妊娠劇吐致孕婦甲狀腺功能亢進(jìn)研究

南風(fēng)艷　魏紅

[摘要]目的：分析妊娠劇吐對孕婦甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）以及妊娠結(jié)局的影響，探討臨床診治思路。方法：選取163例因妊娠劇吐入院的孕婦及120名正常單胎妊娠孕婦為研究對象，將其分別納入觀察組、對照組，比較兩組孕婦甲狀腺功能及甲亢發(fā)生率，記錄妊娠劇吐致孕婦甲亢的治療方式及隨訪結(jié)局，總結(jié)妊娠劇吐致孕婦甲亢的診療體會。結(jié)果：觀察組FT3、FT4高于對照組，其TSH低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組孕婦甲亢發(fā)生率為41.10%（67/163），高于對照組的4.17%（5/120），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。67例妊娠劇吐致甲亢孕婦均接受控制嘔吐、糾正脫水、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療，其中59例（88.06%）于1～2個月后復(fù)查甲狀腺功能恢復(fù)正常。結(jié)論：妊娠劇吐極易引發(fā)孕婦甲亢，多數(shù)孕婦接受對癥治療可恢復(fù)，但鑒于妊娠劇吐致孕婦甲亢的嚴(yán)重后果，對于少數(shù)甲狀腺功能持續(xù)惡化的孕婦而言，應(yīng)考慮早期給予抗甲狀腺藥物治療。

[關(guān)鍵詞]妊娠;劇吐;孕婦;甲狀腺功能亢進(jìn)

中圖分類號：R714.7

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：2095-5200（2019）02-078-03

DOI：10.11876/mimt201902020

嘔吐是妊娠早期常見癥狀，多數(shù)孕婦無需特殊治療即可自愈，但也有少數(shù)孕婦惡心、嘔吐頻繁，體重較妊娠前下降5%以上且伴有體液電解質(zhì)失衡、新陳代謝障礙，即妊娠劇吐”。目前臨床對于妊娠劇吐發(fā)病原因尚無明確解釋，有觀點認(rèn)為，血清高水平人絨毛膜促性腺激素（HCG）與孕婦嘔吐程度呈正相關(guān)2。同時，亦有研究指出，隨著HCG的升高，孕婦可出現(xiàn)血清促甲狀腺激素（TSH）下降、甲狀腺激素升高，即妊娠一過性甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢），而甲狀腺功能異常不僅易引發(fā)早產(chǎn)、流產(chǎn)、妊娠期高血壓等不良后果，還可影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)及智力發(fā)育[3-4。本研究收集近年妊娠劇吐病例，就其甲狀腺功能狀態(tài)進(jìn)行分析，旨在了解其甲狀腺功能變化以及妊娠劇吐合并甲亢對妊娠結(jié)局的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

整理2011年5月至2018年3月163例妊娠劇吐孕婦資料作為觀察組，同期120名既往無甲狀腺功能異常史的正常單胎妊娠孕婦作為對照組。觀察組年齡19～41歲，平均（28.67+4.39）歲，孕次1～5次，中位孕次1次，產(chǎn)次0～1次，中位產(chǎn)次0次，孕周5+2～17*周，中位孕周9*6周。對照組年齡18～43歲，平均（29.04+4.11）歲，孕次1～4次，中位孕次1次，產(chǎn)次0～2次，中位產(chǎn)次0次，孕周6+～18*周，中位孕周10+4周。兩組孕婦年齡、孕產(chǎn)次、孕周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2甲狀腺功能檢查

抽取晨起空腹肘靜脈血5mL，使用化學(xué)發(fā)光法對其血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、TSH、甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）及甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）進(jìn)行檢測，若孕婦符合妊娠甲亢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，加測促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）。妊娠甲亢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：孕前無明顯甲亢表現(xiàn)，妊娠早期發(fā)生甲亢，TSH受抑制伴隨FT4升高，未見Graves病相關(guān)臨床特征，甲狀腺自身抗體陰性。各項指標(biāo)正常參考范圍回：FT3：3.08～6.78pmol/L;FT4：12.09～22.10pmol/L;TSH：0.27～4.20mU/L;TPOAb：0～34IU/mL;TgAb：0～115IU/mL;TRAb：<1.75IU/L。

1.3分析方法

甲狀腺功能亢進(jìn)診斷包括亞臨床甲亢：TSH降低，F(xiàn)T4正?；蜉p度升高，甲狀腺自身抗體陰性;臨床甲亢：TSH降低，F(xiàn)T4水平升高，甲狀腺自身抗體陽性門。對比觀察組與對照組孕婦血清甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)差異，記錄其甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)生情況，記錄觀察組甲狀腺功能亢進(jìn)孕婦治療情況、治療結(jié)局，及隨訪結(jié)果，總結(jié)妊娠劇吐致甲狀腺功能亢進(jìn)的診治體會。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0進(jìn)行分析，甲亢發(fā)生率以（n/%）表示，并采用x2檢驗，血清FT3、FT4等計量資料以（x士s）表示，并采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1甲狀腺功能檢測結(jié)果

觀察組FT3、FT4高于對照組，其TSH低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2妊娠劇吐孕婦甲亢發(fā)生率

觀察組孕婦甲亢發(fā)生率為41.10%（67/163），均為亞臨床甲亢;對照組孕婦甲亢發(fā)生率為4.17%（5/120），均為亞臨床甲亢。觀察組甲亢發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3治療及隨訪結(jié)局

