浙江省11家醫(yī)院2013—2017年抗抑郁藥使用分析

王麗 吳凡

中圖分類號 R971 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）05-0704-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.05.26

摘 要 目的：了解浙江省抗抑郁藥的使用情況，為促進(jìn)臨床合理用藥提供參考。方法：采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（DDD）分析法，對浙江省11家醫(yī)院2013-2017年抗抑郁藥的銷售金額、主要品種、用藥頻度（DDDs）和日均費(fèi)用（DDC）及排序比（B/A值，即為某藥品銷售金額排序/某藥品DDDs排序，該值<1說明藥品價格較高，反之說明藥品價格較低）等進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：浙江省11家醫(yī)院2013-2017年抗抑郁藥銷售金額逐年上升，由2013年的323.52萬元上升至2017年的456.91萬元，但抗抑郁藥占所有藥物銷售金額的比例較穩(wěn)定，約在0.47%～0.50%之間；氟西汀、度洛西汀、奧氮平以及文拉法辛的銷售金額較高，占比維持在前5位，艾司西酞普蘭的銷售金額占比漲幅較大（占比由2013年的第8位上升至2017年的第1位）；5年內(nèi)，氟西汀、帕羅西汀以及舍曲林的DDDs基本均位列前3，奧氮平、喹硫平以及度洛西汀的DDC位列前3；總體上B/A值<1的藥物包括度洛西汀、奧氮平、文拉法辛以及喹硫平等，B/A值>1的藥物有帕羅西汀和舍曲林。結(jié)論：浙江省11家醫(yī)院抗抑郁藥的臨床使用結(jié)構(gòu)較為合理，選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑和選擇性5-HT和去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑兩類藥物占據(jù)主導(dǎo)地位；新型抗抑郁藥艾司西酞普蘭體現(xiàn)出較好的臨床前景。

關(guān)鍵詞 抗抑郁藥；銷售金額；用藥頻度；日均費(fèi)用；用藥分析；浙江省

Analysis of the Utilization of Antidepressant Drugs in 11 Hospitals from Zhejiang Province during 2013-2017

WANG Li1，WU Fan2（1.Dept. of Pharmacy， the Affiliated Obstetrics and Gynecology Hospital of Zhejiang University School of Medicine， Hanzhou 310006， China；2.Dept. of Pharmacy， the First Affiliated Hospital of Zhejiang University of TCM， Hanzhou 310006， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the application of antidepressants in Zhejiang province and to provide reference for rational drug use in clinic. METHODS： WHO-recommended defined daily dose （DDD） method was used to statistically analyze consumption sum， main types， defined daily dose system （DDDs）， daily drug cost （DDC） and ranking ratio （B/A value， i.e. consumption sum rank/DDDs rank， B/A<1 means the price of drugs was higher， whereas the price of drugs was lower） of antidepressant drugs in 11 hospitals from Zhejiang province during 2013-2017. RESULTS： The consumption sum of antidepressants was increased year by year in 11 hospitals from Zhejiang during 2013-2017， and increased from 3 235 200 yuan in 2013 to 4 569 100 yuan in 2017； the proportion of consumption sum of antidepressants in total consumption sum of all drugs kept stable， ranging from 0.47% to 0.50%. The top 5 drugs by consumption sum were fluoxetine， duloxetine， olanzapine and venlafaxine； consumption sum of escitalopram accounted for a larger increase （proportion ration increased from 8th place in 2013 to first place in 2017）. Within 5 years， DDDs of fluoxetine， paroxetine and sertraline took up the first 3 place； DDC of olanzapine， quetiapine and duloxetine took up the first 3 place； the drugs with B/A value<1 included duloxetine， olanzapine， venlafaxine and quetiapine， etc； the drugs with B/A value>1 were paroxetine and sertraline. CONCLUSIONS： The use of antidepressant drugs in 11 hospitals from Zhejiang province is rational in structure； selective 5-hydroxytryptamine （5-HT） reuptake inhibitors （SSRI）， selective 5-HT and noradrenaline reuptake inhibitor （SNRI） take up the predominant place. New antidepressant drug escitalopram shows a good clinical prospect.

