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    導(dǎo)師治療痛經(jīng)臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

    2020-04-27 08:44:51高晰張曉東
    云南中醫(yī)中藥雜志 2020年1期
    關(guān)鍵詞:張曉東痛經(jīng)總結(jié)

    高晰 張曉東

    摘要:張曉東教授臨證30余載,根據(jù)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),辨識(shí)病機(jī),辨證論治,認(rèn)為痛經(jīng)的主要病機(jī)為寒凝血瘀,治療上強(qiáng)調(diào)平時(shí)治本,病時(shí)標(biāo)本同治,以溫經(jīng)散寒,化瘀止痛為主要治療原則,自擬“化瘀止痛湯”,藥物治療的同時(shí)注重心理疏導(dǎo),對(duì)痛經(jīng)的治療取得良好的療效。

    關(guān)鍵詞:痛經(jīng):臨癥經(jīng)驗(yàn):總結(jié):張曉東

    中圖分類號(hào):R271.11+3 ??文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A ??文章編號(hào):1007-2349(2020)01-0029-03

    婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后,出現(xiàn)周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚至劇痛昏厥者,稱為痛經(jīng),有稱“經(jīng)行腹痛”,是臨床常見病[1]。痛經(jīng)一般分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng),原發(fā)性痛經(jīng)是指生殖器官無器質(zhì)性病變的痛經(jīng),繼發(fā)性痛經(jīng)是由于盆腔器質(zhì)性疾病引起的疾病[2]。本文所論述的是功能性痛經(jīng)即所謂的原發(fā)性痛經(jīng)。據(jù)國外研究,青春期女性中80%人群患有痛經(jīng)[3]。痛經(jīng)嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療痛經(jīng)多采用非甾體類抗炎藥物等對(duì)癥之痛,避孕藥抑制排卵等進(jìn)行治療,短期內(nèi)有一定療效,但停藥后病情易出現(xiàn)反復(fù),未能從根本上改變疼痛情況[4]。而中醫(yī)通過辨證論治、四診合參治療痛經(jīng)有顯著的效果,具有一定的優(yōu)勢,能夠從根本上減輕患者的疼痛,提高女性生活質(zhì)量。張曉東教授為遼寧中醫(yī)藥大學(xué)主任醫(yī)師,研究生導(dǎo)師,臨床30余載,經(jīng)驗(yàn)頗豐。運(yùn)用中醫(yī)中藥治療痛經(jīng)療效顯著。用藥平和而有見地?,F(xiàn)將吾師治療痛經(jīng)的臨癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 病因病機(jī)

