醫(yī)教協(xié)同背景下急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式的探索

郭 晉，齊本權(quán)，伍德生，吳曉飛

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，安徽 蚌埠 233004）

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深入，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方式的改革也勢(shì)在必行。2013 年底，國家發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，對(duì)臨床醫(yī)生的培養(yǎng)方式提出了新的要求，但醫(yī)學(xué)教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)。2014 年底我國又先后出臺(tái)了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》和《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》等政策文件，旨在全面落實(shí)教育規(guī)劃綱要，通過醫(yī)教協(xié)同來推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)力度，提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)具有崗位勝任力的卓越醫(yī)師的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是其中較為重要的一環(huán)，同時(shí)也是培養(yǎng)急診?？迫瞬诺闹匾緩剑?］。下面我們從深化醫(yī)教協(xié)同角度探討如何改革教學(xué)模式，提高急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量。

1 急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀

急診醫(yī)學(xué)是一門交叉學(xué)科，要求醫(yī)生基礎(chǔ)知識(shí)要扎實(shí)，整體性觀念要強(qiáng)［2］。與其它臨床?？撇煌?，它不是以器官組織的病理過程為主要依據(jù)，而是以起病的重與輕，急與緩來診治疾病，這對(duì)規(guī)培醫(yī)師應(yīng)用知識(shí)解決問題的能力提出了更高的要求。急診科就診患者多起病急，病情重，需要醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)做出準(zhǔn)確診斷并采取相應(yīng)的處理措施，但由于疾病本身具有的“同病異癥”和“異病同癥”的特征，治療上應(yīng)采取靈活多變的方法。因此，只有培養(yǎng)出規(guī)范化、高水平且具有急診醫(yī)學(xué)思維的專科醫(yī)生和急診醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，才能夠?yàn)榛颊咛峁┛焖?、?zhǔn)確、有效的診療服務(wù)，及時(shí)挽救患者的生命。

從近些年來的急診科規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)效果來看，以下幾點(diǎn)因素影響了培養(yǎng)質(zhì)量：①規(guī)培醫(yī)師的來源：規(guī)培醫(yī)師是經(jīng)過統(tǒng)一考試錄取的，來自于不同的學(xué)校、專業(yè)和學(xué)歷層次，接受知識(shí)的能力有著明顯差異。非急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師來急診科培訓(xùn)之前，其臨床思維方式都是按各個(gè)?？频哪Ｊ接?xùn)練的，臨床診療思路比較局限，進(jìn)步相對(duì)緩慢。急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師已能夠處理日常臨床工作，但易在后期出現(xiàn)懈怠現(xiàn)象，缺乏創(chuàng)新力和科研精神。②規(guī)培醫(yī)師的帶教方式：目前規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)方式仍以帶教老師傳幫帶的傳統(tǒng)方式為主，但對(duì)于起病急、病情重及疾病種類多的急診科，帶教老師往往只注重在臨床操作方面的訓(xùn)練，而忽略了對(duì)規(guī)培醫(yī)師綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。③規(guī)培醫(yī)師的考核方式：目前急診科規(guī)培醫(yī)師的考核方式缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和方法，每個(gè)醫(yī)院根據(jù)自身的情況制定考核方式，監(jiān)考老師的評(píng)判尺度也松緊不一，培養(yǎng)出的規(guī)培醫(yī)師的水平也必定高低不同。④規(guī)培醫(yī)師帶教老師的水平：雖然規(guī)培醫(yī)院是經(jīng)過嚴(yán)格篩選的，是具備規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)資格的，但帶教老師的水平參差不齊。一些大學(xué)附屬醫(yī)院的帶教老師本身具有一定教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和科研能力，在指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師科研方法和論文寫作方面有明顯優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于科研條件和帶教老師科研水平相對(duì)比較落后的規(guī)培基地，對(duì)規(guī)培醫(yī)師科研能力培養(yǎng)方面是力不從心的。

2 急診科規(guī)培醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的改革措施

我院是國家級(jí)規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)基地，師資力量雄厚，病源充足，設(shè)備先進(jìn)。急診科也是成立較早的科室，各項(xiàng)制度比較完善，在規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)，取得了比較理想的教學(xué)效果，主要總結(jié)為以下幾個(gè)方面。

