國外臨床藥學教育特色及對我國藥學教育的啟示

許嶸 歐陽超群 唐生安

摘? ? 要：引入國外藥學教育與實踐的方法，有助于促進我國藥學教育的改革與發(fā)展。文章主要闡述國外臨床藥學教育的特色，并在此基礎上分析國外藥學教育的成功經(jīng)驗，探索適合中國新形勢下藥學教育與實踐的策略。

關鍵詞：藥學教育;臨床藥學;藥學

中圖分類號：G640? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ?文章編號：1002-4107（2020）08-0058-03

在生物—醫(yī)學—藥學—社會藥學的新模式下，我國藥學教育與實踐需要新方法與之相匹配。雖然藥學教育往往使藥學學生成為更好的問題解決者，但卻沒有指出應該準備解決的問題類型。應充分考慮到除了臨床以外的各種解決方法，如經(jīng)濟和法律方面，都可以幫助學生了解如何從各個角度解決問題。因此，確定了五種解決問題的基本方法：臨床、道德、管理、經(jīng)濟和法律。將所有解決方法整合到藥學教育中，讓學生在問題出現(xiàn)時更加批判性地思考，對這些方法進行比較，以確定可應用于所有藥學決策的通用過程。雖然方法有相似之處，但通用方法可能對所有問題都無效，成功地解決問題需要確定面臨的問題和正確處理情況的應用，以明確解決問題的不同方法的重要性。本研究借鑒國外藥學教育與實踐的方法，更多地關注未來藥師將需

要多種解決問題的方法，以適應醫(yī)療保健的復雜性和廣泛性[1]。

一、國外臨床藥學教育及實踐的特色

（一）組建藥學教育聯(lián)盟

藥學教育聯(lián)盟整合必要資源，形成一個涉及建立關系的過程，以產(chǎn)生促進可持續(xù)發(fā)展的成果。聯(lián)盟組建是藥學院校的一個可行的，有成效的，往往是必要的體制目標。形成聯(lián)盟的主要目的被確定為三方面：分享想法和做法;促進協(xié)作;執(zhí)行共同的解決問題。從教育聯(lián)盟經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)了另外兩個目的：實踐場所的分享;促進各項目的標準化。在調查成立聯(lián)盟的最佳做法時，確定了三個主題：聯(lián)盟中的關系建立;聯(lián)盟的成果;可持續(xù)性。聯(lián)盟的成果包括獎學金，也包括計劃標準化?？沙掷m(xù)發(fā)展與結構支持和動力有關。尊重被認為是在聯(lián)盟中蓬勃發(fā)展的合作關系的基礎。然而，要實現(xiàn)團體聯(lián)系，溝通與合作必須建立在重要的基礎價值上：尊重。隨著交往與合作關系的發(fā)展，聯(lián)盟成員之間的尊重進一步加強[2]。

（二）螺旋式整合課程內容

美國FDA在過去30年中，批準新藥增長了一倍以上，從1985年的約700個增加到2016的1562個[3]。藥師成為醫(yī)療團隊的“藥物專家”，為每個藥物提供理想的藥物治療、劑量、制劑、副作用、藥物相互作用和患者咨詢的意見。然而，隨著新藥的不斷增加，藥學課程時間也不斷增加，有些學者們提出了一些解決方案，包括翻轉教室和異步學習，主動解決藥物信息變大以及必須傳授給學生相關的知識。但是這些不一定能解決課程中有限的“聯(lián)系點”，降低知識保留率。所以，如何設計藥學課程以考慮到藥物的累積率，并在課程中提供多個聯(lián)系點，以增加藥物信息的保留，答案在于兩個課程：螺旋式整合。

首先，螺旋課程的概念在20世紀中期由杰羅姆·布魯納（Jerome Bruner）所倡導。醫(yī)學教育多年來一直支持Bruner的螺旋理論。藥學教育強調縱向和橫向一體化，作為學習基礎和臨床科學的跨時間（垂直整合）和課程（橫向整合）[4]。更具體地說，藥學學生在其教學研究中學習基礎科學和臨床科學，此外還結合了臨床方法、倫理和健康。