    痛經(jīng)最早見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》,其曰“帶下,經(jīng)水不利,少腹?jié)M痛,經(jīng)一月再見”。針對(duì)痛經(jīng)病因病機(jī)的闡釋,眾多古籍都曾有記載?!吨T病源候論》中云:“婦人月水來腹痛者,由勞傷血?dú)?,以致體虛,受風(fēng)冷之氣,克于包絡(luò)損沖任之脈,其經(jīng)血虛,受風(fēng)冷,故月水將來之際,血?dú)鈩?dòng)于風(fēng)冷,風(fēng)冷與血?dú)庀鄵簦塘硗匆??!碧岢鐾唇?jīng)是由于風(fēng)寒克于沖任之脈;《沈氏女科輯要箋正》云“經(jīng)前腹痛無非厥陰氣滯,絡(luò)脈不舒?!碧岢鰵鉁窃斐赏唇?jīng)的主要原因?!秼D人大全良方》曰“痛經(jīng)多由寒氣克于血室,血凝不行……猶如天,寒地凍,水凝成冰”提出痛經(jīng)主要是由于寒凝血瘀;朱丹溪認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀、氣血虛弱均可導(dǎo)致痛經(jīng);傅青主認(rèn)為腎虛、肝郁、寒濕、濕熱可引起痛經(jīng);夏桂成教授認(rèn)為痛經(jīng)是由于腎虛。關(guān)于痛經(jīng)的病因病機(jī),古今醫(yī)家及典籍都有大量著述,吾師張曉東教授認(rèn)為所有引起痛經(jīng)的的因素體質(zhì)、臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血和不良的生活習(xí)慣等均可導(dǎo)致痛經(jīng),臨床多見痛經(jīng)患者經(jīng)期癥見小腹冷痛,得熱痛減,月經(jīng)量少、色黯而有瘀塊,畏寒肢冷。吾師將理論與實(shí)踐相結(jié)合認(rèn)為痛經(jīng)的主要病因病機(jī)為寒凝血瘀。寒凝為本,血瘀為標(biāo),且寒分外感與內(nèi)生。一為內(nèi)生,痛經(jīng)患者身體素虛,陰寒內(nèi)生,腎陽為一身元?dú)庵?,腎陽虛弱,心陽不振,陽氣難以溫養(yǎng)沖任二脈、胞宮,胞宮虛寒,難以鼓動(dòng)血脈運(yùn)行,血滯而成瘀,胞宮經(jīng)血運(yùn)行不暢,經(jīng)期前后變化驟聚,沖任二脈淤滯不通發(fā)展為痛經(jīng)。加之稟賦素弱,精血不足,行經(jīng)之后血海更加空虛,沖任失養(yǎng),加重痛經(jīng)。一為外感,痛經(jīng)患者久居寒涼之地,或貪涼飲冷,經(jīng)期不注重保暖,外寒直中臟腑,寒克于胞宮、沖任,經(jīng)血凝結(jié),與血相搏,以致子宮、沖任氣血失暢。經(jīng)前、經(jīng)期氣血下注沖任,子宮氣血更加壅滯,“不通則痛”。

    2 治療原則

    2.1 首辨虛實(shí),辨證論治 張老師認(rèn)為痛經(jīng)實(shí)證多,虛證少,虛實(shí)多兼血瘀,血瘀貫穿始終。治療痛經(jīng)應(yīng)該首辨虛實(shí),或通或補(bǔ),通調(diào)結(jié)合。一般而言,痛發(fā)于經(jīng)前或經(jīng)行之初,多屬實(shí),月經(jīng)將凈或經(jīng)后始作俑者多屬于虛。但張老師認(rèn)為痛經(jīng)病機(jī)大多是虛實(shí)夾雜,以實(shí)為主,虛實(shí)夾雜尤以陽虛寒凝、胞絡(luò)不通為主。實(shí)證以溫經(jīng)散寒、活血化瘀止痛為主。寒邪入絡(luò)凝滯血脈,形成瘀血,瘀血伏于胞絡(luò),胞宮氣血運(yùn)行不暢出現(xiàn)痛經(jīng)。用藥多選、吳茱萸、當(dāng)歸、川芎,益母草、艾葉、干姜等。虛證多顧護(hù)正氣,補(bǔ)血活血止痛,溫陽補(bǔ)腎。所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”,正虛是外感之邪致病的必要條件,張老師認(rèn)為此時(shí)的正虛多是指腎陽虛,腎陽虛是發(fā)病的基礎(chǔ),腎陽有溫煦、推動(dòng)等功能,促進(jìn)經(jīng)血通暢,腎陽虛,胞宮寒,則血凝澀致經(jīng)血不暢通而導(dǎo)致痛經(jīng)。用藥多選何首烏、巴戟天、補(bǔ)骨脂、川芎、杜仲等。

    2.2 分期治療,標(biāo)本兼治 導(dǎo)師治療痛經(jīng)多以溫經(jīng)散寒,活血化瘀止痛為基本治療原則來調(diào)理子宮沖任氣血,分期治療,強(qiáng)調(diào)月經(jīng)周期的不同階段有所側(cè)重,經(jīng)期及經(jīng)前期以治標(biāo)為主,溫經(jīng)散寒,化瘀止痛,平時(shí)重在治本、標(biāo)本兼治,補(bǔ)腎溫陽,化瘀通絡(luò)。同時(shí)辨證施治,或補(bǔ)腎調(diào)沖、或疏肝健脾,或理氣止痛。

