LISA技術(shù)聯(lián)合喉罩氣道正壓通氣滴入肺泡表面活性物質(zhì)對NRDS患兒PO2、PCO2的影響

鐘小明

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科，江西 贛州 341000）

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是由于肺泡表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）缺乏所致，以生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并進行性加重為特征的臨床綜合征［1］。由于該病在病理形態(tài)上有肺透明膜的形成，故又稱為肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD），多見于早產(chǎn)兒，胎齡越小，發(fā)病率越高。PS 是預(yù)防和治療NRDS 的推薦藥物［2-3］，經(jīng)胃管微創(chuàng)注入PS 治療NRDS 是近年來在國內(nèi)外開展的新技術(shù)，稱微創(chuàng)表面活性物質(zhì)給藥技術(shù)（less invasive surfactant administration，LISA），該技術(shù)實現(xiàn)了對患兒的微創(chuàng)傷［4］，但實驗研究發(fā)現(xiàn)部分病例有藥物返流現(xiàn)象等并發(fā)癥。喉罩通氣道（laryngeal mask airway，LMA）由Archie Brain 博士在1983 年發(fā)明，由通氣管和圍繞喉部的環(huán)形封閉罩構(gòu)成，通過置入咽喉部充氣罩使氣道密封的一種新型人工通氣道，具有氣道維持可靠，效果穩(wěn)定的作用；而與氣管內(nèi)插管相比，LMA 又具有操作簡單、損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。本實驗在LISA 的基礎(chǔ)上，在滴入PS 時給予LMA 正壓通氣，對比單純LISA 技術(shù)給藥，研究比較治療前后PO2、PCO2變化及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇我院新生兒科2017 年3 月至2018 年9 月收治的新生兒RDS 病例38 例，出生體重1.22～2.58 kg，男21 例，女17 例；患兒胎齡在30～35+6周，平均（32.59±1.49）周；出生體重1.22～2.58 kg，平均（1.73±0.32）kg。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為對照組（16 例）、LMA 組（22 例），兩組在性別、胎齡及出生體重等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）參照《實用新生兒學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難、呼氣性呻吟、吸氣時三凹征，胸部X 線表現(xiàn)為Ⅰ級、Ⅱ級；（2）胎齡在30～35+6周，出生后需經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣（nCPAP）無創(chuàng)輔助通氣，出生12 h內(nèi)未行氣管插管的NRDS 患兒［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）胸部X 線分級的Ⅲ、Ⅳ級；（2）出生后立即需氣管插管機械通氣；（3）合并氣漏綜合征；（4）存在先天性肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、先天性膈疝、氣管食管瘺、臍膨出、腹裂等及其他危及生命的先天畸形；（5）合并肺部感染；（6）監(jiān)護人不愿參加本研究或不能提供書面知情同意書。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組NRDS新生兒基線資料比較

1.2 方法對照組患兒確診NRDS 后，立即使用Magill鉗持6F無菌胃管（上海祥盛醫(yī)療器械廠）經(jīng)口導(dǎo)入聲門下2.5 cm，分2 次經(jīng)胃管滴入PS（注冊證號：H20140849，意大利凱西制藥公司）（200 mg·kg-1），滴入PS 后注入2 mL 空氣，拔出胃管，給與nCPAP（AD-Ⅱ，批號：國藥準(zhǔn)字H20052128，華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司）輔助通氣，PEEP 設(shè)定為6 mmH2O，F(xiàn)low設(shè)定為8 L·m-1，F(xiàn)iO230%～50%。

LMA 組患兒確診NRDS 后，立即使用Magill 鉗持6F無菌胃管經(jīng)口導(dǎo)入聲門下2.5 cm，插入喉罩氣道（批號：20170801，廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司）、固定，助手給予正壓通氣，分2次經(jīng)胃管滴入PS（200 mg·kg-1），滴入PS 后注入2 mL 空氣后拔出胃管，然后nCPAP 輔助通氣，PEEP 設(shè)定為6 mmH2O，F(xiàn)low設(shè)定為8 L·m-1，F(xiàn)iO230%～50%。

1.3 觀察指標(biāo)兩組患兒使用PS 3 h、24 h 的兩個時間點采動脈血0.5 mL，血氣分析儀（希森美康全自動凝血分析儀SYSMEX CA-7000）測PO2、PCO2值，操作過程中觀察PS 返流發(fā)生率，住院期間肺炎發(fā)生率、顱內(nèi)出血發(fā)生率、支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件處理，計量資料以表示，采用重復(fù)測量多因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后3 h、24 h PO2、PCO2值比較

2.1.1 PO2值比較見表2。組內(nèi)比較：對照組治療后3 h 與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），治療后24 h 與治療后3 h 及治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均=0.000）；LMA組治療后3 h與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），治療后24 h與治療后3 h及治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均=0.000）。

組間比較：治療前LMA組PO2與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.647）；治療后3 h，LMA 組PO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012）；治療后24 h LMA 組PO2與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.701）。

表2 兩組治療前后PO2情況比較/，kPa

表2 兩組治療前后PO2情況比較/，kPa

注：治療后3 h，兩組比較，★P＜0.05。

治療前3.95±0.74 4.08±1.00治療后3 h 5.72±1.46 7.16±1.79★治療后24 h 8.57±1.49 8.80±1.95組別對照組LMA組F組間/P F時間/P F交互/P 2.613/0.115 141.786/0.000 3.455/0.037