其次，在藥學教育方面，可通過順序課程和基于長期案例的教程實現(xiàn)橫向整合，通過教師合作實現(xiàn)垂直整合，還可使用身體系統(tǒng)方法來提供橫向和縱向整合。雖然這些整合也屬于螺旋整合模型，但是所描述的這些藥學課程設計并沒有涉及醫(yī)學課程模型的邏輯過程，僅僅提高了課程的復雜性。在每個藥學課程模式中，藥學學生將了解到藥劑學研究的藥物名稱、作用機制和副作用。這個問題能否以一種涵蓋螺旋整合模式的方式得到解決呢？藥學教育融入螺旋整合模型，螺旋綜合課程模式始于正常的結構功能和生理系統(tǒng)的行為，再進展到異常的結構功能，臨床實踐，最后以經(jīng)驗培訓結束。學生被引入健康和患病系統(tǒng)的語言和概念，有助于診斷患者的能力。因此，從課程的第一天開始，將藥物的語言和概念引入學生頭腦中，如藥物名稱和特性，包括劑量、配方、作用機制和副作用。一旦學生掌握了這些信息，課程將進入基礎和臨床科學階段，分別提供合理的邏輯和適用的解釋。例如，在理想的課程藥學中，學生最初將學習以下關于瑞舒伐他汀鈣的信息：瑞舒伐他汀治療高脂血癥和高甘油三酯血癥，是HMG-CoA還原酶的抑制劑，通常每天給藥一次，有肌肉疼痛，便秘和惡心等常見副作用。后來在課程中，當學生頭腦中被引入膽固醇代謝，高膽固醇血癥的病理生理學和相關臨床應用時，學生將被要求回憶他汀類藥物的“基本”信息，包括瑞舒伐他汀。有些人可能會懷疑這是藥劑學生的基礎知識，但是研究人員正是將后綴“他汀”類藥物與膽固醇，或更具體地與HMG-CoA還原酶的抑制劑相關聯(lián)。這種將藥物知識與傳統(tǒng)的基礎課程水平整合，可為藥學教育者和學生提供更好的說明，而且這一大類中的所有藥物都被充分討論，并不是使用幾個例子。當臨床方面得到更詳細的討論時，這種方法仍將為后續(xù)學習提供額外的“聯(lián)系點”，學生可在第一年內掌握大多數(shù)藥物，充分理解學習藥學語言。

最后，隨著藥學課程的不斷發(fā)展，螺旋式整合醫(yī)學教育的成功提供了深刻的策略，以應對藥物越來越多的復雜性。此外，提供與相關藥物信息的多個聯(lián)系點有利于學校培養(yǎng)藥師成為藥物專家的目標。因此，早期引入藥學語言的螺旋整合模式有很大的希望，增加了教學年限內盡可能達到的廣度和深度。顯然，螺旋整合模式需要進行評估，需要提供循證方法來支持藥學教育的螺旋式整合[5]。

（三）開展分層學習

在美國，藥學教育分層學習—傳統(tǒng)臨床專家模式的重新配置，已經(jīng)成為教育藥學學生和住院醫(yī)生的創(chuàng)新方法，同時也擴大患者護理服務。藥學教育、藥學實踐以及不斷變化的醫(yī)療體系在眾多驅動因素作用下導致了分層學習模式的發(fā)展。藥學學生教育的需求尤其具有挑戰(zhàn)性，因為學生人數(shù)急劇增加，相應的需求為學生提供了高質量的培訓經(jīng)驗。分層學習來源于2011年，目的在于建立新的住院培訓模式，包括發(fā)展參與藥師角色，支持對更多住院醫(yī)生的培訓和監(jiān)督。

有人將分層學習作為對長期醫(yī)療培訓方法的復制，包括主治醫(yī)師，住院醫(yī)師和藥學學生。但是，兩者是有根本區(qū)別的，已經(jīng)成功實施分層學習的組織已經(jīng)超越了作為經(jīng)典培訓的“看一個，做一個，教一個”的方法。以系統(tǒng)的方式進行教學重新設計，藥師開發(fā)了一種基于實踐理論的分層學習模式，通過分層次學習模式，培養(yǎng)學生發(fā)展知識和技能，同時發(fā)展作為社會藥學人員的身份[6]。分層學習實踐模式（Layered Learning Practice Model，LLPM）的基礎是相信藥學學生和住院醫(yī)師可以直接為病人提供護理服務，同時使藥師能夠專注于更復雜的護理需求。通過鼓勵學生作為藥師的擴充，并支持住院醫(yī)師更多的獨立實踐，分層學習支持藥房通過服務擴展推進病人護理的工作。

