人工肝治療患者的計(jì)劃性護(hù)理干預(yù)及其效果

于靜靜，俞海燕

(杭州市西溪醫(yī)院，浙江 杭州 310023)

肝衰竭是由多種原因引起的，以黃疸、凝血功能障礙、腹水、肝性腦病等臨床癥候群為主要表現(xiàn)的嚴(yán)重肝臟損害[1]。人工肝，即人工肝支持系統(tǒng)(artificial liver support system, ALSS)，是暫時(shí)替代肝臟部分功能的體外支持系統(tǒng)，能為肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，是肝衰竭緊急救治的有效方法[2]。ALSS與其他的臨床治療不同，其治療過(guò)程中的上機(jī)操作主要由護(hù)士完成。研究認(rèn)為，治療中并發(fā)癥的防治和患者的有效配合是確保ALSS治療順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)[3]，其中患者的有效配合往往建立在護(hù)理需求的基礎(chǔ)上。基于此，本研究開(kāi)展了計(jì)劃性護(hù)理干預(yù)，收到了良好的效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年在我院人工肝治療中心行ALSS治療的肝衰竭患者82例(219人次)設(shè)為對(duì)照組，行常規(guī)護(hù)理，同時(shí)以問(wèn)卷調(diào)查的形式了解其護(hù)理需求。將2018年在我院行ALSS治療的肝衰竭患者90例(256人次)設(shè)為觀察組，根據(jù)對(duì)照組ALSS治療患者護(hù)理需求的問(wèn)卷結(jié)果制訂并實(shí)施計(jì)劃性護(hù)理干預(yù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012年版《肝衰竭診治指南》[4]。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)各種原因引起的肝衰竭早、中期，凝血酶原活動(dòng)度介于20%～40%;(2)終末期肝病肝移植術(shù)前等待肝源、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)及移植肝無(wú)功能的患者;(3)初中以上文化水平，有一定的認(rèn)知能力，且意識(shí)清醒，不存在意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重膿毒癥者;(2)活動(dòng)性出血或彌散性血管內(nèi)凝血者；(3)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；(4)對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚(yú)精蛋白等嚴(yán)重過(guò)敏者。2組性別、年齡、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)ALB(白蛋白，albumin)、TBIL(總膽紅素，total bilirubin)、PTA(凝血酶原活動(dòng)度，prothrombin time activity)等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線資料