67例妊娠劇吐致甲亢孕婦均接受控制嘔吐、糾正脫水、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療，其中59例（88.06%）于1～2個月后復(fù)查甲狀腺功能恢復(fù)正常，未見流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎，新生兒發(fā)育正常，新生兒臍血甲狀腺功能檢測未見異常;其余8例孕婦中，6例自然流產(chǎn)，2例孕晚期發(fā)生重度子癇前期，行剖宮產(chǎn)分娩。

3討論

妊娠劇吐通常發(fā)生于妊娠前3個月，其高峰期集中于孕8～12周，孕婦除劇烈嘔吐外，還伴有脫水、血HCG大幅升高、尿酮體陽性、體重下降≥5%、血電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝功能異常8]。據(jù)報道，多數(shù)孕婦在孕12周后妊娠劇吐現(xiàn)象可自行緩解或消失，但也有約1/3～2/3的孕婦發(fā)生甲狀腺功能增高，并表現(xiàn)為自限性甲狀腺激素水平變化，即妊娠劇吐性短暫甲亢。與自身免疫性甲亢不同，妊娠劇吐性甲亢往往不出現(xiàn)甲狀腺自身抗體，亦無甲亢相關(guān)臨床表現(xiàn)，即以亞臨床甲亢為主10。

此次研究對比了163例妊娠劇吐孕婦及120名正常單胎妊娠孕婦的甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示，觀察組FT3、FT4均顯著高于對照組，其TSH低于對照組，其原因考慮與妊娠劇吐孕婦血清雌激素、孕酮及HCG變化有關(guān)：HCG與TSH均為糖蛋白激素，由完全相同的a亞基和激素特異性β亞基結(jié)合而成，具有顯著同源性且三維結(jié)構(gòu)相似，上述特征使得HCG易與TSH受體結(jié)合，從而刺激甲狀腺激素分泌。有報道顯示，妊娠劇吐孕婦HCG水平較正常妊娠孕婦大幅升高，往往導(dǎo)致垂體-甲狀腺素軸抑制、TSH下降，進(jìn)而引發(fā)FT3、FT4升高。另外，妊娠劇吐常導(dǎo)致孕婦處于饑餓狀態(tài)，進(jìn)而引發(fā)基礎(chǔ)代謝率下降，刺激垂體-甲狀腺軸大量分泌甲狀腺激素，以滿足機(jī)體、胎兒需要，也是造成FT3、FT4進(jìn)一步升高的重要原因。

妊娠早期出現(xiàn)的甲亢多為HCG異常分泌導(dǎo)致的妊娠甲亢綜合征，Graves病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺毒性腺瘤、亞急性甲狀腺炎所致甲亢較為少見叫。在本次研究中，雖然觀察組甲亢發(fā)生率高達(dá)41.10%，但均為亞臨床甲亢，與過往報道具有一致性。與對照組相比，觀察組甲亢發(fā)生率更高，說明妊娠劇吐可導(dǎo)致孕婦甲亢發(fā)生率大幅上升。妊娠劇吐所致甲亢的臨床特點主要包括：1）以心悸、多汗、體重下降為代表的甲狀腺毒腺癥癥狀;2）FT3、FT4顯著上升，常高于正常上限1倍以上;3）無甲狀腺腫大;4）HCG生物活性顯著升高。此外，有學(xué)者指出，妊娠劇吐致孕婦甲亢往往不伴TPOAb、TRAb等甲狀腺自身抗體陽性，故關(guān)于該類型甲亢是否需行抗甲狀腺藥物治療，目前臨床尚存在較大爭議。

美國內(nèi)分泌學(xué)會認(rèn)為，少數(shù)伴有嚴(yán)重甲狀腺激素升高和甲亢癥狀的妊娠劇吐孕婦需予以抗甲狀腺激素藥物，但美國甲狀腺協(xié)會則否定了這一觀點16-17]。我國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》指出，隨著妊娠的進(jìn)展，妊娠甲亢綜合征往往可自行緩解，且孕14～18周甲狀腺激素水平可自行恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，與此同時，以甲硫咪唑、丙硫氧嘧啶為代表的抗甲狀腺激素藥物有著嚴(yán)重不良后果風(fēng)險，應(yīng)慎用[18]。在本次研究中，67例妊娠劇吐致甲亢孕婦均接受控制嘔吐、糾正脫水、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療，結(jié)果顯示，接近90%的孕婦經(jīng)對癥處理后甲狀腺功能恢復(fù)正常，母嬰結(jié)局未受明顯影響，然而，也有6例孕婦發(fā)生自然流產(chǎn)、2例孕婦于孕晚期發(fā)生重度子癇前期，其原因可能與母體、胎兒長期暴露于高甲狀腺激素水平環(huán)境中有關(guān)19。因此，有學(xué)者認(rèn)為，對于妊娠劇吐致甲亢者，若對癥治療1周以上仍未見嘔吐緩解，可考慮給予小劑量抗甲狀腺激素藥物治療（201。需要注意的是，妊娠劇吐致孕婦甲亢應(yīng)與Wernicke腦病相鑒別，后者與劇吐所致維生素B1缺乏有關(guān)，患者往往有明顯的精神障礙、眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)性步態(tài)等癥狀，死亡率較高，必須及時診治。

綜上所述，妊娠劇吐極易導(dǎo)致孕婦甲狀腺功能亢進(jìn)，其原因與HCG產(chǎn)生的TSH樣作用有關(guān)，對于多數(shù)劇吐孕婦，可采取控制嘔吐、糾正脫水等對癥治療，重視甲狀腺功能指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測，若患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮抗甲狀腺激素藥物治療，以避免甲亢對妊娠結(jié)局造成不良影響。

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