    經(jīng)前期沖任氣血充盛,血海由滿而將溢,經(jīng)期胞宮瀉而不藏,經(jīng)血由胞宮流出,沖任二脈氣血變化較聚,此時(shí)寒邪與血搏結(jié),導(dǎo)致氣血流通不暢發(fā)為痛經(jīng)。宜溫經(jīng)散寒、化瘀止痛。是痛經(jīng)治療的重要階段?!端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇第六十二》曰:“血?dú)庹?,喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之。”吾師根據(jù)“寒則溫之”的治療原則,提出溫經(jīng)散寒,化瘀止痛的治療方法,自擬化瘀止痛湯,臨床療效顯著。主方:吳茱萸15 g,炮姜9 g,肉桂15 g,當(dāng)歸15 g,川芎15 g,莪術(shù)15 g,白芍20 g,延胡索15 g,蒲黃10 g,五靈脂15 g,甘草9 g。方中肉桂、吳茱萸、炮姜、當(dāng)歸、川芎、白芍為君藥,肉桂為純陽之品,溫經(jīng)通脈、補(bǔ)火助陽、散寒止痛之功,作用溫和持久,是腎陽虛衰之要藥;吳茱萸辛、苦,熱,歸脾、腎經(jīng),功用散寒止痛、助陽止瀉、降逆止嘔,尤適于痛經(jīng)腹冷;炮姜為大辛大熱之品,溫中散寒、回陽通脈,是溫中之要藥,能去臟腑之寒氣,尤溫腎陽,是寒凝血瘀痛經(jīng)的要藥。三者相須為用共為君藥,共奏溫中散寒之功用。當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛,其補(bǔ)血虛、通血滯,理血亂,補(bǔ)而不滯,標(biāo)本兼治;川芎活血行氣,止痛,既能活血止痛,又能祛瘀調(diào)經(jīng);白芍味苦、酸,能養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝止痛、養(yǎng)血斂陰,使陽氣得到陰液的資助、濡潤而生化無窮,合甘草有芍藥甘草湯酸甘化陰、緩急止痛之意,同時(shí)甘草又起調(diào)和諸藥之用。以上6味藥為君藥,溫經(jīng)散寒,暖腎中之陽,化沖任二脈之瘀血,通調(diào)并進(jìn),和血止痛。蒲黃、五靈脂功能活血祛瘀、散結(jié)止痛,現(xiàn)多用于痛經(jīng)、心絞痛、胃痛、產(chǎn)后腹痛、宮外孕等屬于瘀血停滯者[5];氣為血之帥,血為氣之母,氣行則血行。延胡索活血行氣、止痛,是血中之氣藥,能行血中之氣滯,氣中之血滯,專治一身上下諸痛。既能活血化瘀通經(jīng),又能行氣開郁而止痛。莪術(shù)破血行氣,消積止痛,加強(qiáng)上方化瘀止痛之用,有消頑疾之功。經(jīng)行腹瀉者,加白術(shù)、白扁豆、山藥、茯苓等健脾止瀉;經(jīng)行嘔吐者加砂仁、竹茹等降逆止嘔、健脾和胃;腹痛較甚者加川楝子、三棱破血行氣、化瘀止痛;瘀血較重者加益母草、澤蘭、桃仁、紅花等活血化瘀;寒凝較甚者加小茴香、艾葉、等溫經(jīng)通絡(luò);腰膝酸軟者加杜仲、續(xù)斷、桑寄生等補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨。全方配伍得當(dāng)使經(jīng)前期順利進(jìn)入經(jīng)期,得以正常行經(jīng)、改善痛經(jīng)癥狀。