1.2 問(wèn)卷調(diào)查及方法

結(jié)合臨床，自行設(shè)計(jì)ALSS治療患者的護(hù)理需求調(diào)查表，并請(qǐng)有關(guān)專家審核修訂。專家審核并修訂后的問(wèn)卷包括生理需求、安全需求、情感支持需求、信息溝通需求、自尊和自我實(shí)現(xiàn)需求等5方面共20項(xiàng)，采用3級(jí)評(píng)分：2分表示強(qiáng)烈需要，1分表示一般需要，0分表示不需要，分值越高，說(shuō)明該項(xiàng)需求越高。隨機(jī)抽取50名ALSS患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，顯示問(wèn)卷內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.88，效度系數(shù)為0.91。所有患者均知情同意，采用不記名方式作答，避免提示性誘導(dǎo)。本調(diào)查對(duì)象為2017年在我院人工肝治療中心行ALSS治療的肝衰竭患者，共發(fā)放問(wèn)卷82份，回收有效問(wèn)卷82份，有效回收率100%。護(hù)理需求總平均值為(1.50±0.42)分。5個(gè)維度得分從高到低依次為：安全需求(1.78±0.24)、生理需求(1.66±0.35)、情感支持需求(1.53±0.27)、信息溝通需求(1.31±0.48)、自尊和自我實(shí)現(xiàn)需求(1.19±0.54)。20個(gè)分條目方面，得分最高的3個(gè)條目依次是：并發(fā)癥的及時(shí)處理(1.93±0.15)、健康知識(shí)的獲取(1.79±0.28)、來(lái)自醫(yī)生和護(hù)士的情感支持(1.74±0.27)。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，主要包括常規(guī)性的基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理和健康宣教，ALSS操作過(guò)程中出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)予以對(duì)癥處理。觀察組結(jié)合患者問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果制訂針對(duì)性的計(jì)劃性護(hù)理干預(yù)，措施如下：(1)實(shí)施醫(yī)護(hù)共同交接班制度，及時(shí)處理并發(fā)癥。治療前，由主管醫(yī)生、ALSS操作護(hù)士和責(zé)任護(hù)士共同對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)結(jié)果制定具體的診療護(hù)理方案。治療過(guò)程中，ALSS操作護(hù)士全程陪護(hù)，密切觀察靜脈穿刺周?chē)袩o(wú)血腫等情況，建立體外循環(huán)回路，警惕因大量血液引出體外發(fā)生低血壓。遵醫(yī)囑對(duì)癥預(yù)防過(guò)敏，調(diào)整抗凝方案，防止凝血發(fā)生。治療結(jié)束后，醫(yī)護(hù)共同制定飲食及活動(dòng)方案，積極開(kāi)展心理護(hù)理，做好醫(yī)護(hù)、護(hù)患之間的良性溝通。(2)實(shí)施系統(tǒng)的健康宣教，使患者獲取系統(tǒng)的健康知識(shí)。告知患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后，囑其保持良好心態(tài)；詳細(xì)介紹治療藥物用法、用量、可能的不良反應(yīng)及緩解方法；詢問(wèn)患者日常生活與行為習(xí)慣，對(duì)不良習(xí)慣進(jìn)行糾正。(3)注重來(lái)自醫(yī)生和護(hù)士的情感支持，給予人文關(guān)懷。治療前耐心介紹ALSS治療目的、意義、操作程序、可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法，并介紹成功病例，提升患者的信心。同時(shí)，護(hù)士要做好家屬的思想工作，指導(dǎo)其多給予患者關(guān)懷與問(wèn)候，讓患者體驗(yàn)到家庭的關(guān)愛(ài)和溫暖。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較2組患者的自我管理情況和并發(fā)癥發(fā)生率。(1)自我管理情況。分別在護(hù)理前(入院當(dāng)天)和護(hù)理后(出院當(dāng)天)采用自我管理量表[5]評(píng)估自我管理情況，包括飲食管理、藥物管理、癥狀管理、心理與社會(huì)適應(yīng)4個(gè)維度，每個(gè)維度5個(gè)條目共20個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分，從不、有時(shí)、經(jīng)常、總是分別代表1分、2分、3分、4分，每個(gè)維度得分最低5分最高20分。評(píng)分越高表示患者在相應(yīng)維度上的自我管理能力越強(qiáng)。該量表信效度較高，應(yīng)用廣泛。(2)并發(fā)癥的發(fā)生率。 記錄患者ALSS治療中并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括出血、凝血、低血壓、繼發(fā)感染、過(guò)敏、溶血等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 自我管理情況

2組護(hù)理前自我管理量表各項(xiàng)目評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；護(hù)理后觀察組自我管理評(píng)分總分(65.27±7.47)顯著高于對(duì)照組(54.07±5.95)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.182，P=0.009)。4個(gè)分維度方面，護(hù)理后觀察組在飲食管理(t=8.261，P=0.003)、藥物管理(t=3.124，P=0.042)、癥狀管理(t=5.813，P=0.012)、心理與社會(huì)適應(yīng)方面(t=4.722，P=0.027)的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者自我管理量表評(píng)分比較分)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者ALSS治療中并發(fā)癥的發(fā)生率為3.90%(10/256)，低于對(duì)照組的8.67%(19/219)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.262，P<0.001)。其中觀察組10例并發(fā)癥分別為：出血3例，低血壓3例，繼發(fā)感染2例，過(guò)敏1例，溶血1例；對(duì)照組19例并發(fā)癥分別為出血6例，低血壓5例，繼發(fā)感染4例，過(guò)敏2例，溶血2例。

