雙水平無創(chuàng)正壓通氣對(duì)急診Ⅱ型呼吸衰竭并心衰患者NT-proBNP及hs-CRP的影響

鄭艷娥 羅 琿 楊 航 孫大勇

心力衰竭合并呼吸衰竭是目前急診科內(nèi)較為常見的疾病類型之一，此類疾病患者多數(shù)年齡較大，一般情況較差，且病情相對(duì)嚴(yán)重[1-2]。而雙水平無創(chuàng)正壓通氣(bi-level noninvasive positive pressure ventilation, BiPAP)能有效改善患者體內(nèi)缺氧狀態(tài)，但是對(duì)于其作用于心衰合并呼衰患者的效果尚存在爭(zhēng)議[3-4]。研究顯示，患者血漿內(nèi)N端腦利鈉肽前體(N-terminal brain natriuretic peptide precursor, NT-proBNP)以及高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)對(duì)心衰合并呼衰患者病情進(jìn)展以及預(yù)后判斷敏感度較高[5-6]。本文通過對(duì)比BiPAP與常規(guī)面罩吸氧對(duì)患者NT-proBNP及hs-CRP的影響，并分析此二種方式對(duì)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響，旨在完善BiPAP對(duì)心力衰竭合并呼吸衰竭的治療效果的評(píng)價(jià)。

資料與方法

一、一般資料

選擇2019年3月至2019年9月于我院急診科就診并治療的Ⅱ型呼吸衰竭并心衰患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Ⅱ型呼吸衰竭及心力衰竭診斷[7-8]；②血流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果穩(wěn)定；③自主排痰及呼吸功能好；④對(duì)面罩吸氧耐受較好；⑤簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①支氣管異物或哮喘等其他原因?qū)е碌募膊?；②自主意識(shí)較差或意識(shí)不清；③伴發(fā)導(dǎo)致非心源性水腫的疾??；④腫瘤等嚴(yán)重的全身性慢性疾?。虎蒿@著的氣管插管指征[7]。符合上述標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過后共計(jì)61例患者納入本次研究。而后將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(31例)和實(shí)驗(yàn)組(30例)。其中對(duì)照組平均年齡(57.23)歲；平均病程(7.92±1.58)h；男性19例，女性12例。實(shí)驗(yàn)組平均年齡(56.54)歲；平均病程(8.14±1.99)h；男性21例，女性9例。

二、研究方法

兩組患者入院后均按照相關(guān)指南給予患者常規(guī)治療，而對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予常規(guī)面罩吸氧療法(氧流量4～7 L·min-1)，實(shí)驗(yàn)組則給予BiPAP療法[7-8]。選擇American Philips Respironics生產(chǎn)的Synchrony型呼吸機(jī)，選擇輔助自主呼吸治療(S/T)模式，而后將吸氣壓(inhale positive airway pressure, IPAP)調(diào)至8～26 mmH2O，呼氣壓(expiration positive airway pressure, EPAP)調(diào)至4～10 mmH2O，氧濃度維持在40%以上，呼吸頻率根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)試，原則上不超過16次/min。根據(jù)患者SpO2調(diào)整相關(guān)數(shù)據(jù)，SpO2維持值應(yīng)大于90%。其中IPAP每次調(diào)整不得超過2 mmH2O，而氧濃度則不得超過5%。

脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：神志清醒，血壓及血流動(dòng)力學(xué)等相關(guān)血液指標(biāo)穩(wěn)定于正常范圍內(nèi)，癥狀明顯消失，維持氧濃度低于30%，IPAP低于10 mmH2O，自主呼吸頻率為14～18次·min-1，影像學(xué)及輔助檢查均提示患者肺部無顯著異常。

三、觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者治療后48 h時(shí)療效，對(duì)比治療前(T1)、治療后24 h(T2)及48 h(T3)時(shí)一般指標(biāo)，血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)以及血漿NT-proBNP及hs-CRP值之間的差異，隨后對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組患者隨訪期間內(nèi)病死率之間的差異。

1. 療效判定標(biāo)準(zhǔn)： 顯效：癥狀包括呼吸困難，紫紺及肺部濕啰音消失，心率、血壓及血氧飽和度等相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：癥狀減輕，心率、血壓及血氧飽和度等相關(guān)指標(biāo)基本正常；無效：癥狀無明顯改善甚至惡化，心率、血壓及血氧飽和度等相關(guān)指標(biāo)無明顯改善[9]?？傆行藬?shù)=顯效人數(shù)+有效人數(shù)。

2. 一般指標(biāo)： 包含心率(HR)、呼吸頻率(BR)、血氧飽和度(SpO2)、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)。

3. 血?dú)夥治黾靶墓δ芟嚓P(guān)指標(biāo)： 分別于治療前，治療后24 h及48 h抽取患者動(dòng)脈血，采用Siemens AG生產(chǎn)的RAPID Point®型血?dú)夥治鰞x分析患者pH、PaO2、及PCO2值；采用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和每搏輸出量(SV)。

