社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院患者平喘藥物的用藥分析

季琦

摘 要 目的：分析天平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院患者平喘藥物的使用情況，評(píng)價(jià)其用藥合理性，了解社區(qū)在哮喘和慢性阻塞性肺病診治指南執(zhí)行中存在的問(wèn)題，并探討原因。方法：對(duì)2015年374例住院（出院及在院）患者中使用平喘藥物的52例患者資料進(jìn)行回顧性調(diào)查和分析。結(jié)果：52例患者使用的平喘藥物排列前4位的分別是二羥丙茶堿注射液占49.15%（87/177）、復(fù)方甲氧那明占19.21%（34/177）、地塞米松注射液占11.86%（21/177）、硫酸特布他林占5.09%（9/177）。結(jié)論：中心住院患者平喘藥物的使用存在不合理情況，需從完善中心藥品配置、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育、改變患者用藥觀念等方面進(jìn)行改善。

關(guān)鍵詞 哮喘 慢性阻塞性肺病 平喘藥物 用藥分析

中圖分類號(hào)：R562.2+5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）18-0023-03

Analysis of the usage of anti-asthmatic drugs in the in-patients in the community health service center

JI Qi

（Tianping Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200031， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the situation of usage of anti-asthmatic drugs in the in-patients in Tianping Community Health Service Center to evaluate its reasonability， uncover the problems which exist in implementation of the guidelines of asthma and chronic obstructive pulmonary disease（COPD） prevention & treatment in the community， and explore the causes. Methods： Data of 52 patients in 374 in-patients who were discharged from or in the center and treated with antiasthmatic drugs were investigated retrospectively and analyzed in 2015. Results： The use of anti-asthmatic drugs in 52 patients ranked the top 4 were the diprophylline injection that accounted for 49.15%（87/177）， asmeton for 19.21%（34/177）， DXM injection for 11.86%（21/177） and terbutaline sulfate for 5.09%（9/177）. Conclusion： Theres un-reasonable use of anti-asthmatic drugs in the in-patients in the center， and there are multiple aspects which need to be improved such as the drug distribution in the center， strengthening the continuing education for the medical staff， changing the patient medication concepts and others.

KEY WORDS asthma； chronic obstructive pulmonary disease； anti-asthmatic drug； analysis of drug use

支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。而老年人自身免疫力下降，易患各種疾病，其中呼吸系統(tǒng)疾病是臨床常見的老年群體疾病。

我國(guó)制定了《支氣管哮喘防治指南》[1]和《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》[2]，對(duì)哮喘和COPD的藥物治療逐步趨向規(guī)范。有調(diào)查顯示，我國(guó)哮喘用藥逐漸轉(zhuǎn)變以吸入為主，但總體用藥水平仍不平衡，特別是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或農(nóng)村地區(qū)，指南執(zhí)行效果并不令人滿意[3-4]。

天平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱中心）住院患者均伴有多種基礎(chǔ)性疾病，需長(zhǎng)期、反復(fù)住院，使用藥物的品種也較多。中心平喘藥品配置相對(duì)有限，醫(yī)務(wù)人員的治療理念也相對(duì)落后，因此使用平喘藥物時(shí)存在許多誤區(qū)。本文通過(guò)對(duì)中心住院部2015年使用平喘藥物的住院患者進(jìn)行用藥分析，希望加強(qiáng)臨床上對(duì)此類藥物的合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

查閱中心2015年所有住院患者（在院及出院）病歷374份，抽取其中使用平喘藥物的52（13.90%）份病歷作為原始資料。52例中，男性16例（30.76%），女性36例（占69.24%），年齡68～104歲，平均（84.52±7.68）歲；住院天數(shù)7～215 d，平均（70±10.8）d；慢性阻塞性肺病20例、支氣管哮喘16例、肺部感染13例、肺部腫瘤3例；基礎(chǔ)疾病為腦卒中后遺癥45例、冠心病44例、高血壓病50例、糖尿病20例。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，調(diào)查每例應(yīng)用平喘藥物患者的病歷編號(hào)、姓名、性別、年齡、臨床診斷、住院天數(shù)、生活自理能力、依從性程度、用藥記錄（包括藥品名、用法、用量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程、聯(lián)合用藥、給藥目的）等。藥品名以《中國(guó)藥品通用名稱》[5]和藥品說(shuō)明書為依據(jù)，按藥理作用將藥物分為b腎上腺素受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿類、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑；按給藥途徑分為口服給藥、吸入給藥、靜脈給藥。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以2008年版《支氣管哮喘防治指南》[1]、《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》[2]、衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《藥理學(xué)》（第7版）[6]等作為用藥合理性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

共涉及9個(gè)品種的平喘藥物，其中口服劑5個(gè)，吸入劑1個(gè)，注射劑3個(gè)。使用合計(jì)177例次，其中靜脈用藥111例次，占62.70%；口服用藥59例次，占33.34%；吸入劑7例次，占3.96%。

