低劑量螺旋CT聯(lián)合循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)術(shù)對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性診斷的價(jià)值分析

宋亞男 齊 宇 張春敭 盛銀良 吳 凱 朱森林 劉帥帥 趙 松

即使在科學(xué)醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展的今天，癌癥依然是人類(lèi)無(wú)法攻克的難題之一。而在眾多癌癥中，肺癌( lung cancer)在近50年來(lái)已悄然成為對(duì)人類(lèi)健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，尤其是非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)，約占肺癌總量的80%[1]。因其發(fā)病隱匿，致病原因繁多的特點(diǎn)，使其發(fā)病率和病死率快速增長(zhǎng)，數(shù)據(jù)顯示，目前男性肺癌的發(fā)病率和病死率均占所有惡性腫瘤的第一位，女性肺癌的發(fā)病率和病死率占第二位[2]。目前雖然對(duì)直徑較大的實(shí)體肺部腫物(直徑>3 cm)的診療手段日趨完善，但對(duì)于直徑較小(直徑<2 cm)特別是對(duì)于直徑<1 cm的孤立性肺結(jié)節(jié)(single pulmonary nodule, SPN)良惡性的診斷標(biāo)準(zhǔn)依然待定，由于未將肺癌控制在萌生階段，以至于臨床上大部分確診的肺癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已基本處于中晚期。所以及時(shí)準(zhǔn)確診斷是防治早期肺癌的關(guān)鍵，隨著低劑量螺旋CT(low-dose spiral computed tomography, LDCT)運(yùn)用于肺癌的初步篩查，使得較小的肺部結(jié)節(jié)(直徑<2 cm)也逐漸明了[3]，但由于影像學(xué)檢查的局限性，肺部孤立性小結(jié)節(jié)良惡性的確定還需依賴(lài)后續(xù)的侵入性檢查，比如CT引導(dǎo)下的穿刺或是支氣管鏡取活檢，但這些侵入性檢查經(jīng)常會(huì)由于結(jié)節(jié)的位置得不到理想的結(jié)果，隨著循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cells, CTCs)檢測(cè)技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，這些侵入性檢測(cè)所無(wú)法觀測(cè)到的肺孤立性小結(jié)節(jié)的良惡性也將逐漸明了[4]。

肺癌的發(fā)病率及病死率在世界上所有的惡性腫瘤中都位居前列，而且其發(fā)病率正隨著工業(yè)的發(fā)展和環(huán)境污染等呈逐步上升的趨勢(shì)，由于其發(fā)病隱匿的特點(diǎn)，且早期診斷率非常低，僅為15%，人們往往容易忽視早期肺癌的微小體征，以至于當(dāng)人們明顯感知有肺部體征時(shí)已到中晚期，對(duì)比早期肺癌切除后5年生存率為70%以上，中晚期肺癌切除后的5年生存率卻僅為20%，這就凸顯出了早期診斷是提高肺癌患者整體生存率的關(guān)鍵所在[5]。而肺部小結(jié)節(jié)(直徑<3 cm)特別是孤立性小結(jié)節(jié)(直徑<2 cm)的定性又是整個(gè)問(wèn)題關(guān)鍵。隨著高分辨率LDCT運(yùn)用于肺癌篩查，研究表明，直徑>1 cm的肺部結(jié)節(jié)惡變率高達(dá)50%～60%，這是纖維支氣管鏡和穿刺活檢所不能預(yù)知的[6]。然而影像學(xué)本身的假陽(yáng)性率又限制了低劑量螺旋CT對(duì)于肺部小結(jié)節(jié)的診斷信任度，而對(duì)性質(zhì)尚未確定的肺部小結(jié)節(jié)貿(mào)然切除又存在過(guò)度醫(yī)療的紛爭(zhēng)，所以對(duì)于直徑小于2cm的肺部結(jié)節(jié)往往采取隨訪(fǎng)的方法，這個(gè)看似保險(xiǎn)的辦法卻也最容易延誤病情，錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)機(jī)。隨著大量研究證實(shí)了早期腫瘤的外周循環(huán)中可以檢測(cè)出腫瘤細(xì)胞，人們對(duì)肺部小結(jié)節(jié)的早期定性又有了新的希望，通過(guò)對(duì)大量相關(guān)文獻(xiàn)的閱讀分析，筆者認(rèn)為通過(guò)低劑量螺旋CT初步篩查與循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)(CTC)技術(shù)相結(jié)合將有效提高惡性結(jié)節(jié)的檢出率。本文就低劑量螺旋CT聯(lián)合循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)術(shù)對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值及展望做進(jìn)一步闡述。

