

    隨著生活水平的提升,我國(guó)人口老齡化不斷加劇,老年人群中高血壓、糖尿病、高脂血癥發(fā)病率持續(xù)提高,和慢性腎臟?。–KD)具有密切關(guān)聯(lián),引起人們更多的關(guān)注。流行病學(xué)研究顯示[1],我國(guó)成人中CKD發(fā)病率約為10.8%,其中西南地區(qū)較高為18.3%。在北京,40歲以上人群中CKD發(fā)病率最高為18.7%;廣州和上海則分別為10.1%、11.8%[2-3]。在臨床治療上,血液透析是治療終末期腎臟?。‥SRD)的有效方案,能夠控制病情進(jìn)展,提高患者的生存質(zhì)量。根據(jù)全國(guó)血液透析登記數(shù)據(jù)(CNRDS,HD)統(tǒng)計(jì)顯示,2014年全國(guó)血液透析在透患者共339748人,較2011年增長(zhǎng)了44.8%[4]。實(shí)踐證實(shí),患者接受血液透析治療期間,會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥,常見如心血管疾病、貧血、鈣磷代謝紊亂、骨病等,這其中,心血管疾病成為患者死亡的首要因素[5]。數(shù)據(jù)研究表明,CKD患者的血磷水平每升高1 mg/dl,死亡風(fēng)險(xiǎn)就相應(yīng)提高18%[6]。在這種背景下,將患者的血磷水平控制在合理的范圍內(nèi),有利于降低患者的死亡率。筆者所在醫(yī)院血液透析中心根據(jù)以上指導(dǎo)意見的建議,從2014年開始針對(duì)血液透析患者的鈣磷代謝紊亂問題進(jìn)行了專項(xiàng)管理,并于2015年成立了血磷管理中心。根據(jù)血液透析患者并發(fā)癥多、依從性差、經(jīng)濟(jì)承受能力有限等特點(diǎn),打破以往傳統(tǒng)的醫(yī)療模式,采用科學(xué)、規(guī)范、有效的管理方法,對(duì)患者的鈣磷代謝紊亂問題進(jìn)行不斷探索。其中,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement,CQI)就是一種新型的管理理念。上世紀(jì)末,CQI的實(shí)踐普及到發(fā)達(dá)國(guó)家的許多醫(yī)療機(jī)構(gòu),筆者所在醫(yī)院血磷管理中心也試圖通過CQI模式對(duì)血液透析患者的鈣磷代謝問題進(jìn)行管理。本研究的目的就是對(duì)比2015年前后,CQI管理模式對(duì)血透患者的鈣磷代謝紊亂治療的情況分析?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取筆者所在醫(yī)院2015年1-12月收治的血液透析患者100例。每月隨訪1次,共計(jì)12個(gè)月,期間動(dòng)態(tài)調(diào)整透析處方,復(fù)查血常規(guī)、血電解質(zhì)指標(biāo),觀察心臟超聲、腹部X線影像學(xué)變化,做好相關(guān)記錄。以《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》為依據(jù)[7],CKD5D期患者的血清磷目標(biāo)值控制在1.13~1.78 mmol/L,

    血清校正鈣目標(biāo)值控制在2.10~2.50 mmol/L,iPTH的目標(biāo)值根據(jù)2009年K/DOQI指南建議確定為150~300 pg/ml。

    1.2 方法

    1.2.1 建立CQI團(tuán)隊(duì) 組建1支以科主任為負(fù)責(zé)人,血透中心專職醫(yī)師和專職護(hù)士組成的CQI團(tuán)隊(duì),明確團(tuán)隊(duì)各成員的職責(zé)。

    1.2.2 CQI過程 運(yùn)用PDCA四步法,即設(shè)計(jì)(plan)、實(shí)施(do)、檢驗(yàn)(check)、應(yīng)用(act),針對(duì)患者存在的鈣磷代謝紊亂現(xiàn)象,制定科學(xué)有效的改進(jìn)流程,并在實(shí)踐中進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,確?;颊咄瓿梢?guī)范的治療。具體如下:(1)設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)規(guī)范化操作、管理流程,明確治療目標(biāo)和各自的分工。臨床研究和實(shí)踐均表明,控制高磷血癥是治療CKD-MBD的關(guān)鍵途徑,因此本次研究參考《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》中的血磷控制流程圖[10],制定出血磷管理中心控制血磷規(guī)范流程。專職醫(yī)師根據(jù)患者每月定期復(fù)查結(jié)果調(diào)整透析處方,根據(jù)臨床適應(yīng)癥選擇相應(yīng)的磷結(jié)合劑給予患者藥物治療。專職護(hù)士定期做健康宣教,建立患者飲食檔案,做3日飲食日志,并根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及鈣磷代謝情況,給予合理飲食指導(dǎo)。(2)實(shí)施。宣教鈣磷代謝紊亂的表現(xiàn)、危害,正確掌握相關(guān)藥物的服藥方法、初步了解各種藥物的作用。針對(duì)鈣磷代謝紊亂的患者,制定個(gè)體化治療方案,同時(shí)護(hù)士要加強(qiáng)健康宣教工作,傾聽患者的內(nèi)心想法,滿足合理的護(hù)理需求;了解患者的飲食、用藥情況,做好相關(guān)指導(dǎo),觀察不良反應(yīng),以提高患者的治療依從性。(3)檢驗(yàn)。定期對(duì)患者的血常規(guī)、血電解質(zhì)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查,同時(shí)評(píng)估血管鈣化情況。每月對(duì)患者的透析質(zhì)量做評(píng)估,填寫透析質(zhì)量評(píng)估表,并及時(shí)給予患者評(píng)估結(jié)果的反饋。對(duì)評(píng)估交叉的患者,分析可能存在的原因,及時(shí)修訂治療方案,甚至住院治療。(4)應(yīng)用:通過持續(xù)監(jiān)測(cè),動(dòng)態(tài)觀察患者鈣磷代謝情況,宏觀分析血磷管理中心存在的問題,及時(shí)整改,不斷修訂持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)工作流程,使臨床工作得到更大獲益。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用字2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者一般情況比較