KEYWORDS Antidepressants； Consumption sum； Defined daily dose system； Daily drug cost； Analysis of drug use； Zhejiang province

抑郁癥是一種常見的精神疾病，屬情感性障礙，主要表現(xiàn)為顯著而持久的心境低落，近年來，抑郁癥的發(fā)病率呈上升趨勢，藥物及酒精濫用、自殺和心血管疾病發(fā)病率的增加也與抑郁癥相關(guān)[1]。根據(jù)世界精神病協(xié)會的統(tǒng)計顯示，全球抑郁癥患者正以每年11.3%的增長率不斷增加，預(yù)計到2020年，抑郁癥將成為僅次于心血管疾病的危害人類健康的第二大疾病，將占全部疾病總負(fù)擔(dān)的5.7%[2]。流行病學(xué)資料顯示，西方國家抑郁癥的終身患病率約為16%，而國內(nèi)一項(xiàng)面對四省市區(qū)域人群的調(diào)查研究結(jié)果顯示，該區(qū)域抑郁癥的患病率約為6%[3]，國內(nèi)外的差距很大程度上是由于國內(nèi)患者對于抑郁癥的認(rèn)識不足和就診率低造成的，潛在的患病人數(shù)應(yīng)該遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這個數(shù)據(jù)?？梢姡钟舭Y的診斷和治療是目前亟待解決的問題。藥物仍然是抑郁癥治療的主要手段，目前臨床使用的抗抑郁藥種類很多，包括單胺氧化酶抑制劑（MAOI）、三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）、選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs）、選擇性去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑（NARI）、選擇性5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）、NE和特異性5-HT能抑制劑（NaSSA）、5-HT拮抗/回收抑制劑（SARI）、NE和多巴胺（DA）再攝取抑制劑（NDRI）、褪黑素類似物以及植物類藥等，抗抑郁藥的使用可以有效地減輕抑郁癥患者的癥狀，提高其生活質(zhì)量。為了解浙江省抗抑郁藥的使用情況及趨勢及用藥結(jié)構(gòu)是否合理，筆者對浙江省11家醫(yī)院2013-2017年抗抑郁藥進(jìn)行統(tǒng)計，分析其用藥規(guī)律及特點(diǎn)，以期為促進(jìn)臨床合理使用抗抑郁藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

浙江省11家醫(yī)院2013-2017年抗抑郁藥的使用情況數(shù)據(jù)來源于《醫(yī)院處方分析合作項(xiàng)目》，該項(xiàng)目是由協(xié)和醫(yī)院李大魁教授組織牽頭、全國100多家醫(yī)院參與的處方分析課堂研究，本文研究的處方數(shù)據(jù)是《醫(yī)院處方分析合作項(xiàng)目》的一部分，即抽取其中浙江省11家醫(yī)院（其中三級甲等綜合性醫(yī)院8所、三級甲等專科醫(yī)院1所、二級甲等綜合性醫(yī)院2所）信息系統(tǒng)2013-2017年的用藥數(shù)據(jù)，主要抽取診斷為抑郁癥患者的處方藥物數(shù)據(jù)。

1.2 隨機(jī)抽樣方法

根據(jù)《醫(yī)院處方分析合作項(xiàng)目》的規(guī)定抽取數(shù)據(jù)：按季度抽取，每月隨機(jī)抽取3～4 d門診處方和住院醫(yī)囑（限周一至周五，周末及節(jié)假日除外），每季度共10 d，保證抽取數(shù)據(jù)中有兩組周一至周五，每年4個季度共40 d生成隨機(jī)抽樣日。

1.3 統(tǒng)計方法

采用用藥頻度分析法，運(yùn)用Excel 2007軟件統(tǒng)計浙江省11家醫(yī)院2013-2017年使用抗抑郁藥患者的基本資料和抗抑郁藥的銷售金額、用藥頻度（DDDs）及日均費(fèi)用（DDC）等，結(jié)合臨床應(yīng)用進(jìn)行分類、排序、分析評價；確定限定日劑量（DDD）值：DDD值是指為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量，本文以第17版《新編藥物學(xué)》[4]規(guī)定的DDD值為標(biāo)準(zhǔn)。計算用藥DDDs值：DDDs=某藥年總用量/該藥的DDD值，其值越大，反映患者和醫(yī)師對該藥的選擇傾向性越大，從而反映出該藥的臨床用藥趨勢；計算DDC值：DDC=銷售金額/該藥DDDs，反映患者使用該藥的平均日費(fèi)用；計算排序比（B/A）值：B/A=某藥品銷售金額排序（B）/某藥品DDDs排序（A），反映銷售金額與用藥人次是否同步，其值越接近1，表示該藥銷售金額與用藥人次同步性越好，B/A<1，說明藥品價格較高，B/A>1，說明藥品價格較低。