3 討論

3.1 ALSS治療患者的護(hù)理需求以并發(fā)癥預(yù)防、健康教育、情感支持為主

本研究調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ALSS治療患者的護(hù)理需求總均值為(1.50±0.42)分，在20個(gè)分條目中，得分前3名的是并發(fā)癥的及時(shí)處理(1.93±0.15)、健康知識(shí)的獲取(1.79±0.28)、來(lái)自醫(yī)生和護(hù)士的情感支持(1.74±0.27)。護(hù)理需求得分越高，代表患者對(duì)某種護(hù)理服務(wù)的需求越強(qiáng)烈。ALSS治療過(guò)程中存在一定程度的并發(fā)癥[6]，ALSS治療患者對(duì)并發(fā)癥及時(shí)處理方面的護(hù)理需求大可能與其對(duì)ALSS治療的安全性有較大顧慮有關(guān)；而ALSS患者之所以對(duì)健康知識(shí)獲取的護(hù)理需求大，可能與ALSS治療危險(xiǎn)系數(shù)大、治療原理尚未普及有關(guān)[7]。肝衰竭患者病情重，非?？释麖尼t(yī)護(hù)人員、家屬親友那里得到情感支持[8]，尤其是來(lái)自醫(yī)生和護(hù)士的情感支持，可讓患者消除或緩解緊張情緒，建立對(duì)疾病治療的信心?？梢?jiàn)，針對(duì)ALSS治療患者護(hù)理需求的特點(diǎn)和存在的問(wèn)題，醫(yī)護(hù)人員要重點(diǎn)從并發(fā)癥預(yù)防、健康教育、情感支持3方面開(kāi)展護(hù)理干預(yù)。

3.2 計(jì)劃性護(hù)理干預(yù)可提高患者的自我管理能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率

本研究結(jié)果表明，開(kāi)展計(jì)劃性護(hù)理干預(yù)后觀察組自我管理評(píng)分總分及4個(gè)維度得分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，同時(shí)，觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著低于對(duì)照組(P<0.05)?？梢?jiàn)，實(shí)施并發(fā)癥對(duì)癥預(yù)防、系統(tǒng)性健康教育、情感支持等計(jì)劃性護(hù)理干預(yù)方案，可提高患者自我管理能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究針對(duì)ALSS治療中常見(jiàn)的并發(fā)癥和患者的護(hù)理需求，制定了科學(xué)的醫(yī)護(hù)合作方案，比如共同確定上機(jī)模式、抗凝方案、血流速度等，有效預(yù)防了低血壓、過(guò)敏、凝血等并發(fā)癥的發(fā)生。ALSS患者有強(qiáng)烈的健康教育需求，健康教育可有效提高患者對(duì)疾病認(rèn)知度。研究表明[7-8]，肝衰竭患者負(fù)性心理明顯，部分甚至有絕望想法，患者對(duì)疾病康復(fù)的信心弱，不配合治療的比例高。本研究制定了滿足患者情感支持需求的護(hù)理干預(yù)和健康宣教，提高了患者的主觀能動(dòng)性和參與度，不僅可轉(zhuǎn)移患者注意力，避免負(fù)性心理的加重，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)疾病知識(shí)的普及，有利于其疾病的治療和康復(fù)。

總之，ALSS治療患者的護(hù)理需求十分廣泛，但以并發(fā)癥預(yù)防、健康教育、情感支持為主。ALSS治療操作主要由護(hù)士完成，護(hù)理人員在人工肝治療過(guò)程中扮演著重要角色。實(shí)施并發(fā)癥對(duì)癥預(yù)防、階段性健康教育、情感支持等計(jì)劃性護(hù)理干預(yù)措施，可提高患者在飲食、藥物、癥狀、心理與社會(huì)適應(yīng)能力等方面的自我管理能力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高人工肝的救治水平。