2.1 制定合理的規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃為了保證急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，首先要明確培訓(xùn)目標(biāo)，并制定切實(shí)可行的培訓(xùn)計(jì)劃。規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入急診科時(shí)要進(jìn)行入科教育，介紹科室的基本情況、專業(yè)特色、工作流程及規(guī)章制度等，強(qiáng)調(diào)規(guī)培醫(yī)師應(yīng)以主人翁精神參與科室的各項(xiàng)工作。嚴(yán)格按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則的要求，明確不同專業(yè)、學(xué)歷層次的規(guī)培醫(yī)師在急診科培訓(xùn)期間需要掌握的疾病種類和臨床技能操作項(xiàng)目，制定培訓(xùn)考核的目標(biāo)、內(nèi)容和形式。例如，本科畢業(yè)的規(guī)培醫(yī)師應(yīng)系統(tǒng)掌握心肺腦復(fù)蘇、急性冠脈綜合征、急性腦血管病、上消化道出血、休克及各類中毒等急診科常見病、多發(fā)病的診斷和處理，掌握氣管插管、洗胃、胸穿、腹穿、腰穿等急診科常用臨床操作技能。研究生畢業(yè)的規(guī)培醫(yī)師除能熟練掌握以上項(xiàng)目外，還應(yīng)掌握急診科多器官功能衰竭、膿毒性休克等復(fù)雜疾病的診治方法，掌握氣管切開、深靜脈穿刺等危重病治療的技能操作，同時(shí)還要具有臨床科研思路和一定的創(chuàng)新能力。

2.2 實(shí)行規(guī)培醫(yī)師責(zé)任導(dǎo)師制培養(yǎng)方式導(dǎo)師制是最早起源于牛津大學(xué)的一種教學(xué)方式，后來被國外應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，并取得了良好的效果［3］。國內(nèi)一些醫(yī)院也在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中采用了導(dǎo)師制，實(shí)踐證明導(dǎo)師制在規(guī)培醫(yī)師從學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)楹细襻t(yī)生的角色轉(zhuǎn)變過程中發(fā)揮著重要作用，能更有效地促進(jìn)規(guī)培醫(yī)師掌握臨床思維方式及提高臨床實(shí)踐操作能力［4-5］。但目前導(dǎo)師制在我國規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)中尚處于初步探索階段，我們應(yīng)該根據(jù)規(guī)培基地的實(shí)際情況制定導(dǎo)師制的科學(xué)指導(dǎo)體系。根據(jù)我科實(shí)際情況，我們遴選出的責(zé)任導(dǎo)師均具有研究生學(xué)歷，具備主治醫(yī)師和講師以上職稱，在急診科工作10年以上，責(zé)任心強(qiáng)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，科研能力較強(qiáng)，具有規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)的教師資格證。根據(jù)每期規(guī)培醫(yī)師的人員數(shù)量，導(dǎo)師與規(guī)培醫(yī)師的比例為1∶1或1∶2。規(guī)培醫(yī)師跟隨導(dǎo)師排班，包括門診及病房值班，在導(dǎo)師指導(dǎo)下學(xué)習(xí)詢問病史、書寫病歷及體格檢查等，在多次觀摩學(xué)習(xí)后，對(duì)非緊急搶救的患者，導(dǎo)師指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行實(shí)地臨床操作練習(xí)。對(duì)病情危重需急救的患者，讓規(guī)培醫(yī)師做助手，導(dǎo)師在搶救工作完成后再向規(guī)培醫(yī)師詳細(xì)講解整個(gè)救治過程。導(dǎo)師還要關(guān)心規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)、生活及心理狀況，經(jīng)常交流談心，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，規(guī)培醫(yī)師要初步掌握如何發(fā)現(xiàn)問題、查找文獻(xiàn)、撰寫綜述及論文等科研方面的思路和方法。由于急診科工作繁重，為了刺激導(dǎo)師的帶教積極性，規(guī)定每位規(guī)培醫(yī)師最后的考核成績與導(dǎo)師的績效、年終考核及職稱晉升相掛鉤，導(dǎo)師們的帶教熱情和教學(xué)效果得到了極大提升。

2.3 加強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師臨床技能操作培訓(xùn)在患者急救過程中熟練的臨床操作能夠挽救患者的生命，因此臨床操作是急診科醫(yī)生必須要熟練掌握的技能。我們主要采取以下幾種臨床技能操作培訓(xùn)方式：①臨床技能操作模擬訓(xùn)練平臺(tái)。利用臨床技能培訓(xùn)中心擁有的心肺復(fù)蘇模擬人，氣管插管、氣管切開模擬人裝置，胸膜腔穿刺、腹膜腔穿刺、骨髓穿刺及深靜脈穿刺等模擬訓(xùn)練裝置，要求每位規(guī)培醫(yī)師每個(gè)科目進(jìn)行至少3 次操作練習(xí)，反復(fù)操作直到熟練掌握。②人體標(biāo)本模擬操作。模擬人雖較為逼真，但與真正的人體相比還有較大差距，我們與人體解剖學(xué)教研室合作，定期帶領(lǐng)規(guī)培醫(yī)師到解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)室在人體標(biāo)本上進(jìn)行模擬操作，由解剖學(xué)教師和臨床導(dǎo)師共同指導(dǎo)。這不僅能讓規(guī)培醫(yī)師得到身臨其境的感受，增強(qiáng)動(dòng)手能力和自信心，還能進(jìn)一步對(duì)操作部位及其周圍區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)有更加詳細(xì)的認(rèn)識(shí)，為后續(xù)臨床學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。③臨床實(shí)際操作。在以上模擬訓(xùn)練熟練后，再在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，與患者先行溝通，經(jīng)同意后進(jìn)行實(shí)際操作，規(guī)培醫(yī)師要學(xué)會(huì)操作前準(zhǔn)備，包括患者及其家屬的知情同意、操作工具的準(zhǔn)備等；操作中嚴(yán)格按照步驟進(jìn)行，動(dòng)作要果斷，操作要細(xì)致；操作完成后注意觀察患者有無不良反應(yīng)。通過這種方式的臨床操作訓(xùn)練，能讓規(guī)培醫(yī)師將基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床操作實(shí)踐相結(jié)合，提高規(guī)培醫(yī)師的臨床操作技能和應(yīng)急反應(yīng)能力。

