腰大池引流在預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生中的應(yīng)用價(jià)值

周星辰 束漢生 王大巍

摘要：目的 ?分析腰大池引流在預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生中的應(yīng)用價(jià)值。方法 ?回顧性分析2017年4月～2019年4月我院收治的90例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者臨床資料，根據(jù)治療方式不同分為觀察組（50例）和對(duì)照組（40例）。觀察組早期給予腰大池持續(xù)引流腦脊液治療，對(duì)照組早期給予間斷腰椎穿刺釋放腦脊液治療，比較兩組術(shù)后24 h、6 d、10 d顱內(nèi)壓、腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù);隨訪3個(gè)月，比較兩組腦血管痙攣發(fā)生率、腦積水發(fā)生率。結(jié)果 ?術(shù)后24 h，兩組顱內(nèi)壓及腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6、10 d，兩組顱內(nèi)壓及腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均較術(shù)后24 h下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組腦血管痙攣和腦積水發(fā)生率分別為4.00%、2.00%，低于對(duì)照組的20.00%、15.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者中早期應(yīng)用腰大池持續(xù)引流腦脊液，可以有效降低顱內(nèi)壓力，減少腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，降低腦血管痙攣和腦積水發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;腦血管痙攣;腰大池引流;腰椎穿刺

中圖分類號(hào)：R743 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.034

文章編號(hào)：1006-1959（2020）05-109-03

Abstract：Objective ?To analyze the application value of large lumbar drainage in the prevention of cerebral vasospasm after intracranial aneurysm rupture.Methods ?The clinical data of 90 patients with intracranial aneurysm rupture admitted in our hospital from April 2017 to April 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into observation group （50 cases） and control group （40 cases） according to different treatment methods. The observation group was treated with continuous drainage of cerebrospinal fluid at the early stage of the lumbar great pond， and the control group was treated with intermittent lumbar puncture to release cerebrospinal fluid at the early stage. The intracranial pressure and cerebrospinal fluid red blood cell count were compared at 24 h， 6 d， and 10 d after surgery in the two groups.Follow-up for 3 months， the incidence of cerebral vasospasm and hydrocephalus were compared between the two groups.Results ?At 24 h after operation， there was no significant difference in intracranial pressure and cerebrospinal fluid red blood cell counts between the two groups （P>0.05）. At 6 and 10 d after operation， intracranial pressure and cerebrospinal fluid red blood cell counts decreased in both groups compared with 24 h after surgery. And the observation group was lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the incidence of cerebral vasospasm and hydrocephalus in the observation group were 4.00% and 2.00%， which were lower than the control group's 20.00% and 15.00%，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion ?Early application of lumbar great cistern to continuously drain cerebrospinal fluid in patients with ruptured intracranial aneurysms can effectively reduce intracranial pressure， reduce cerebrospinal fluid red blood cell count， and reduce the incidence of cerebral vasospasm and hydrocephalus.

Key words：Intracranial aneurysm;Cerebral vasospasm;Large lumbar drainage;Lumbar puncture

腦血管痙攣（cerebral vasospasm，CVS）是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者常見并發(fā)癥，CVS會(huì)導(dǎo)致患者局部腦血流量降低，引起腦組織灌注不足，腦功能下降。一般認(rèn)為CVS發(fā)病高峰期在發(fā)病4 d左右，可持續(xù)2周。蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指在腦血管破裂后，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔中，臨床中將其分為外傷性與自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，后者常因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致，大致占85%左右。有數(shù)據(jù)表明[1]，約30%～80%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者會(huì)出現(xiàn)腦血管痙攣，是引起患者死亡和殘疾的重要原因。腰大池引流或腰椎穿刺可以通過釋放腦脊液，減少顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔的血液，減少其分解產(chǎn)物對(duì)顱內(nèi)血管的刺激，從而緩解患者的頭痛癥狀，減少腦血管痙攣的發(fā)生率，目前關(guān)于這兩種治療手段的治療效果尚無定論。本研究主要探討腰大池引流在預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2017年4月～2019年4月蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的90例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者，根據(jù)治療方式不同分為觀察組（50例）和對(duì)照組（40例）。觀察組男26例，女24例;年齡32～81歲，平均年齡（51.82±7.03）歲;39例行神經(jīng)介入手術(shù)治療，11例行開顱夾閉手術(shù)治療;Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)17例;對(duì)照組男21例，女19例;年齡33～82歲，平均年齡（51.25±6.93）歲;32例行神經(jīng)介入手術(shù)治療，8例行開顱夾閉手術(shù)治療;Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)14例。兩組性別、年齡、手術(shù)方式、Hunt-Hess分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 ?早期給予間斷腰椎穿刺釋放腦脊液治療，患者在術(shù)后次日起行腰椎穿刺釋放腦脊液，每日緩慢釋放約40 ml腦脊液，根據(jù)頭顱CT復(fù)查情況決定引流時(shí)間，若蛛網(wǎng)膜下腔出血完全消失可停止腰椎穿刺，一般治療時(shí)間為14 d。