2 結(jié)果與分析

2.1 使用抗抑郁藥患者基本資料

調(diào)查顯示，在使用抗抑郁藥的患者中，30歲以上的人群占據(jù)了絕大部分，5年內(nèi)占比在90%左右，其中30～59歲的中年人群服用抗抑郁藥的比例最高，2013-2017年服用抗抑郁藥的患者呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，29歲以下的青少年人群用藥占比從2013年的7.63%升高到2017年的11.28%，增幅為47.84%，且呈逐年上漲的趨勢。在性別分布方面，女性患者占比明顯高于男性，基本是男性患者的2倍，5年內(nèi)基本穩(wěn)定維持在66%左右的水平。使用抗抑郁藥患者的年齡、性別分布見表1。

2.2 抗抑郁藥銷售金額分析

2013-2017年，浙江省11家醫(yī)院抗抑郁藥物銷售金額呈逐年上漲趨勢，相較2013年的323.52萬元，2017年的銷售金額上漲了41.23%，達(dá)到了456.91萬元，與此同時，浙江省11家醫(yī)院藥物銷售總金額也在逐年增加，抗抑郁藥銷售金額占比基本保持穩(wěn)定，約為0.47%～0.50%。2013-2017年抗抑郁藥銷售金額及其占比見表2。

具體到各個藥物來看，氟西汀、度洛西汀、奧氮平以及文拉法辛的銷售金額較高，常年維持在前5位的水平；結(jié)合歷年趨勢來看，除個別年份外，氟西汀、帕羅西汀的金額占比逐年下降，而艾司西酞普蘭以及喹硫平的金額占比逐年上升，尤其是艾司西酞普蘭增長迅猛，2013年金額占比為4.7%，排名第8，而在2017年金額占比達(dá)到了11.7%，排名第1。2013-2017年抗抑郁藥銷售金額排名前10的藥物及其占比見表3。

2.3 各品種抗抑郁治療藥物DDDs及DDC

在DDDs方面，氟西汀、帕羅西汀以及舍曲林長期位列前茅，在納入研究的5年內(nèi)，氟西汀的使用DDDs排序逐年下降，在2017年首次跌出前3名；而艾司西酞普蘭DDDs逐年上升，2013年排名第8，而2017年排名第3，DDDs從2013年的9 617增長到2017年的44 729，增幅365.10%。2013-2017年抗抑郁藥DDDs及排序見表4。

在DDC方面，奧氮平、喹硫平以及度洛西汀的DDC較高，而氟西汀、舍曲林以及帕羅西汀的DDC較低，近年用藥增長趨勢明顯的艾司西酞普蘭的DDC 也不高，價格方面較易被患者接受。2013-2017年抗抑郁藥DDC值及排序見表5。

2.4 各品種抗抑郁治療藥物的B/A值

在藥物銷售金額與DDDs的同步性方面，同步性較好的有氟西汀、西酞普蘭以及米氮平等，總體上B/A值<1的藥物包括度洛西汀、奧氮平、文拉法辛以及喹硫平等，提示這些藥物價格較高，5年內(nèi)B/A均值>1的藥物有帕羅西汀和舍曲林，提示這些藥物價格較低。2013-2017年抗抑郁藥的B/A值見表6。

3 討論

3.1 浙江省11家醫(yī)院抗抑郁藥的總體使用情況

2013-2017年，浙江省抗抑郁藥物的銷售金額逐年上漲，增幅超過40%，提示浙江地區(qū)越來越多的患者接受了治療，需求越來越高。在接受治療的患者中，主要為中老年患者，但結(jié)合歷年數(shù)據(jù)可見，抑郁癥患者年輕化的趨勢顯而易見，29歲以下的患者比例逐年升高，增幅在5年時間里接近五成，提示目前青少年的心理健康存在一定問題，需要家庭和社會的廣泛關(guān)注。性別差異在抑郁癥的患病風(fēng)險差別明顯，成人流行病學(xué)研究公認(rèn)女性抑郁癥檢出率是男性的2倍左右[5]，這在浙江省11家醫(yī)院使用抗抑郁藥的患者中同樣如此，歷年數(shù)據(jù)均顯示女性患者明顯高于男性，且穩(wěn)定維持在男性的2倍左右，這一方面可能與女性在社會家庭中地位角色不同，排解情緒方式不同有關(guān)，另一方面也可能與女性自身獨(dú)有的生理因素有關(guān)。