一、LDCT的出現(xiàn)及發(fā)展?fàn)顩r

LDCT用于早期肺癌篩查于20世紀(jì)90年代開(kāi)始逐漸被推廣，起初由Naildich等[7]提出低劑量螺旋CT應(yīng)用于肺癌篩查，由于肺組織對(duì)X射線(xiàn)吸收率較低且具有高對(duì)比度，在理論上是完全可行的.所以從20世紀(jì)90年代末開(kāi)始，多個(gè)國(guó)家開(kāi)始了運(yùn)用LDCT對(duì)肺癌早期診斷的研究。日本、丹麥等國(guó)家研究表明LDCT較胸部X片具有更高的敏感性和特異性，且能清晰的發(fā)現(xiàn)胸部X線(xiàn)片所不能觀察到的微小結(jié)節(jié)，且輻射劑量低，但并沒(méi)有數(shù)據(jù)證明LDCT篩查對(duì)肺癌的生存率存在影響，而2011年8月美國(guó)國(guó)家癌癥研究所發(fā)布研究表明對(duì)高危人群行LDCT篩查，可以降低肺癌病死率[8]。

LDCT技術(shù)進(jìn)行肺癌篩查主要原理是應(yīng)用放射劑量與電流的線(xiàn)性關(guān)系，并可有效減低放射劑量，圖像具有分辨率高、無(wú)重疊等優(yōu)勢(shì)。為了最大限度地降低輻射劑量，一般多采用降低管電壓、增大螺距、降低管電流等方法。降低管電壓雖然可以減少輻射劑量，但X射線(xiàn)穿透力也會(huì)隨之降低，圖像質(zhì)量會(huì)下降。管電流技術(shù)目前主要包括管電流自動(dòng)調(diào)節(jié)技術(shù)、個(gè)體化管電流掃描、固定閩值管電流掃描等。目前較新的管電流自動(dòng)調(diào)節(jié)技術(shù)，能夠根據(jù)體型和受檢部位，對(duì)管電流強(qiáng)度值進(jìn)行調(diào)節(jié)，在一定程度上補(bǔ)償圖像噪聲[9]。

二、LDCT從影像學(xué)特征對(duì)肺小結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值

影像形態(tài)特征包括病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu),也包括病灶的外圍結(jié)構(gòu)，病灶的內(nèi)部如分葉征、毛刺征、空泡征等，病灶的外圍結(jié)構(gòu)如支氣管充氣征、胸膜凹陷征 、血管集束征、以及肺和腫瘤的邊界特癥等[10]，這些形態(tài)特征目前仍然是影像科醫(yī)師對(duì)肺結(jié)節(jié)作出定性診斷的主要依據(jù)，回顧不同團(tuán)隊(duì)的分析研究，對(duì)病理結(jié)果明確的GGN的各種征象進(jìn)行了歸納分析，研究表明侵襲性組和非侵襲性組之間毛刺征和支氣管擴(kuò)張癥具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異侵襲性組中出現(xiàn)毛刺癥和充氣癥的概率明顯高于非侵襲 性組，而其他征象兩組并沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另一項(xiàng)研究報(bào)道正常肺組織與腫瘤界面、分葉癥及支氣管充氣征在侵襲性組與非侵襲性組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02，P=0.00，P=0.048)[11]。雖 然受各種條件的制約使各項(xiàng)研究結(jié)果不盡相同，但這些征象的存在為肺結(jié)節(jié)的定性診斷提供一定依據(jù)，然而在臨床中很多肺小結(jié)節(jié)的影像形態(tài)學(xué)特征并不明顯，單純依靠形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行診斷具有難 度 。