4. 血漿NT-proBNP及hs-CRP值：分別于治療前，治療后24 h及48 h抽取患者靜脈血，離心后取血漿采用American Biosite生產(chǎn)的Triage型心力衰竭定量診斷儀檢測(cè)NT-proBNP值；采用Beckman Coulter生產(chǎn)的AU5800全自動(dòng)生化分析儀分析血漿中hs-CRP值，試劑盒購(gòu)置于南京建成生物制劑公司，檢測(cè)方法為免疫散射比濁法。

5. 死亡風(fēng)險(xiǎn)判定： 治療后對(duì)患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)隨訪期間患者死亡率，采用死亡曲線分析兩組患者死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的差異。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組患者治療后療效比較情況

兩組患者治療后按照療效判定標(biāo)準(zhǔn)分類，對(duì)照組中顯效7例，有效14例，無效10例，總有效人數(shù)21例，總有效率67.74%；實(shí)驗(yàn)組中顯效12例，有效16例，無效2例，總有效人數(shù)28例，總有效率93.33%。實(shí)驗(yàn)組患者總有效率與對(duì)照組比較顯著較高(χ2=6.318，P<0.05)。

三、兩組患者治療前后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)一般指標(biāo)比較情況

兩組患者T1時(shí)一般指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者治療后T2及T3時(shí)SBP及DBP值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者T2時(shí)HR、BR及SBP與T1時(shí)比較顯著較低，而SpO2則顯著較高；兩組患者T3時(shí)HR、BR及SBP與T2時(shí)比較顯著較低，而SpO2則顯著較高；實(shí)驗(yàn)組患者治療后T2及T3時(shí)HR及BR與對(duì)照組比較顯著較低，SpO2顯著較高(P<0.05)，見表2。

四、兩組患者治療前后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治黾靶墓δ苤笜?biāo)比較

兩組患者T1時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治黾靶墓δ苤笜?biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組患者T2及T3時(shí)PCO2值與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組患者T2時(shí)PCO2與T1時(shí)比較顯著較低，pH、PaO2、LVEF及SV則顯著較高；實(shí)驗(yàn)組患者T3時(shí)PCO2與T2時(shí)比較顯著較低，pH、PaO2、LVEF及SV則顯著較高；實(shí)驗(yàn)組患者T2及T3時(shí)PCO2與對(duì)照組比較顯著較低，pH、PaO2、LVEF及SV顯著較高(P<0.05)，見表3。

五、兩組患者后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)血漿NT-proBNP及hs-CRP值比較

兩組患者T1時(shí)NT-proBNP及hs-CRP值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者T2時(shí)NT-proBNP及hs-CRP值與T1比較顯著較低；兩組患者T3時(shí)NT-proBNP及hs-CRP值與T2比較顯著較低；實(shí)驗(yàn)組T2及T3時(shí)NT-proBNP及hs-CRP值與對(duì)照組比較顯著較低(P<0.05)，見表4。

六、兩組患者轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械呼吸人數(shù)及隨訪期間死亡風(fēng)險(xiǎn)情況比較

治療過程中，實(shí)驗(yàn)組3例患者轉(zhuǎn)為創(chuàng)機(jī)械呼吸治療，而對(duì)照組則有7例患者轉(zhuǎn)為創(chuàng)機(jī)械呼吸治療，兩組患者轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械呼吸人數(shù)比較無顯著差異(χ2=2.074，P=0.149)；對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組12個(gè)月病死率分別為35.48%和13.33%，實(shí)驗(yàn)組隨訪期間死亡風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)照組比較顯著較低(Log rank χ2=4.563，P=0.034)，兩組患者隨訪期間死亡風(fēng)險(xiǎn)分析ROC曲線，見圖1。

表2 兩組患者治療前后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)一般指標(biāo)比較情況

注：與治療前比較aP<0.05，與治療后24 h比較bP<0.05，與對(duì)照組比較c P<0.05

表3 兩組患者治療前后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治黾靶墓δ苤笜?biāo)比較

注：與治療前比較aP<0.05，與治療后24 h比較bP<0.05，與對(duì)照組比較cP<0.05

表4 兩組患者后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)血漿NT-proBNP及hs-CRP值比較

注：與治療前比較aP<0.05，與治療后24 h比較bP<0.05，與對(duì)照組比較cP<0.05

圖1 兩組患者隨訪期間死亡風(fēng)險(xiǎn)分析ROC曲線

討 論

急性左心衰竭是目前急診科內(nèi)常見的一種疾病。研究顯示，由于心衰導(dǎo)致心肌收縮力降低，從而誘發(fā)心排量降低、肺循環(huán)壓力顯著上升，導(dǎo)致急性肺淤血、水腫等，最終引起呼吸衰竭，這也是導(dǎo)致急性左心衰患者死亡的重要原因[10-12]。常規(guī)的呼吸模式雖然對(duì)病情較重發(fā)生Ⅱ型呼衰患者癥狀有一定的緩解作用，但是對(duì)CO2潴留的改善情況有限，患者PaCO2居高不下，導(dǎo)致病情反復(fù)[13-15]。臨床上針對(duì)COPD導(dǎo)致的Ⅱ型呼衰患者采用BiPAP效果較好，能有效解決患者CO2潴留的情況[16-17]，故我院將之應(yīng)用于心衰合并生Ⅱ型呼衰患者治療，并將目前臨床上針對(duì)心臟功能評(píng)價(jià)效果較好的NT-proBNP及hs-CRP兩個(gè)指標(biāo)納入本文中，旨在全面評(píng)價(jià)BiPAP對(duì)心衰合并生Ⅱ型呼衰的作用。