3.2 抗精神病藥物用于抗抑郁的治療

根據(jù)研究數(shù)據(jù)可以看到，在浙江省11家醫(yī)院用于抗抑郁癥治療的藥物中，奧氮平和喹硫平常年占據(jù)銷售金額的前10位，總占比約為15%，其中奧氮平的銷售金額常年占據(jù)前5位，2015年甚至位列所有用于抗抑郁治療藥物銷售金額的第1位。奧氮平是一種噻吩苯二氮 類衍生物，對多種神經(jīng)遞質(zhì)受體具有親和力，包括DA、5-HT、組胺以及腎上腺素受體，臨床主要作為抗精神病藥物用于精神分裂癥的治療。近年來，國內(nèi)外眾多研究表明奧氮平被廣泛應(yīng)用于抑郁癥的輔助治療，主要包括單用或與氟西汀、艾司西酞普蘭聯(lián)用，其在治療難治性抑郁癥、重度抑郁癥方面效果顯著，安全性好[6-10]。喹硫平作為新型非典型抗精神病藥物，臨床上同樣主要用于精神分裂癥的治療，但是眾多臨床研究提示喹硫平合并抗抑郁藥治療難治性抑郁癥是一種有效且安全的治療手段，有增強(qiáng)療效的效果，常見的聯(lián)用藥物為氟西汀、帕羅西汀等[11-13]。奧氮平與喹硫平不易誘發(fā)錐體外系反應(yīng)，且對多種神經(jīng)遞質(zhì)受體具有親和力，保證了其對抑郁癥治療的安全性和有效性。浙江省11家醫(yī)院中奧氮平和喹硫平的廣泛使用一方面提示浙江省抑郁癥患者中難治性重度抑郁癥的比例不在少數(shù)，另一方面也提示抗抑郁藥和非典型性抗精神病藥的聯(lián)合使用在臨床的普遍應(yīng)用。

3.3 抗抑郁藥的臨床選擇

結(jié)合統(tǒng)計結(jié)果來看，浙江省11家醫(yī)院醫(yī)師主要選擇用于抗抑郁的藥物是以氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、度洛西汀、文拉法辛等為代表的SSRIs類以及SNRIs類藥物。傳統(tǒng)的MAOI類以及TCA類藥物由于副作用和安全性的問題，所占市場份額較小，有被臨床淘汰的趨勢。SSRIs類藥物對5-HT有高度的選擇性，對DA、組胺、腎上腺素以及膽堿能神經(jīng)影響較小、不良反應(yīng)少、耐受性好、適用范圍廣，是目前最主要的臨床選擇，也是新藥研發(fā)的重點(diǎn)[14-15]。在浙江省11家醫(yī)院抗抑郁藥銷售金額前10名中，SSRIs藥物占據(jù)5席，以氟西汀、舍曲林和帕羅西汀為代表，舍曲林和帕羅西汀的DDDs長期占據(jù)前3位，而氟西汀的DDDs排序呈現(xiàn)出下滑趨勢，新型抗抑郁藥艾司西酞普蘭市場份額不斷攀升，DDDs從2013年的第8升至2017年的第3，銷售金額也從2013年的第8升至2017年的第1，艾司西酞普蘭作為外消旋西酞普蘭的左旋對映體，雖然其B/A值在2016年及2017年均<1，價格較高，但由于其效果確切，不良反應(yīng)小，不影響患者認(rèn)知和精神運(yùn)動性行為，尤適用于軀體疾病伴發(fā)抑郁且多藥合用者[16]，逐漸成為抑郁癥患者治療的首選藥物[17]。SNRIs類藥物能同時阻滯5-HT和NE的再攝取，輕度抑制DA的再攝取，代表藥物主要是度洛西汀和文拉法辛，此類藥物銷售金額常年維持在前5的水平，DDDs也較為穩(wěn)定，B/A值均<1，價格較高。國外薈萃研究數(shù)據(jù)表明，文法拉辛在SNRIs藥物中療效優(yōu)于該類型的其他藥物[18]，國內(nèi)多地區(qū)調(diào)查結(jié)果也顯示文拉法辛在SNRIs藥物中作為主要的臨床選擇藥物[15，19]，而浙江省11家醫(yī)院更傾向于選擇度洛西汀。

綜上，浙江省11家醫(yī)院抗抑郁藥銷售金額及DDDs逐年增加，抑郁癥患者臨床治療需求越來越大，臨床醫(yī)師在用藥選擇上更加傾向于選擇療效確切、不良反應(yīng)少、耐受性好的SSRIs類以及SNRIs類藥物，新型抗抑郁藥呈現(xiàn)出較好臨床前景，并體現(xiàn)出較為合理的用藥結(jié)構(gòu)，這種用藥結(jié)構(gòu)與發(fā)達(dá)國家相似[20]。此外，非典型抗精神病藥的聯(lián)合應(yīng)用也逐漸被臨床醫(yī)師認(rèn)識和接受，廣泛應(yīng)用于難治性重度抑郁癥患者的治療。

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（收稿日期：2018-11-24 修回日期：2019-01-07）

（編輯：劉明偉）