Eguchi[12-13]報(bào)道了兩項(xiàng)結(jié)果相似的研究，用不同方法對(duì)AIS、MIA、I-ADC 平均CT值進(jìn)行分組研究，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同年在Lim對(duì)直徑 ≥10 mm且持續(xù)存在的pGGN 的一項(xiàng)研究中，AIS 與 MIA兩組的平均CT值并沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但I(xiàn)-ADC 組的平均CT值明顯較其他兩組高[14]。這與之前相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果均相似。各項(xiàng)相關(guān)研究均表明CT值對(duì)肺小結(jié)節(jié)良惡性的診斷確有價(jià)值。但有個(gè)無(wú)法回避的因素始終摻雜在其中，那就是在臨床工作中，測(cè)量的CT值中往往會(huì)包含肺紋理成分，由于個(gè)體差異所導(dǎo)致的人體組成并不一致，進(jìn)而導(dǎo)致測(cè)量差異持續(xù)存在。

三、LDCT的優(yōu)點(diǎn)及尚待解決的問(wèn)題

LDCT 作為肺癌篩查的新方法，對(duì)早期肺癌的敏感度明顯高于胸部X線(xiàn)片。研究表明，LDCT 檢查對(duì)早期小肺癌(直徑≤20 mm)的檢出率約是胸部X線(xiàn)片的10倍，對(duì)Ⅰ期肺癌的檢出率明顯高于胸部X線(xiàn)片，并且檢出的肺癌患者的5年生存率有明顯提高[15]。在參加篩查的人群中，基線(xiàn)LDCT的肺癌篩出率為0.4%～3.7%，年度復(fù)查L(zhǎng)DCT的肺癌檢出率為0.2%～2.2%。美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)結(jié)果表明，與X線(xiàn)片對(duì)肺癌的篩查相比，LDSCT可使重度吸煙肺癌患者的病死率降低20%，這是首次發(fā)現(xiàn) LDSCT 篩查能夠降低肺癌病死率[16]。

LDCT掃描方案是通過(guò)優(yōu)化掃描參數(shù)，改變管電流.管電壓和螺距等來(lái)降低輻射劑量。1次常規(guī)CT胸部掃描的輻射劑量約為2～27 mSv，為X線(xiàn)片的10～100倍，而LDCT胸部掃描劑量0.61～1.50 mSv，美國(guó)醫(yī)學(xué)物理師協(xié)會(huì)認(rèn)為如果影響學(xué)檢查的單次劑量在50 mSv以下，短期內(nèi)多次累積在100 mSv以下時(shí)被認(rèn)為是安全的[17]，大大降低了受檢者的受輻射劑量，這個(gè)輻射量是完全符合國(guó)際放射委員會(huì)對(duì)輻射防護(hù)正當(dāng)化及最優(yōu)化的要求。且有研究表明這種輻射劑量對(duì)人體的傷害所帶來(lái)的利益遠(yuǎn)大于其本身所帶來(lái)的傷害。

LDCT的優(yōu)勢(shì)在于不僅能夠清晰的看顯示出肺部結(jié)節(jié)的二維形態(tài)，還能特異性的表現(xiàn)出結(jié)節(jié)周?chē)M織的影像學(xué)特點(diǎn)，比如結(jié)節(jié)周?chē)⑿〉难芗白呦?，都為判斷其良惡性及日后手術(shù)提供參考。

假陽(yáng)性率過(guò)高是LDCT肺癌篩查中最為突出的問(wèn)題。臨床經(jīng)驗(yàn)一般認(rèn)為肺部結(jié)節(jié)越小，肺癌的可能性就越小。研究報(bào)道，小于5 mm的肺部結(jié)節(jié)中，惡性比例約為3%，而大于10 mm的結(jié)節(jié)中惡性的比例高達(dá)50%左右[18]。NLST中也提到:所有直徑>4 mm且沒(méi)有特定良性鈣化的可認(rèn)定為陽(yáng)性結(jié)節(jié)[19]，而在后續(xù)3年所初篩的陽(yáng)性結(jié)果中，假陽(yáng)性結(jié)節(jié)分別為96.2%，97.6%，94.8%，過(guò)高的假陽(yáng)性率往往會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，不僅會(huì)產(chǎn)生額外的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，更嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。相關(guān)研究認(rèn)為假陽(yáng)性率增高會(huì)增加患者的焦慮情緒，不利于病情穩(wěn)定，其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，也讓患者對(duì)于其準(zhǔn)確性產(chǎn)生了質(zhì)疑[20]。