    經(jīng)后期子宮藏而不瀉,血海空虛,陰漸長。此時(shí)重在辨證求因以治本,張老師認(rèn)為腎(陽)虛血瘀是發(fā)生痛經(jīng)的根本,故補(bǔ)腎陽、通經(jīng)絡(luò)、化瘀痛是根本大法。張老師主張用右歸丸和四物湯加減,使陽氣充足,瘀血得化,經(jīng)血充足,痛經(jīng)自然緩解。補(bǔ)腎化瘀同時(shí)還不忘健脾,多加白術(shù)、茯苓、山藥等達(dá)到補(bǔ)養(yǎng)后天以資養(yǎng)先天之意。平素心煩易怒、情緒抑郁加香附、延胡索疏肝行氣,化瘀止痛。

    3 穴位貼敷和針刺治療

    有些患者痛經(jīng)較嚴(yán)重,就診時(shí)有腹痛難忍,面色晄白,口唇周蒼白,甚至昏厥,此時(shí)口服湯藥難以很快減緩?fù)唇?jīng),可以腹部關(guān)元穴敷貼雷火灸,溫通經(jīng)絡(luò),散寒止痛?;蛞葬樉拇倘耄\(yùn)用平補(bǔ)平瀉的手法,針刺三陰交、中極、次髎、足三里等穴。三陰交是肝經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)足三陰經(jīng)的交會(huì)穴,可通經(jīng)而止痛。中極為任脈穴位,可通調(diào)沖任之氣,散寒行氣。次髎為治療痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)穴。痛經(jīng)的部位在胞宮,足三里位于下腹部,故選擇足三里,該穴里理氣和胃、理氣和血的功效。

    4 預(yù)防保健

    原發(fā)性痛經(jīng)有較高的發(fā)生率,各種不良的生物因素和社會(huì)因素均可使痛經(jīng)發(fā)病率增高。痛經(jīng)不僅會(huì)使痛經(jīng)者痛苦,影響其學(xué)習(xí)和生活,而且會(huì)導(dǎo)致其抑郁焦慮,心情煩躁,影響其日常交往。張老師提出以下幾點(diǎn)建議:(1)認(rèn)為學(xué)校、家庭應(yīng)對(duì)痛經(jīng)女性進(jìn)行適當(dāng)?shù)男麄鹘逃?,積極對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo),緩解其緊張、焦慮、煩躁。低落等消極情緒;(2)寒邪是痛經(jīng)發(fā)生的主要影響因素,因此,陽虛體質(zhì)且患痛經(jīng)的女性應(yīng)注意保暖,平素多熱飲熱食,經(jīng)常用艾葉泡腳,起到溫經(jīng)活絡(luò)減緩?fù)唇?jīng)的作用;(3)廣大女性應(yīng)該規(guī)律自己的生活方式,保證充足的睡眠,適當(dāng)進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng),適量的體育運(yùn)動(dòng)能夠有效改善血管功能與血液狀況,還可以調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮和抑制過程,改善盆腔血液循環(huán),減輕經(jīng)期的不適。減少痛經(jīng)發(fā)生或減輕痛經(jīng)的程度;(4)對(duì)于痛經(jīng)進(jìn)行性加重、多種措施未能見效的痛經(jīng)患者,應(yīng)該及時(shí)就醫(yī),查明情況。

