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    以胸腔積液為主要表現(xiàn)的不典型結(jié)節(jié)病1例并文獻復(fù)習

    2020-05-11 06:20:23胡月張巧麗丁群力
    醫(yī)學信息 2020年5期
    關(guān)鍵詞:胸腔積液結(jié)節(jié)病

    胡月 張巧麗 丁群力

    關(guān)鍵詞:胸腔積液;不典型;結(jié)節(jié)病

    中圖分類號:R563 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼:B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.066

    文章編號:1006-1959(2020)05-0191-02

    1臨床資料

    張某,女,50歲,因“咳嗽、咳痰、氣促半月余”于2018年4月27日至寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院就診?;颊呤軟龊蟪霈F(xiàn)咳嗽、咳少量黃色粘痰,伴活動后氣促,自行口服“頭孢類抗生素”抗感染治療3 d,咳嗽、咳痰稍好轉(zhuǎn),氣促無緩解?;颊呒韧w健。我院門診查:血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白均在正常范圍內(nèi),行胸部平掃CT示:右側(cè)胸腔積液,兩肺多發(fā)性小結(jié)節(jié),縱隔及右肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大(見圖1),收住入院。入院后患者生命體征平穩(wěn),體格檢查提示呼吸稍促,右下肺觸覺語顫減低,右下肺叩診濁音,余肺叩診清音,右下肺呼吸音低,余肺呼吸音清。入院診斷:①肺部感染?②肺結(jié)核?③肺癌?肺轉(zhuǎn)移瘤?④結(jié)節(jié)???⑤淋巴瘤?

    入院后繼續(xù)行抗感染治療(頭孢美唑鈉,2.0 g,靜滴,2次/d),查痰培養(yǎng)、反復(fù)痰找抗酸桿菌均正常;結(jié)核感染T細胞陽性(3.91,陰性<0.60);血腫瘤標志物:CA125 415.8 U/ml(正常參考值<35 U/ml),余腫瘤標志物均正常;胸水B超示:右側(cè)胸腔積液。4月27日行胸腔穿刺置管術(shù),胸腔積液常規(guī)檢查:淡黃色渾濁,李凡他試驗陽性,白細胞計數(shù)為15000 個/μl,淋巴細胞為85%;胸腔積液生化檢查:總蛋白(TP)50.3 g/L,乳酸脫氫酶(LDH)221 U/L,腺苷脫氨酶(ADA)17 U/L。胸水腫瘤標志物:CA125 2569.1 U/ml,CEA、CA199、AFP均正常。胸腔積液細菌培養(yǎng)、抗酸染色、找腫瘤細胞均陰性。于5月3日行支氣管鏡檢查,超聲支氣管鏡在4R及7組淋巴結(jié)位置可及低回聲區(qū)域。支氣管肺泡灌洗液(BALF)抗酸染色、細菌、真菌培養(yǎng)均為陰性,術(shù)中行左上支氣管黏膜及4R淋巴結(jié)活檢,4R淋巴結(jié)活檢:見炎性滲出物及少許淋巴細胞,未見特異性炎及腫瘤性病變證據(jù);左上支氣管黏膜活檢:局灶呈肉芽腫炎,考慮結(jié)節(jié)病(圖1)??垢腥局委焹芍芎笥?月11日行胸部增強CT提示病灶吸收不明顯(圖2)。結(jié)合患者病理活檢,考慮肺結(jié)節(jié)病,不支持肺結(jié)核,遂予潑尼松片30 mg治療,早上口服,1次/d,用藥5 d后患者感氣促較前稍好轉(zhuǎn),出院后于7月12日復(fù)查肺高分辨率CT稍好轉(zhuǎn),繼續(xù)激素治療,2018年11月08日再次復(fù)查胸部CT提示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)明顯吸收,縱膈淋巴結(jié)明顯縮?。▓D2)。修正診斷:結(jié)節(jié)?。ǚ渭靶啬だ奂埃?/p>

    2討論

    結(jié)節(jié)?。╯arcoidosis)是一種非干酪樣壞死性上皮細胞肉芽腫炎癥性疾病,女性好發(fā),男女發(fā)病率之比為5∶7[1]。其病因尚未完全明確,目前認為感染、免疫等多種因素都有可能參與結(jié)節(jié)病的發(fā)生[2]。

    結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)多樣,部分患者可無任何癥狀,多因體檢發(fā)現(xiàn)而就診,患者早期可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛,也可伴有發(fā)熱、乏力、體重下降等全身癥狀[1,3],后期可出現(xiàn)明顯的氣急及呼吸困難[1],當累及其它器官時,可出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大、心律失常等,當結(jié)節(jié)病累及胸膜時可出現(xiàn)胸腔積液、胸膜結(jié)節(jié)等表現(xiàn),肺結(jié)節(jié)病出現(xiàn)胸腔積液比較少見,發(fā)生率僅為2%~4%[4,5],關(guān)于肺結(jié)節(jié)病合并胸腔積液的發(fā)生機制尚不清楚,由于結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,所以肺結(jié)節(jié)病常被誤診為肺結(jié)核、肺癌、癌性淋巴管炎、淋巴瘤等。本例患者主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰伴有活動后胸悶氣促,無明顯發(fā)熱、乏力等全身癥狀,與結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)相符。