使用例次數(shù)排列前3位的藥品分別是二羥丙茶堿注射液87例次、復(fù)方甲氧那明34例次、地塞米松注射液21例次（表1），按藥理作用分類，各類平喘藥物使用例次數(shù)構(gòu)成比見表2。52例使用平喘藥物的患者中，能配合使用吸入劑的為4例（占7.69%）。

3 討論

研究結(jié)果顯示，本中心平喘藥物使用中存在如下問(wèn)題。

3.1 靜脈用藥比例較大，吸入劑使用比例極低

靜脈用藥為111例次，占62.70%，吸入劑使用比例極低，占3.96%。根據(jù)《支氣管哮喘防治指南》院內(nèi)處理流程，哮喘急性發(fā)作者除氧療外，應(yīng)重復(fù)吸入b2受體激動(dòng)劑，若不能迅速緩解，或急性發(fā)作較重，則繼續(xù)使用全身性糖皮質(zhì)激素[1]。根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》，COPD急性加重期患者宜在短效支氣管舒張劑吸入基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注激素[2]。吸入藥物應(yīng)為首選，這與我中心實(shí)際用藥情況不符。該52例患者中，腦卒中后遺癥患者45例，而有生活自理能力者（能配合吸入劑使用者）僅4例，鑒于我中心住院患者的實(shí)際病情，適宜使用吸入劑者較少。

3.2 口服藥物主要為復(fù)方制劑

口服藥物主要為復(fù)方甲氧那明，使用例次數(shù)構(gòu)成比為19.21%。該復(fù)方制劑含鹽酸甲氧那明、那可丁、氨茶堿、馬來(lái)酸氯苯那敏。該配伍不僅可以減輕咽喉及支氣管炎癥等引起的咳嗽，且能夠緩解哮喘發(fā)作時(shí)的咳嗽，有利于排痰。而我中心住院患者均合并有多種慢性疾病，服用藥物較多，因此易于接受復(fù)方制劑。

3.3 茶堿類藥物使用例次數(shù)最高

茶堿類藥物使用例次數(shù)構(gòu)成比為77.40%，且以靜脈用二羥丙茶堿為主。根據(jù)《支氣管哮喘防治指南》院內(nèi)處理流程，哮喘急性發(fā)作初始治療應(yīng)重復(fù)吸入b2受體激動(dòng)劑，若不能迅速緩解或急性發(fā)作較重，則應(yīng)使用全身性糖皮質(zhì)激素。后再次評(píng)估病情，如初始治療后病情未得到改善或具有高危因素，則考慮靜脈使用茶堿類藥物及靜脈使用b2受體激動(dòng)劑[1]。指南同時(shí)指出，作為癥狀緩解類藥物，盡管現(xiàn)在臨床治療重癥哮喘時(shí)仍然靜脈使用茶堿，但短效茶堿治療哮喘發(fā)作或惡化還存在爭(zhēng)議，因?yàn)樗谑鎻堉夤苤委煼矫?，與足量使用快速b2受體激動(dòng)劑對(duì)比，沒有任何優(yōu)勢(shì)[1]?！堵宰枞苑渭膊≡\治指南》[2]也指出慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）治療中，除氧療、抗生素外，首選短效支氣管舒張劑霧化吸入，較嚴(yán)重者可考慮靜脈使用茶堿類藥物。我中心茶堿類藥物使用例次數(shù)較高，但短效支氣管舒張劑如b2受體激動(dòng)劑使用率卻極低，考慮為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的治療理念相對(duì)落后于二、三級(jí)醫(yī)院，對(duì)哮喘、COPD的診治指南知曉率較低[7]。

3.4 激素類氣霧劑未被使用

指南指出，激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等，吸入為首選途徑[1]。而我中心住院患者平喘吸入藥物僅有沙丁胺醇?xì)忪F劑一種，未使用激素類氣霧劑。分析原因?yàn)椴糠只颊咧委熇砟铄e(cuò)誤，認(rèn)為長(zhǎng)期使用激素可能引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制、肥胖癥等各類疾病，而目前有證據(jù)表明成人哮喘患者每天吸入低至中劑量激素，不會(huì)出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng)[1]，而醫(yī)務(wù)人員對(duì)此也缺乏相應(yīng)的宣教與指導(dǎo)[8-10]。

3.5 地塞米松注射液使用例次高于甲潑尼龍注射液

根據(jù)統(tǒng)計(jì)，地塞米松注射液使用構(gòu)成比為11.86%，而甲潑尼龍注射液使用構(gòu)成比為1.69%，遠(yuǎn)低于地塞米松。根據(jù)指南推薦用法，嚴(yán)重的哮喘急性發(fā)作可采用靜脈注射或滴注，如甲潑尼龍80～160 mg，或氫化可的松400～1 000 mg分次給藥。地塞米松因半衰期較長(zhǎng)，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用[1]?？紤]原因可能為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的治療理念相對(duì)落后導(dǎo)致[7]。