    5 臨床驗(yàn)案

    患者女,23歲,未婚,否認(rèn)性生活史,就診時(shí)間2018年11月4日,患者主因“經(jīng)期腹痛3年”就診于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,平素月經(jīng)周期28~30天,經(jīng)期為3~5天,量可,色黯,有血塊,經(jīng)行腹痛,經(jīng)期第一天尤甚,痛甚腹瀉、嘔吐,需臥床休息,喜暖,得熱和血塊排出時(shí)痛減,飲食睡眠可,時(shí)有便溏,小便正常,末次月經(jīng)為10月10日。平素手足欠溫,畏寒喜暖。查舌質(zhì)暗,苔白,脈沉細(xì)尺脈弱。予查彩超提示:子宮及雙附件未見異常。西醫(yī)診斷:原發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷:痛經(jīng)。辨證屬寒凝血瘀證?;颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律,現(xiàn)處于經(jīng)前期,予自擬方“化瘀止痛湯”加減,溫經(jīng)散寒、補(bǔ)腎健脾、化瘀止痛。處方如下:吳茱萸15 g,炮姜9 g,肉桂15 g,當(dāng)歸15 g,川芎15 g,莪術(shù)15 g,白芍20 g,延胡索15 g,蒲黃10 g,五靈脂15 g,巴戟天15 g,山藥15 g,白扁豆15 g,砂仁10 g,甘草9 g。7劑,水煎服,100 mL日2次口服。囑患者保持心情愉悅,家人及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)勿給予太大壓力,避免焦躁情緒。二診:2018年11月15日,末次月經(jīng)時(shí)間:11月8日。該患服藥后經(jīng)行腹痛明顯好轉(zhuǎn),經(jīng)色漸紅,血塊減少,偶有輕微惡心、腹瀉減輕,但仍便溏。手足欠溫癥狀有所好轉(zhuǎn)。查舌質(zhì)淡黯,苔薄白,脈沉。予右歸丸加減。處方:熟地黃15 g,肉桂10 g,菟絲子15 g,鹿角膠9 g,枸杞子9 g,淫羊藿15 g,雞血藤10 g,當(dāng)歸10 g,杜仲10 g,川芎9 g,紫石英10 g,黃精10 g,山藥10 g,白扁豆10 g,甘草9 g。14劑,水煎服,100 mL日2次口服。三診:2018年12月10日,末次月經(jīng):12月6日,經(jīng)行腹痛基本消失,色紅,血塊及腹瀉、嘔吐癥狀均消失,手足仍欠溫,稍有便溏。舌淡苔薄白,脈沉。予二診方減紫石英、黃精、石斛。7劑,經(jīng)前1周服用以鞏固效果。此后,患者未復(fù)診,曾電話回訪告知痛經(jīng)未復(fù)發(fā)。

    按:此例患者原發(fā)性痛經(jīng),初診時(shí)辨證為寒凝血瘀型,該患者平素手足欠溫,畏寒喜暖,腎陽不足,胞宮失于溫煦,沖任二脈失于溫養(yǎng),血得寒則凝,經(jīng)血排出不暢故經(jīng)行腹痛、月經(jīng)色黯,有血塊,腎為一身之陽,腎陽不足頗及脾陽,脾陽虛弱,水濕不運(yùn),濕濁下滲大腸,因此腹瀉,脾胃虛弱,經(jīng)前及經(jīng)期氣血變化較劇,水濕之邪上犯,則見嘔吐。故經(jīng)前期予溫經(jīng)散寒,補(bǔ)腎健脾、化瘀止痛。經(jīng)后期重在治本予右歸丸平補(bǔ)腎陽,四物湯加減以補(bǔ)營血之虛。

    6 結(jié)語

    中醫(yī)學(xué)在治療痛經(jīng)方面已經(jīng)形成了比較完善的理論體系,療效顯著,其遠(yuǎn)期療效尤為突出,為西醫(yī)治療所不及,張曉東教授本著“急則治其標(biāo),緩則治其本”的治療原則,對(duì)痛經(jīng)分階段治療適時(shí)用藥,經(jīng)前及經(jīng)期以疏導(dǎo)為主,散寒止痛先治其標(biāo),經(jīng)后期以溫腎為主,化瘀通絡(luò),使氣血流通,沖任調(diào)和,標(biāo)本緩急,主次有序的分階段調(diào)治。同時(shí)囑患者保持心情舒暢,消除經(jīng)前緊張、恐懼的心理,經(jīng)期避免劇烈運(yùn)動(dòng),注意保暖,切勿貪涼飲冷,避免痛經(jīng)的發(fā)作。

    參考文獻(xiàn):

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    (收稿日期:2019-09-09)

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