為有效地計劃設計和實施，LLPM應該具有七個特征：學校與衛(wèi)生系統(tǒng)之間的領導戰(zhàn)略協(xié)調;優(yōu)化實踐是為了更好地提高患者護理質量;廣泛宣傳LLPM的作用和價值;靈活地將LLPM模擬成藥師實習的場所;整合現(xiàn)有的衛(wèi)生系統(tǒng)資源，發(fā)展LLPM;學校和衛(wèi)生系統(tǒng)對計劃成功的承諾;持續(xù)的評估旨在持續(xù)改進計劃。最后，藥學教育和實踐的匯合下，分層學習為藥學專業(yè)提供了一個嶄新的機會，為藥學學生和住院醫(yī)師提供更多的高質量、真實的培訓機會，同時通過擴大藥學服務來改善患者護理質量[7]。與此同時，藥德、藥規(guī)、藥技三者對于藥學教育來說均十分重要。分層次的醫(yī)學生職業(yè)道德養(yǎng)成活動在一定程度上有利于調動學生的學習積極性，激發(fā)醫(yī)學生的職業(yè)道德意識[8]。

（四）運用社交媒體與在線學習手段

藥學學生經(jīng)常使用社交媒體和一些在線學習方法，這是提供或補充藥學課程的有意義的途徑。慕課教學（Massive Open Online Course，MOOC）和MicroMEDEX藥學信息數(shù)據(jù)庫，與藥學教育與實踐的結合，可以拓展知識和搜索所需要信息。今天，學生在網(wǎng)絡平臺和社交媒體網(wǎng)站（如微信）的前期藥學教育體驗，占很大比重。隨著在線學習方法的出現(xiàn)和技術融入藥學教育，在線學習和社交媒體是讓學生管理藥學課程的新方法。另外，隨著學生對藥學教育的需求，藥學院校也必須作出相應的調整和回應。

雖然社交媒體廣泛應用于社交場合，但在專業(yè)教育環(huán)境中幾乎沒有使用社交媒體的報道。例如，通過組織三年級藥學學生在微信上對藥學管理和領導課程進行選題，可獲得更多的課題，并了解更多管理和領導力的信息;通過微信群進行二年級學生的藥學實踐開發(fā)、管理和評估，每位學生要求發(fā)布至少10條信息，占學生總成績的2%。學生積極利用社交媒體，并喜歡采用網(wǎng)上學習方法來支持其學習，這是提供或補充藥學課程的寶貴途徑。在更新藥學課程時，學校應考慮納入在線學習和社交媒體方法，以支持當今學生不斷變化的教育氛圍和偏好[9]。因此，社交媒體和在線學習在藥學教育中的潛在作用需要進一步探索。

為培養(yǎng)學生分析推理能力和解決實際問題的能力，除了結合已有的教育方法，如“以問題為基礎”（ Problem Based Learning，PBL）[10]，還應隨著新技術的出現(xiàn)不斷地補充和完善。即時檢驗（Point-of-care Testing，POCT）可以提供藥師更多為患者護理的機會。藥師有能力在醫(yī)院提供POCT，也可以在社區(qū)和機構藥房環(huán)境中進行，能夠管理和解釋POCT，并強調預防性護理。然而，存在實現(xiàn)POCT潛力的挑戰(zhàn)，需要進行教育和監(jiān)管變革，以使藥師有效地開展這一新興活動，這一挑戰(zhàn)必須在未來幾年得到解決[11]。根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一種解決藥學教育患者安全的指導方法，可以用作回顧性方法來理解為什么發(fā)生藥物錯誤。大多數(shù)藥學學生應該能夠設計正式的RCA過程，并完成大部分涉及的詳細步驟[12]。

二、對我國藥學教育教學的啟示

借鑒國外藥學教育與實踐的方法，我國藥學教育還是應該不斷提高藥學教育教學法。教學設計和學生學習評估所需的知識與技能標準都要求用新的方法來實現(xiàn)。目前，我國藥學教育與促進藥學教育所需的專業(yè)知識之間的差距仍將繼續(xù)擴大，這便需要更多的精力來創(chuàng)建有效的藥學教育和實踐的方法[13]。國外對臨床藥學教育方法的研究起步比較早，且比較成熟，然而我國藥學教育，特別是藥師實踐[14]，重理論知識，輕臨床實踐，兩者比例很不合理，主要原因是臨床藥學教育方法的開展也相對國外較晚。綜上所述，本研究擬借鑒國外成功經(jīng)驗并在探索中加以創(chuàng)新，嘗試找到適應國情的藥學教育和實踐的方法來促進藥學教育。通過關注藥學教育的特點，合理安排我國藥學教育與實踐方法;通過在線學習和社交媒體來融入藥學教育，擴大學生接收藥學知識的質和量;通過更新藥學教育的理念，注重醫(yī)學生職業(yè)道德的養(yǎng)成，促進分層學習模式開展。相信通過不斷的探索以及共同努力，一定能夠找到適應國情的藥學教育和實踐的方法并讓我國藥學教育得到質的提升。

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