另外雖有多項(xiàng)相關(guān)研究支持LDCT篩查能降低肺癌患者病死率，但其在對(duì)肺部小結(jié)節(jié)定性的準(zhǔn)確度上依然存在爭(zhēng)議，因?yàn)長(zhǎng)DCT難以準(zhǔn)確測(cè)量小結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度。日本一項(xiàng)肺癌篩查研究估計(jì)了LDCT組篩查靈敏度為88.9%，特異度為92.6%，而用發(fā)生率方法計(jì)算LDCT組篩查靈敏度為79.5%，這表明過(guò)度診斷在LDCT篩查中起到了一定作用。Marcus等[21-22]指出如果LDCT篩查有更高的靈敏度，那么LDCT篩查所導(dǎo)致的過(guò)度診斷率應(yīng)該更高。MA根據(jù)NLST的數(shù)據(jù)補(bǔ)充建模分析，對(duì)LDCT篩查人群和未篩查人群進(jìn)行了比較，預(yù)估計(jì)經(jīng)歷7年隨訪(fǎng)將有31%的NSCLC患者為過(guò)度診斷，其過(guò)度診斷的癌癥比率為1.38。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院一統(tǒng)計(jì)學(xué)模型預(yù)測(cè):經(jīng)LDCT篩查的高危人群中。每100 000人中將有497例患者被過(guò)度診斷。此外仍有多項(xiàng)相關(guān)研究證實(shí)過(guò)度診斷在LDCT肺癌篩查中是常見(jiàn)現(xiàn)象[23]。

在對(duì)肺部結(jié)節(jié)的復(fù)查時(shí)間上一直存爭(zhēng)議，NCCN指南提出了針對(duì)結(jié)節(jié)大小所制定的復(fù)查方案：(1)對(duì)于實(shí)性和部分實(shí)性結(jié)節(jié)，①直徑<6 mm，年度LDCT篩查至少2年；②6～8 mm，3個(gè)月內(nèi)復(fù)查L(zhǎng)DCT，結(jié)節(jié)無(wú)增大，建議6個(gè)月復(fù)查，仍無(wú)增大，1年后復(fù)查；③直徑>8 mm，建議3個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT；④支氣管腔內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié)，建議一個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT，如未消散，則建議支氣管鏡檢查。(2)非實(shí)性結(jié)節(jié)：①≤5 mm，年度LDCT篩查至少2年，如果持續(xù)增大或?qū)嵭猿煞衷黾樱ㄗh3～6個(gè)月復(fù)查L(zhǎng)DCT或考慮外科手術(shù)；②>5～10 mm，6個(gè)月內(nèi)復(fù)查L(zhǎng)DCT，結(jié)節(jié)無(wú)增大，進(jìn)入年度LDCT，結(jié)節(jié)增大，建議外科手術(shù)；③>10 mm，3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)查L(zhǎng)DCT，結(jié)節(jié)無(wú)增大，建議6～12個(gè)月內(nèi)復(fù)查L(zhǎng)DCT?；顧z或外科手術(shù)；結(jié)節(jié)增大，或變?yōu)閷?shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)，建議外科手術(shù)[24]。

四、循環(huán)腫瘤細(xì)胞(circulating tumor cells, CTCs)檢測(cè)術(shù)的興起及原理

有關(guān)CTCs的定義眾說(shuō)紛紜，它是從腫瘤原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶自發(fā)或擠壓脫落后進(jìn)入血液循環(huán)的腫瘤細(xì)胞，它也可以通過(guò)主動(dòng)脫落或被動(dòng)的上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial-mesenchymal transition)過(guò)程進(jìn)入血液循環(huán),盡管對(duì)于CTCs遷移入血是發(fā)生在腫瘤早期還是晚期尚存疑問(wèn)，但相關(guān)研究表明，當(dāng)腫瘤直徑超過(guò)2 mm時(shí)便可在腫瘤內(nèi)形成血管，提供營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)然這也為腫瘤細(xì)胞脫落而進(jìn)入血液循環(huán)提供了可能，Husemann[25]的相關(guān)研究更是證明了小于1 mm的腫瘤已經(jīng)能在循環(huán)中檢出表達(dá)CK及HER2的腫瘤細(xì)胞！