2.1.2 PCO2值比較見表3。組內(nèi)比較：對照組治療后3 h 與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），治療后24 h 與治療后3 h 及治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）；LMA 組治療后3 h與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），治療后24 h與治療后3 h及治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。

組間比較：治療前LMA 組PCO2與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.766）；治療后3 h，LMA 組PCO2與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.591）；治療后24 h LMA 組PCO2與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.555）。

表3 兩組治療前后PCO2情況比較/，kPa

表3 兩組治療前后PCO2情況比較/，kPa

治療前7.61±1.31 7.48±1.48治療后3 h 6.40±1.12 6.21±0.98治療后24 h 6.18±1.04 5.99±0.96組別對照組LMA組F組間/P F時間/P F交互/P 0.294/0.591 36.849/0.000 0.013/0.921

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較對照組出現(xiàn)7例PS 返流、3例肺炎、2例顱內(nèi)出血、1例支氣管肺發(fā)育不良；LMA組出現(xiàn)1例PS返流、6例肺炎、3例顱內(nèi)出血、2例支氣管肺發(fā)育不良；對照組PS返流發(fā)生率高于LMA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.005）；兩組肺炎、顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 兩組治療后PS返流、肺炎、顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率比較/n（%）

3 討 論

自1980 年日本Fujiwara 首次使用外源性PS 治療NRDS 取得成功以來，該方法現(xiàn)已成為NRDS 的常規(guī)治療手段，但最佳的PS給藥時間和途徑仍在不斷探索中［7］。目前傳統(tǒng)的無創(chuàng)給藥方法是霧化吸入法，該法是采用氧氣驅(qū)動霧化或壓縮型霧化吸入器將藥液吹成霧狀的微粒沉積在呼吸道以至下呼吸道的細支氣管內(nèi)，從而使藥物直接作用于病變部位，起到治療作用［8］。但此法藥液損失大，進入氣道而吸入肺內(nèi)的藥液不足，導(dǎo)致療效低，常需二次用藥，增加了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時對呼吸功能差、活力差的早產(chǎn)兒及需機械通氣的患兒不適宜采用此方法。氣管插管給藥法是目前使用最廣的方法，該方法通過氣管插管將PS通過氣道注入，并給予正壓通氣，該法療效確切，藥物利用度高。但該技術(shù)需要使用氣管導(dǎo)管插管的有創(chuàng)技術(shù)來完成，而新生兒，尤其是早產(chǎn)兒呼吸道黏膜嬌嫩，氣管插管很容易造成氣道和肺損傷以及感染性疾病的發(fā)生［9］，尤其對無需機械通氣的患兒來說是一種傷害。

LISA 技術(shù)是近年來在歐洲開展的一項給藥新技術(shù)，該技術(shù)最早是由德國學(xué)者提出，是在患兒有自主呼吸持續(xù)無創(chuàng)輔助通氣下，借助Magill 鉗將胃管插入呼吸道內(nèi)注入PS 以減少插管的損傷和降低機械通氣的需要。該技術(shù)實現(xiàn)了對患兒的微創(chuàng)，減少了氣道損失，是PS給藥方法的里程碑［10］。但該技術(shù)目前尚缺乏遠期療效觀察大樣本研究和多中心研究，且在操作過程中PS返流明顯增加引起患兒呼吸暫停，軟管刺激氣道有誘發(fā)氣道痙攣的風(fēng)險［11］。

本研究在LISA 技術(shù)的基礎(chǔ)上，在給藥過程中加用喉罩氣道正壓通氣，減輕PS返流和氣道痙攣的風(fēng)險。由于本實驗的目的是評價該技術(shù)的效果和安全性，為排除一些因素的干擾，胎齡較小和NRDS Ⅲ～Ⅳ期早產(chǎn)兒給藥后重新氣管插管機械通氣的概率較大的未納入研究對象，本研究選取胎齡在30～35 周+6的中晚期早產(chǎn)兒作為研究對象，對于胎齡＜34 周的患兒在操作前均予負(fù)荷量咖啡因治療，兩組患兒出生前均使用了地塞米松針劑促胎兒肺泡成熟，兩組給藥時均未使用鎮(zhèn)靜劑，操作均由NICU 高年資主治醫(yī)師進行。實驗中各組病例均無需氣管插管機械通氣［12］。研究發(fā)現(xiàn)喉罩氣道輔助正壓通氣后3 h PO2明顯升高，患兒氧合改善，這可能與喉罩氣道正壓通氣使外源性PS在肺泡分布更均勻，PS的返流也明顯低于對照組，但隨著NCPAP 通氣的延長，24 h 后兩組PO2無明顯差異；實驗追蹤至新生兒期結(jié)束，兩組肺炎、顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率均無明顯差異，提示該方法是安全有效的。但亦有研究報道［13］PS 給藥過程給與正壓通氣后增加了肺的氣壓傷，使支氣管肺發(fā)育不良的風(fēng)險增高，本實驗未出現(xiàn)相關(guān)情況，分析原因不良風(fēng)險可能與操作醫(yī)師的水平及經(jīng)驗有關(guān)［14］。

總之，喉罩氣道輔助LISA 技術(shù)滴入肺泡表面活性物質(zhì)能夠迅速改善患兒氧合，可能與PS在肺內(nèi)分布更均勻有關(guān)，并降低PS的返流發(fā)生率。