4 提高用藥合理性

4.1 醫(yī)務(wù)人員用藥理念

醫(yī)務(wù)人員的用藥理念是哮喘、COPD規(guī)范治療的重要因素之一。多項(xiàng)研究顯示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的治療理念相對(duì)落后于二、三級(jí)醫(yī)院，對(duì)哮喘、COPD診治指南知曉率較低，對(duì)平喘藥物合理使用不足[7]。因此，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行診治指南的宣傳推廣及對(duì)醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育非常重要。

4.2 患者藥物治療觀念

多項(xiàng)調(diào)查研究顯示，我國(guó)部分哮喘患者的藥物治療觀念錯(cuò)誤。這與我國(guó)對(duì)患者的科普教育、媒體宣傳不夠有直接關(guān)系[8-10]。為此，醫(yī)務(wù)人員要對(duì)患者進(jìn)行哮喘、COPD的用藥宣教，使更多的患者接受平喘類藥物吸入給藥的治療方式。

4.3 完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品配置

4.3.1 超聲霧化吸入

霧化吸入對(duì)于意識(shí)模糊、咳嗽無(wú)力的患者，尤其是高齡且合并多種基礎(chǔ)疾病、缺乏自理能力的住院患者較為適合。有研究顯示，布地奈德聯(lián)合氨溴索霧化吸入治療AECOPD具有較好的臨床療效，并能顯著改善患者血?dú)夥治龊头喂δ苤笜?biāo)，值得在臨床進(jìn)行推廣[11]。

4.3.2 長(zhǎng)效b2受體激動(dòng)劑

COPD患者常常選用2次/d的用藥頻率，患者使用起來(lái)更加方便，依從性更好。福莫特羅、沙美特羅是目前治療COPD的主要長(zhǎng)效b2受體激動(dòng)劑[12]。

4.3.3 b2受體激動(dòng)劑貼劑給藥

指南提到短效b2受體激動(dòng)劑貼劑給藥，現(xiàn)有產(chǎn)品有妥洛特羅，它采用結(jié)晶儲(chǔ)存系統(tǒng)控制藥物釋放，藥物經(jīng)過(guò)皮膚吸收可以減輕全身不良反應(yīng)，每天只需貼敷1次，效果可維持24 h，使用方法也較為簡(jiǎn)單[1]。對(duì)于高齡住院患者，尤其是不能配合使用吸入劑的患者較為合適。

4.3.4 激素溶液給藥

布地奈德溶液經(jīng)以壓縮空氣為動(dòng)力的射流裝置霧化吸入，對(duì)患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用于輕、中度哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療[1]。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2008， 31（3）： 177-185.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2007， 30（1）： 8-17.

[3] 包海榮， 楊潔， 郭超， 等. 甘肅省不同級(jí)別醫(yī)院哮喘患者的控制現(xiàn)狀及對(duì)疾病認(rèn)知程度的基線調(diào)查[J]. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志， 2013， 12（5）： 446-450.

[4] 王明麗， 游一中. 吸入給藥—亟待重視的給藥方法[J]. 藥學(xué)與臨床研究， 2010， 18（1）： 11-15.

[5] 國(guó)家藥典委員會(huì). 中國(guó)藥品通用名稱[M]. 北京： 化學(xué)工業(yè)出版社， 2014： 451.

[6] 朱依諄， 殷明. 藥理學(xué)[M]. 7版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2011： 345.

[7] 趙仕勇， 韋翊， 王侃. 基層醫(yī)院兒科醫(yī)師對(duì)兒童哮喘認(rèn)識(shí)的調(diào)查[J]. 中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理， 2007， 27（2）： 138-139.

[8] 宋立強(qiáng)， 吳昌歸， 孫秀珍， 等. 陜西省地區(qū)級(jí)城市哮喘患者的控制現(xiàn)狀及對(duì)疾病認(rèn)知程度的調(diào)查[J]. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志， 2009， 8（4）： 35l-354.

[9] 劉金華， 李岱容， 陳濤， 等. 成立哮喘健康呼吸中心對(duì)哮喘患者健康行為影響的調(diào)查研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2013， 42（31）： 3801-3803.

[10] 李默， 許西琳， 沈欽龍， 等. 影響成人哮喘患者藥物治療依從性相關(guān)因素分析[J]. 中外醫(yī)療， 2014， 33（2）： 91-92.

[11] 陳亮， 奚晴超， 宋德香， 等. 布地奈德聯(lián)合氨溴索霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的療效觀察[J]. 現(xiàn)代藥物與臨床， 2014， 26（9）： 1015-1018.

[12] 高倩， 曲妮妮. 慢性阻塞性肺疾病中西醫(yī)藥物治療新進(jìn)展[J]. 北方藥學(xué)， 2015， 12（1）： 104-105.