1869年Ashworth首次在1例肺癌轉(zhuǎn)移患者外周循環(huán)血液中發(fā)現(xiàn)了CTCs，這次革命性的發(fā)現(xiàn)為后續(xù)CTCs檢查服務(wù)于臨床提供了可能[26]。而熒光標(biāo)記和細(xì)胞分離技術(shù)的進(jìn)步，尤其是上皮來(lái)源性的CTC檢測(cè)技術(shù)奠定了CTC運(yùn)用于臨床的基礎(chǔ)。經(jīng)過(guò)近一個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，cellsearch系統(tǒng)(Veridex，Raritan，NJ)應(yīng)運(yùn)而生，作為CTCs檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估系統(tǒng)的先驅(qū)者，已獲得了美國(guó)食品藥品管理局的批準(zhǔn)用于晚期乳腺癌，前列腺癌及結(jié)腸癌的檢測(cè)，這為將來(lái)CTCs檢測(cè)更加廣泛的運(yùn)用創(chuàng)造了可能[27]。

CTCs的檢測(cè)方法有很多，基本包括分離富集和檢測(cè)鑒定兩個(gè)步驟。分離富集通常采用基于CTCs密度和大小的形態(tài)特征或分子特征，包括密度梯度離心法，免疫磁性分選法，膜濾過(guò)上皮腫瘤體積分離法等；檢測(cè)鑒定技術(shù)根據(jù)原理可分為細(xì)胞計(jì)數(shù)法和核酸檢測(cè)法，如免疫細(xì)胞化學(xué)技術(shù)，流式細(xì)胞計(jì)數(shù)法，RT-PCR檢測(cè)技術(shù)和最具發(fā)展?jié)摿Φ腃TCs芯片等[28]。而最為常用的則是基于免疫磁性并同時(shí)檢測(cè)CTCs的CellSearch系統(tǒng)，這也是目前唯一被美國(guó)FDA批準(zhǔn)進(jìn)入臨床用于CTCs檢測(cè)及預(yù)后評(píng)估手段的技術(shù)。Cellsearch系統(tǒng)是一個(gè)半自動(dòng)化的檢測(cè)系統(tǒng)，每次檢測(cè)僅需7.5 ml的外周血樣品，在檢測(cè)過(guò)程中通過(guò)包被上皮細(xì)胞黏附分子(epithelial cell adhesion molecule, EpCAM)抗體的磁性顆粒對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行富集，因腫瘤細(xì)胞屬于上皮源性，上皮細(xì)胞黏附分子并不表達(dá)于血液細(xì)胞，所以表達(dá)EpCAM的腫瘤細(xì)胞可以與抗體特異性結(jié)合，通過(guò)與血液細(xì)胞分離而達(dá)到富集的目的。磁珠富集CTCs后，固定細(xì)胞并用DAPI熒光核染料標(biāo)記細(xì)胞核，經(jīng)過(guò)細(xì)胞內(nèi)角蛋白熒光抗體CK-PE識(shí)別，白細(xì)胞熒光抗體CD45檢測(cè)并排除白細(xì)胞，最終符合腫瘤細(xì)胞形態(tài)特征并表達(dá)EpCAM.DAPI.CK-PE和CD45的循環(huán)腫瘤細(xì)胞就被篩選出來(lái)[29]。