2.4 加強(qiáng)規(guī)陪醫(yī)師急診臨床思維能力培訓(xùn)急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要目的不僅是要掌握急診急救臨床技能，更重要的是培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師具備適合急診臨床的思維方式［6］。采用情境模擬和標(biāo)準(zhǔn)化病人實(shí)踐教學(xué)的方式，模擬急救場(chǎng)景和急診病例，由規(guī)培醫(yī)師分別扮演醫(yī)生和患者的角色，讓規(guī)培醫(yī)師獨(dú)立完成整個(gè)急診救治的過程，這不僅能讓規(guī)培醫(yī)師對(duì)急診常見疾病的診治過程有更直觀的認(rèn)識(shí)，又能體會(huì)患者在被救治過程中的感受。在整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中導(dǎo)師起到指導(dǎo)和糾錯(cuò)的作用，對(duì)診斷和治療中的重要和薄弱環(huán)節(jié)可進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，切實(shí)提高規(guī)培醫(yī)師解決實(shí)際臨床問題的能力，讓規(guī)培醫(yī)師逐步形成急診的臨床思維模式。

2.5 加強(qiáng)規(guī)陪醫(yī)師人文素養(yǎng)和溝通能力的培訓(xùn)在當(dāng)前醫(yī)療體制下，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在做好傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的同時(shí)，也要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育，提高醫(yī)患溝通能力，才能培養(yǎng)出醫(yī)術(shù)精湛、有仁愛之心、有服務(wù)精神的優(yōu)秀醫(yī)生［7］。導(dǎo)師通過定期檢查規(guī)培醫(yī)師書寫的病例來了解規(guī)培醫(yī)師對(duì)待患者和工作的責(zé)任心，一份優(yōu)秀的病例能夠展示出一個(gè)醫(yī)生人文素養(yǎng)，因此對(duì)規(guī)培醫(yī)師病歷書寫的嚴(yán)格要求是培養(yǎng)人文素養(yǎng)的有效手段之一。良好的溝通能力能顯著減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，嚴(yán)格要求規(guī)培醫(yī)師在診治過程中不僅要關(guān)心患者的身體疾患，更要關(guān)心患者的心理狀態(tài)，重視與患者及其家屬的溝通，溝通過程中針對(duì)不同人群采取相應(yīng)的溝通方式，及時(shí)消除患者及其家屬對(duì)醫(yī)生可能產(chǎn)生的誤解。

2.6 加強(qiáng)科研創(chuàng)新能力的培訓(xùn)科研創(chuàng)新能力培養(yǎng)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，通過舉辦文獻(xiàn)檢索培訓(xùn)和循證醫(yī)學(xué)講座、疑難病例討論、學(xué)科專題講座、研究生開題與答辯及參與臨床課題研究等多種方式，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，逐步形成科研思維，產(chǎn)生科研興趣和提高科研技能。導(dǎo)師根據(jù)規(guī)培醫(yī)師的實(shí)際能力水平，要求他們完成一篇綜述或科研論文，為其今后的臨床工作打下科研基礎(chǔ)。

2.7 加強(qiáng)培訓(xùn)環(huán)節(jié)的考核改變傳統(tǒng)的培訓(xùn)結(jié)束后一次性考核的方式，強(qiáng)調(diào)培訓(xùn)過程中各個(gè)環(huán)節(jié)的考核，比如出勤率、病歷書寫質(zhì)量、臨床技能操作水平、人文素養(yǎng)和科研能力等方面分別進(jìn)行考核，與最后培訓(xùn)結(jié)束的集中考核成績按比例計(jì)算得到最終成績，每項(xiàng)考核均制定有明確的考核目標(biāo)、考核方式及考核分值等。這種考核方式能夠讓規(guī)培醫(yī)師注重每一個(gè)環(huán)節(jié)的學(xué)習(xí)，有利于對(duì)規(guī)培醫(yī)師綜合臨床能力的培養(yǎng)。

3 總 結(jié)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)未來合格醫(yī)生的必經(jīng)途徑，急診科是培訓(xùn)過程中的重要環(huán)節(jié)，通過急診住培基地導(dǎo)師和規(guī)培醫(yī)師的共同努力，不斷探索新的教學(xué)培訓(xùn)模式，提高教學(xué)水平和教學(xué)質(zhì)量，提升規(guī)培醫(yī)師的崗位勝任力，使他們真正成為一名合格的臨床醫(yī)生。