實(shí)驗(yàn)組患者治療總有效率與對(duì)照組比較顯著較高，說明BiPAP對(duì)患者病情改善作用更明顯，起效更快。主要原因是由于BiPAP模式是通過給予患者吸氣相高壓及呼氣末低壓。吸氣相高壓能有效克服氣道阻力，使得氣體盡可能進(jìn)入肺泡中，從而有效增加肺泡通氣量[18-19]；同時(shí)呼氣末低壓能促使氣道擴(kuò)張，有效解決由于呼吸末期氣道壓力下降導(dǎo)致的肺泡及器官塌陷，進(jìn)一步促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，雙管齊下，有效改善患者呼吸功能，從而解決由于呼吸衰竭導(dǎo)致的機(jī)體缺氧情況，阻止病情發(fā)展[20-21]。通過改善患者呼吸功能，加之抗心衰治療，對(duì)此類疾病的患者病情改善作用也就相對(duì)更好。

本文實(shí)驗(yàn)組患者治療后24 h及48 h時(shí)HR及BR均顯著低于對(duì)照組，SpO2顯著高于對(duì)照組。HR及BR分別反映了患者的心功能及呼吸功能的情況。由于心衰導(dǎo)致患者心排量下降，從而導(dǎo)致HR上升以滿足機(jī)體正常需要；而肺淤血、水腫等導(dǎo)致患者氣道阻力顯著增加，氣體到達(dá)肺泡后無法滿足機(jī)體正常需求，故通過增加BR來緩解這一癥狀[22-23]，BiPAP通過改善患者呼吸功能，使得BR及SpO2顯著改善，從而有效緩解疾病導(dǎo)致的器官缺氧的情況，并抑制血管緊張素等導(dǎo)致血管收縮的因子釋放，進(jìn)而有效降低患者心臟負(fù)荷，故患者HR顯著改善，最終病情緩解也相對(duì)明顯，與劉艷等[24]的研究結(jié)果類似。

而從兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治黾靶墓δ軝z測(cè)的指標(biāo)情況來看，實(shí)驗(yàn)組患者治療后24 h及48 h時(shí)PCO2顯著低于對(duì)照組，pH、PaO2、LVEF及SV顯著高于對(duì)照組，說明BiPAP對(duì)患者呼吸功能及心功能的改善作用相對(duì)較好，有效證實(shí)了之前對(duì)患者一般資料研究結(jié)果的原因。

NT-proBNP是反映心功能的定量指標(biāo)，而在針對(duì)COPD患者的研究結(jié)果中，其血液中NT-proBNP的含量與其呼吸衰竭的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[25-26]，NT-proBNP含量可以有效體現(xiàn)心衰合并生Ⅱ型呼衰的病情；hs-CRP是近年來發(fā)現(xiàn)對(duì)心血管類疾病病情及預(yù)后判定效價(jià)較高的指標(biāo)，其體內(nèi)含量與患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且hs-CRP受藥物影響相對(duì)較小，故其反映患者病情的特異度也較好[27-28]。本文中實(shí)驗(yàn)組治療后24 h及48 h時(shí)NT-proBNP及hs-CRP值顯著低于對(duì)照組，充分說明了BiPAP相較于傳統(tǒng)呼吸模式對(duì)患者病情改善更顯著。究其原因還是與BiPAP改善患者呼吸功能效果更好，從而促進(jìn)心功能的有效回復(fù)，最終對(duì)患者病情起到更好的作用。同時(shí)上述兩組指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后及死亡風(fēng)險(xiǎn)也有較好的預(yù)測(cè)作用，本文中實(shí)驗(yàn)組的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著低于對(duì)照組(Log rank χ2=4.817，P=0.028)，進(jìn)一步肯定了BiPAP對(duì)心衰合并Ⅱ型呼衰患者的治療效果及對(duì)患者預(yù)后的改善作用。

本文樣本量較小，且為單中心研究，可能對(duì)部分實(shí)驗(yàn)結(jié)果的差異體現(xiàn)不明顯，通過比較兩組患者轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣治療人數(shù)反映了上述不足。而且目前臨床上針對(duì)BiPAP及有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用于重度呼吸型酸中毒的患者存在爭(zhēng)議[29-30]，故在今后的研究中可以針對(duì)上述問題，進(jìn)一步開展相關(guān)研究，對(duì)BiPAP的治療效果進(jìn)行進(jìn)一步有效評(píng)價(jià)。

綜上所述，BiPAP通過改善心衰合并Ⅱ型呼衰患者的呼吸功能，從而促進(jìn)其心功能的恢復(fù)，對(duì)此類疾病患者治療效果較好，而且具有降低患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)的作用，可以推廣應(yīng)用于心衰合并Ⅱ型呼衰患者的治療中。