五、CTCs檢測(cè)術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展

研究證明，CTCs廣泛存在于乳腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌、胃癌、前列腺癌和卵巢癌等多種惡性腫瘤中[30-31]。在肺癌方面，目前CTCs檢測(cè)術(shù)主要運(yùn)用于NSCLC術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移檢測(cè)、療效檢測(cè)及耐藥識(shí)別，判斷患者預(yù)后和化療療效評(píng)估，但很少運(yùn)用于肺部小結(jié)節(jié)的早期診斷。非小細(xì)胞肺癌的預(yù)后是多因素決定的，目前主要是根據(jù)腫瘤的組織類(lèi)型，TNM分期，臨床特征等對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行判斷，但對(duì)于估測(cè)組織類(lèi)型和TNM分期均未知的小結(jié)節(jié)而言，CTCs有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[32]。多項(xiàng)研究使用Cellsearch系統(tǒng)檢測(cè)了101例中晚期的非小細(xì)胞肺癌患者化療前后外周血中CTC計(jì)數(shù)變化，結(jié)果提示化療前CTCs值>5的患者與CTCs值<5的患者相比，其PFS以及OS明顯縮短[33]。這說(shuō)明了CTC值的變化與患者臨床預(yù)后明顯相關(guān)。也有研究證實(shí)，通過(guò)檢測(cè)CTCs上的生物標(biāo)志物也能達(dá)到判斷預(yù)后的目的。另一項(xiàng)研究納入78例晚期非小細(xì)胞肺癌患者，使用RT-PCR技術(shù)分析其化療前，化療1和3周期后血液中CTC的凋亡抑制基因Survivin，對(duì)比發(fā)現(xiàn)，化療后血液中Survivin陽(yáng)性CTC的患者PFS以及OS明顯短于陰性患者可。

CTC的提取和富集仍是研究者遇到的首要問(wèn)題，相關(guān)研究表明，CTCs在血液中的含量很少，在患者外周血中提取困難，1 ml外周血中才存在一個(gè)CTCs細(xì)胞，極大增加了檢測(cè)的難度，并且部分CTC在發(fā)生EMT過(guò)程中常發(fā)生細(xì)胞形態(tài)改變，出現(xiàn)間充質(zhì)細(xì)胞屬性，而這種改變對(duì)CTCs檢測(cè)技術(shù)的敏感性與特異性提出更高要求[34]。

肺非小細(xì)胞肺癌患者中的CTC檢測(cè)的敏感性和特異性仍然存在困難，Cellsearch系統(tǒng)作為CTCs檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估系統(tǒng)的先驅(qū)，一項(xiàng)使用 Cell Search 系統(tǒng)檢測(cè)對(duì)比CTC s檢出率(樣本分別為7.5 ml和 30 ml外周血)的研究發(fā)現(xiàn)，CTC檢出率分別為67%和87%。基于此研究，Possion 分布統(tǒng)計(jì)可以得出 7.5 ml外周血擁有500個(gè) CTC，捕捉﹥1個(gè)CTC的幾率為50%。Cellsearch其主要是依靠識(shí)別上皮細(xì)胞標(biāo)志物來(lái)識(shí)別CTCs,但是在肺EMT過(guò)程用容易丟失這些標(biāo)記物從而導(dǎo)致該經(jīng)典方法無(wú)效，也同樣使通過(guò)EpCAM微流體CTCs芯片檢測(cè)CTCs變得困難[35]；有研究表明，根據(jù)上皮腫瘤細(xì)胞大小分離法檢測(cè)CTC的陽(yáng)性率高于Cellsearch系統(tǒng)，但是其捕獲的細(xì)胞假陽(yáng)性率也居高不下，因此具有高敏感度和特異度的捕捉技術(shù)仍是臨床檢測(cè)的關(guān)鍵[36]。

六、LDCT聯(lián)合CTCs檢測(cè)術(shù)的必要性和緊迫性

當(dāng)前肺癌在我國(guó)發(fā)病率和病死率居高不下，因此對(duì)高危地區(qū)、高危人群進(jìn)行LDCT篩查變得十分迫切，可以明確，目前LDCT雖然作為早期肺癌的初篩首選，被越來(lái)越多的人群接受，但新的問(wèn)題是我們依然對(duì)但對(duì)于直徑<10 mm特別是直徑<5 mm的肺部孤立性結(jié)節(jié)良惡性診斷的束手無(wú)策，同時(shí)也讓研究者深感遺憾。隨著CTCs檢測(cè)術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，人們又看到了新的曙光，相關(guān)研究早已證實(shí)當(dāng)腫瘤直徑超過(guò)2 mm時(shí)便可在腫瘤內(nèi)形成血管，提供營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)然這也為腫瘤細(xì)胞脫落而進(jìn)入血液循環(huán)提供了可能[37]。另一項(xiàng)研究更是證明了小于1 mm的腫瘤已經(jīng)能在循環(huán)血液中檢出表達(dá)CK及HER2的腫瘤細(xì)胞，那么直徑<5 mm的肺部孤立性肺結(jié)節(jié)就也有產(chǎn)生CTCs的可能，Mitra等[38]研究結(jié)果表示以循環(huán)腫瘤細(xì)胞計(jì)數(shù)大于25為臨界值，循環(huán)腫瘤細(xì)胞篩查特異度為100%，敏感度為89%，這就彌補(bǔ)了影像學(xué)在小于5 mm肺部腫物的性質(zhì)診斷的空白。