1.2.2觀察組 ?早期給予留置腰大池進(jìn)行持續(xù)引流腦脊液治療，患者在術(shù)后次日行腰大池持續(xù)引流腦脊液治療，患者取左側(cè)臥位，選擇L3～4椎間隙作為穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾后使用穿刺針至腰大池內(nèi)，腦脊液流出后將引流管送入約15 cm，拔出穿刺針，將引流管妥善固定;引流速度控制在3滴/min左右，24 h引流量約200 ml，根據(jù)頭顱CT復(fù)查情況決定引流時(shí)間，若蛛網(wǎng)膜下腔出血完全消失可拔出引流管，一般治療時(shí)間為14 d。

1.3觀察指標(biāo) ?比較兩組術(shù)后24 h、6 d、10 d顱內(nèi)壓、腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù);隨訪3個(gè)月，比較兩組腦血管痙攣發(fā)生率（使用經(jīng)顱多普勒記錄兩組住院期間手術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）血流速度，大于120 cm/s即可診斷為腦血管痙攣）、腦積水發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓和腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 ?術(shù)后24 h，兩組顱內(nèi)壓及腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6、10 d，兩組顱內(nèi)壓及腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均較術(shù)后24 h下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組腦血管痙攣及腦積水發(fā)生情況比較 ?觀察組腦血管痙攣、腦積水發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

隨著腦血管內(nèi)疾病治療技術(shù)的進(jìn)步及圍手術(shù)期管理的規(guī)范化，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可以得到較好的救治，但是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生破裂，其仍具有較高的病死率，患者常遺留功能殘疾，給家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后常見并發(fā)癥，也是引起患者神經(jīng)功能下降的重要因素。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂術(shù)后預(yù)防腦血管痙攣的治療包括升高血壓、提高血液稀釋的“3H治療”和以尼莫地平為代表的鈣離子通道拮抗劑等治療方式，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的腦血管痙攣[3-5]。紅細(xì)胞在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后會(huì)分解為氧合血紅蛋白、膽綠素、前列腺素等產(chǎn)物，上述分解產(chǎn)物與腦痙攣的發(fā)生關(guān)系密切[6]。喻蕾[7]研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液內(nèi)氧合血紅蛋白與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂術(shù)后腦血管痙攣呈正相關(guān)，在腦血管痙攣發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。

本研究通過腰大池引流或腰椎穿刺減少腦脊液中紅細(xì)胞分解產(chǎn)物對(duì)腦血管的刺激，促進(jìn)顱內(nèi)血液的吸收，降低顱內(nèi)壓力來改善腦血流灌注，從而降低腦血管痙攣的發(fā)生率。早期急性腦積水的發(fā)生與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血破入腦室或進(jìn)入基底池使腦脊液循環(huán)受阻密切相關(guān)，蛛網(wǎng)膜顆粒絨毛孔受阻影響腦脊液的吸收也會(huì)引起急性腦積水[8];慢性腦積水的發(fā)生多因蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的出血產(chǎn)物分解刺激使蛛網(wǎng)膜和軟腦膜黏連而發(fā)生腦積水[9]。因此通過早期釋放腦脊液可以減少腦積水的發(fā)生。腰大池引流操作安全性較高，可以避免反復(fù)多次進(jìn)行腰椎穿刺，減少患者的痛苦。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，兩組顱內(nèi)壓及腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;在術(shù)后6、10 d，兩組顱內(nèi)壓及腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均較術(shù)后24 h下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明早期腰大池引流可降低顱內(nèi)壓力，減少腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，效果優(yōu)于腰椎穿刺;分析其原因可能為采用早期腰大池引流，腦脊液引流量速度均勻且可控，因此顱內(nèi)壓力波動(dòng)較小，可以持續(xù)減少患者的頭痛癥狀;觀察組腦血管痙攣和腦積水發(fā)生率分別為4.00%、2.00%，低于對(duì)照組的20.00%、15.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明通過腰大池引流可降低腦血管痙攣和腦積水的發(fā)生率。與間斷、多次腰椎穿刺釋放腦脊液相比，腰大池持續(xù)引流腦脊液引流量較多，可以更好的將含有血液的腦脊液排出，減少對(duì)腦血管的刺激，減少腦血管痙攣和腦積水的發(fā)生。

綜上所述，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂術(shù)后患者中早期應(yīng)用腰大池持續(xù)引流腦脊液，可以有效降低顱內(nèi)壓力，減少腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，降低腦血管痙攣和腦積水的發(fā)生率。

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收稿日期：2019-10-21;修回日期：2019-11-02

編輯/李國苗