    結(jié)節(jié)病典型的影像學表現(xiàn)為雙肺門對稱性淋巴結(jié)增大伴縱隔淋巴結(jié)增大,有或無肺內(nèi)浸潤[6]。結(jié)節(jié)病不典型的影像學表現(xiàn)主要有:①僅有縱隔淋巴結(jié)腫大而無肺門淋巴結(jié)腫大;②一側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大伴縱隔淋巴結(jié)腫大;③僅有一側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大無縱隔淋巴結(jié)腫大;④僅有肺部異常而無縱隔淋巴結(jié)腫大。當有肺內(nèi)浸潤時可出現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)、小葉間隔增厚及纖維化、肺內(nèi)磨玻璃影等,結(jié)節(jié)病的肺結(jié)節(jié)多為直徑1~5 mm的小結(jié)節(jié)影,形態(tài)大小比較規(guī)則,以多發(fā)常見,常沿著支氣管血管束分布,導(dǎo)致支氣管血管束增粗,引起小葉間隔和葉間裂呈串珠樣增厚[7],累及肺泡后出現(xiàn)滲出性改變,呈片狀模糊影,后期可出現(xiàn)間質(zhì)纖維化,主要表現(xiàn)為纖維索條影,少數(shù)患者可出現(xiàn)胸腔積液,多為單側(cè)發(fā)病,以右側(cè)多見,可為肺結(jié)節(jié)病的首發(fā)表現(xiàn),確診常需行胸膜穿刺[8]。本例患者胸部CT征象主要表現(xiàn)為兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)、右肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大,并伴有右側(cè)胸腔積液,肺結(jié)節(jié)多為小結(jié)節(jié)影,形態(tài)大小相對比較規(guī)則,呈多發(fā),沿著支氣管血管束分布,有小葉間隔增厚,需要與淋巴瘤、癌性淋巴管炎相鑒別,同時有肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大及胸腔積液,需要與肺結(jié)核、肺癌相鑒別,綜上所述,本例患者的胸部CT征象屬于不典型肺結(jié)節(jié)病的影像學表現(xiàn),從而增大了疾病診斷的難度。

    非干酪樣肉芽腫是結(jié)節(jié)病的特征性病理表現(xiàn),但即使活檢提示非干酪樣肉芽腫,也常需與其他的肉芽腫性疾?。ㄈ缃Y(jié)核、腫瘤、真菌感染等)相鑒別[9],肺結(jié)節(jié)病治療首選糖皮質(zhì)激素,但目前關(guān)于結(jié)節(jié)病的使用劑量、臨床適應(yīng)癥與具體療程等尚無統(tǒng)一標準,部分患者病情具有自限性,無需治療,20%~70%的患者需治療,有文獻推薦激素治療劑量:潑尼松30~50 mg/d 口服,隨癥狀、病灶改善逐漸減量,10~15 mg/d后維持8~12個月,再遞減、直至停藥;若復(fù)發(fā),則重復(fù)上述治療,當激素治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng),或治療不佳甚至出現(xiàn)并發(fā)癥時,可考慮用其他免疫抑制劑或細胞毒藥物替代,如甲氨蝶呤等[10]。本例患者給予潑尼松片30 mg治療,早上口服,1次/d,用藥5 d后患者感氣促較前稍好轉(zhuǎn)。結(jié)節(jié)病預(yù)后一般良好,但部分患者后期也可發(fā)展為肺纖維化。因此當遇到縱膈及肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大,且伴有胸腔積液時,在排除肺癌、淋巴瘤、癌性淋巴管炎等,在考慮結(jié)核病的同時,需警惕結(jié)節(jié)病可能,不典型的肺結(jié)核病理常與結(jié)節(jié)病病理鑒別較困難,需結(jié)合患者的病情變化、治療效果對病情做出正確的診斷,積極改善患者預(yù)后。

    參考文獻:

    [1]柯淑君,肖湘生.肺結(jié)節(jié)病的臨床與影像研究[J].國際醫(yī)學放射學雜志,2015(4):331-334.

    [2]江文洋,陳蕾,范國華,等.肺結(jié)節(jié)病的研究進展[J].實用醫(yī)學雜志,2015(9):1388-1390.

    [3]王凡,陳旭昕,韓志海,等.32例肺結(jié)節(jié)病臨床診斷分析[J].臨床肺科雜志,2016,21(7):1255-1257.

    [4]張春陽,張新紅,馮華松,等.肺結(jié)節(jié)病合并胸腔積液14例診治分析[J].臨床肺科雜志,2011,16(10):1531-1532.

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    [8]楊開顏,高帥,蔣濤,等.不典型肺結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)誤診分析[J].中國全科醫(yī)學,2017,20(20):2528-2531.

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    收稿日期:2019-11-18;修回日期:2019-11-29

    編輯/李國苗

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