另外病理組織活檢作為診斷腫瘤良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)，其侵入性給人體帶來(lái)了很大傷害，因此很多患者不愿做此類(lèi)檢查而選擇繼續(xù)觀察，從而延誤病情[39]。病理活檢過(guò)程中由于機(jī)械穿刺破壞腫物完整性，還可能導(dǎo)至人為性的腫物細(xì)胞脫落，這也是一個(gè)巨大的威脅，由于CTCs檢測(cè)術(shù)的標(biāo)本為血液，這就很大程度的避免了這種威脅。因此，通過(guò)LDCT的初步篩查出GGN，再通過(guò)CTCs檢測(cè)術(shù)捕捉相關(guān)腫瘤細(xì)胞，根據(jù)其表面生物標(biāo)志物對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行定性，就可以及時(shí)做出相應(yīng)的治療措施，從而提高早期肺癌患者的整體生存率，降低病死率。

腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的過(guò)程均是一個(gè)循環(huán)腫瘤細(xì)胞定植生長(zhǎng)的級(jí)連放大的瀑布反應(yīng)[40]。目前腫瘤的發(fā)現(xiàn)和診斷仍高度依賴(lài)于影像學(xué)及腫瘤特異性血清標(biāo)志物的方法，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)?；谀[瘤細(xì)胞播散理論，CTCs檢測(cè)可能更早發(fā)現(xiàn)腫瘤的早期轉(zhuǎn)移，與目前經(jīng)典的標(biāo)志物和影像學(xué)相比，CTCs檢測(cè)具有非侵入性、高敏感性、便捷性等優(yōu)勢(shì)，其在預(yù)后評(píng)估、檢測(cè)復(fù)發(fā)方面的價(jià)值也逐漸凸顯出來(lái)。

七、展望

LDCT因其放射劑量低、對(duì)人體危害程度小、圖像具有分辨率高、無(wú)重疊等優(yōu)勢(shì)逐漸成為肺部腫瘤早期篩查的首選[41]，但是對(duì)于肺小結(jié)節(jié)特別是直徑<5 mm的小結(jié)節(jié)的診斷仍然不明，結(jié)節(jié)太小而又無(wú)法準(zhǔn)確進(jìn)行病理活檢，所以按目前對(duì)于小于5 mm的肺部結(jié)節(jié)建議隨訪(fǎng)的標(biāo)準(zhǔn)，我們很有可能錯(cuò)過(guò)了惡性肺小結(jié)節(jié)，所以隨訪(fǎng)很有可能延誤病情，因此CTCs檢測(cè)術(shù)就很有必要作為L(zhǎng)DCT初篩后的補(bǔ)充，對(duì)直徑<5 mm的肺小結(jié)節(jié)進(jìn)一步精確診斷，從而提高肺癌早期診出的陽(yáng)性率，降低整體病死率，盡管CTCs檢測(cè)技術(shù)面對(duì)很多問(wèn)題，但研究者們正在做出努力來(lái)提高陽(yáng)性率，如開(kāi)發(fā)新一代CTC芯片，利用多肽納米磁珠來(lái)捕獲外周血中的CTCs、采用肺靜脈血代替外周血作為樣本來(lái)提高檢出率等，都將預(yù)示著CTCs檢測(cè)術(shù)的未來(lái)[42-43]。相信在不久的將來(lái)，LDCT聯(lián)合CTCs檢測(cè)會(huì)逐漸取代CT初篩后的病理組織活檢等侵入性檢查，對(duì)于直徑小于5 mm肺部結(jié)節(jié)做出更為準(zhǔn)確的判斷，進(jìn)而開(kāi)啟肺癌早期篩查與治療的新篇章。