    本次研究對(duì)象共計(jì)100例,年齡31~78歲,平均(52±15)歲;透析時(shí)間20~66個(gè)月,平均(50±28)個(gè)月。原發(fā)疾病類型:慢性腎小球腎炎43例(43.0%),糖尿病腎病29例(29.0%),高血壓腎病18例(18.0%),其他10例(10.0%)。

    2.2 CQI前后各種類型鈣磷代謝紊亂情況

    CQI前發(fā)現(xiàn)70例(70%)患者存在鈣磷代謝紊亂。經(jīng)CQI后,高磷血癥、高鈣血癥、低鈣血癥患者例數(shù)及大血管鈣化例數(shù)較CQI前減少,iPTH達(dá)標(biāo)例數(shù)較COI前增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。CQI后患者血磷由(2.13±0.62)mmol/L降至(1.67±0.532)mmol/L,高鈣血癥組血鈣由(2.71±0.25)mmol/L降至(2.48±0.53)mmol/L,低鈣血癥組血鈣由(1.78±0.42)mmol/L升至(2.11±0.24)mmol/L, iPTH水平由(388.12±227.31)pg/ml降至(235.30±171.15)pg/ml,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    3 討論

    針對(duì)CKD患者的研究表明,患者在長(zhǎng)期高磷血癥的影響下,會(huì)誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、礦物質(zhì)和骨代謝異常等現(xiàn)象,提高了心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),成為透析死亡的危險(xiǎn)因素[7]。然而,如果臨床處理措施不當(dāng),不僅不會(huì)起到治療效果,反而會(huì)加重血管鈣化,增加患者的死亡率。因此,CKD-MBD治療期間要注意,積極防治高磷血癥,減少低鈣血癥、高鈣血癥的發(fā)生,改善患者的治療效果。具體來說,嚴(yán)格限制飲食中的磷攝入量,對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化的透析方案,合理使用磷結(jié)合劑等,均有利于改善鈣磷代謝。

    我國(guó)頒布《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》后,血透中心對(duì)血磷管理中心進(jìn)行建立并完善,將透析患者鈣磷代謝紊亂的防治工作加入到慢性腎臟病管理的系統(tǒng)之中,每個(gè)中心都總結(jié)出獨(dú)具特色的慢病管理的經(jīng)驗(yàn)。筆者所在醫(yī)院自2015年成立血磷管理中心以來,以科主任為負(fù)責(zé)人,專職醫(yī)師及專職護(hù)士分別從飲食管理、透析方案調(diào)整、定期監(jiān)測(cè)患者透析質(zhì)量評(píng)估,合理指導(dǎo)患者使用磷結(jié)合劑以及關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)狀況、心理疏導(dǎo)等多環(huán)節(jié),圍繞患者CKD-MBD的不同階段進(jìn)行治療。根據(jù)本次回顧性統(tǒng)計(jì)結(jié)果,患者CQI前后高磷血癥、高鈣血癥、低鈣血癥、PTH水平及血管鈣化情況都得到有效控制,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),同時(shí)血磷由(2.13±0.62)mmol/L降至(1.67±0.532)mmol/L,血磷達(dá)標(biāo)率達(dá)到65%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了2014年全國(guó)血液透析登記數(shù)據(jù)(CNRDS,HD)統(tǒng)計(jì)的全國(guó)血磷達(dá)標(biāo)率34.74%的水平[4]。

    縱觀本次研究,患者在血液透析治療期間實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),加強(qiáng)科學(xué)管理,結(jié)果顯示患者的鈣磷代謝紊亂現(xiàn)象明顯改善。其中,部分患者的高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、血管鈣化改善不明顯,分析其原因,主要由于頑固性鈣磷代謝異常在短期內(nèi)難以糾正,且部分患者依從性交差,對(duì)生存質(zhì)量要求較低,需持續(xù)CQI改進(jìn),為不同的患者制定個(gè)體化的治療方案。目前CQI尚為初期,需長(zhǎng)期堅(jiān)持,不斷完善以求更好的改善患者生存質(zhì)量。

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    (收稿日期:2016-07-10)

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