靶控輸注異丙酚與七氟醚吸人對老年患者術(shù)后蘇醒和認(rèn)知功能影響比較

丁容　張文奇　顏聰　林冠文　付強(qiáng)　鄧小華

[摘要]目的：比較七氟醚與異丙酚對老年患者術(shù)后蘇醒和認(rèn)知功能的影響，為臨床麻醉方案的選擇提供參考依據(jù)。方法：將我院2016年1月至2017年10月96例擇期行腹部手術(shù)的老年患者隨機(jī)分為七氟醚組、異丙酚組，各48例。根據(jù)組別選擇相應(yīng)麻醉方案，比較兩組患者自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間及拔管時間，圍術(shù)期簡易智能狀態(tài)量表（MMSE）評分變化，以及術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率，分析兩種麻醉方案對患者蘇醒和認(rèn)知功能的影響。結(jié)果：七氟醚組與異丙酚組自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后3h～6hMMSE評分均較術(shù)前1d下降，七氟醚組術(shù)后3h、術(shù)后6hMMSE評分低于異丙酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后3dMMSE評分低于術(shù)前，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。七氟醚組術(shù)后3h、術(shù)后6hPOCD發(fā)生率高于異丙酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：七氟醚與異丙酚均不會影響老年患者術(shù)后蘇醒，但均可在一定程度上影響患者認(rèn)知功能，異丙酚對患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響略低于七氟醚。

[關(guān)鍵詞]七氟醚;異丙酚;老年;蘇醒;認(rèn)知功能

中圖分類號：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：2095-5200（2019）02-062-04

DOI：10.11876/mimt201902016

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperativecognitivedysfunction，POCD）是老年患者麻醉后常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，患者以意識、認(rèn)知、定向、思維記憶、睡眠紊亂為主要臨床表現(xiàn)。作為一種急性精神紊亂癥候群，POCD不僅可造成康復(fù)延遲、并發(fā)癥增加，還可導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上升、死亡率增加”。與此同時，有研究指出，蘇醒延遲是老年患者術(shù)后POCD的獨(dú)立危險因素。殘留麻醉藥物會影響患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，七氟醚與異丙酚都可能導(dǎo)致老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙。本研究就七氟醚與異丙酚對老年患者術(shù)后蘇醒和認(rèn)知功能的影響進(jìn)行前瞻性對照分析，為臨床實(shí)踐中麻醉方案的選擇提供參考依據(jù)，具體研究方法與結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2016年1月至2017年10月?lián)衿谛懈共渴中g(shù)的老年患者96例，患者術(shù)前麻醉ASA分級I～I(xiàn)I級，心功能II～I(xiàn)級，簡易智能狀態(tài)量表（MMSE）評分>24分，近1個月內(nèi)無心肺疾病發(fā)作史、無手術(shù)史;排除合并內(nèi)分泌疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全者以及術(shù)前有免疫抑制藥物使用史者。在征得患者知情同意后，使用隨機(jī)數(shù)表法將其分別納入七氟醚組、異丙酚組，各48例，兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別、ASA分級等基線臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2麻醉方案

兩組患者術(shù)前30min均給予長托寧0.01mgkg、咪達(dá)唑侖0.04mg/kg肌肉注射，以抑制腺液分泌、降低術(shù)前焦慮。入室后予面罩吸氧，開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)，行無創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)。麻醉誘導(dǎo)方案：咪達(dá)唑侖0.1～0.2mg/kg，芬太尼2～5μgkg，順式阿曲庫銨0.2～0.3mg/kg，行快速麻醉誘導(dǎo)，血壓、心率波動范圍控制在基線值的20%以內(nèi)間。行氣管插管機(jī)械通氣，通氣參數(shù)：氧流量2.0L/min，潮氣量10～15mL/kg，吸呼比1：2，呼吸頻率10～15次/min，維持血氧飽和度在98%～100%范圍內(nèi)，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40mmHg范圍內(nèi)。經(jīng)右頸動脈置人中心靜脈導(dǎo)管，根據(jù)手術(shù)情況適當(dāng)補(bǔ)液、補(bǔ)充血制品，維持中心靜脈壓在6～12cmH2O范圍內(nèi)。

按照患者組別選擇相應(yīng)麻醉維持方案：七氟醚組：給予2%～3%七氟醚吸人，維持最低肺泡有效濃度（MAC）值在0.8～1.1范圍內(nèi)，同時持續(xù)泵人順式阿曲庫銨0.1mg/（kg.h）及瑞芬太尼0.05～2.00μg/（kg.min）。異丙酚組：給予3～5mg/（kg.h）異丙酚泵人，總量控制在100mg/kg以內(nèi)，同時持續(xù)泵人順式阿曲庫銨0.1mg/（kg.h）及瑞芬太尼0.05～2.00μg/（kg.min）?？p皮時停止七氟醚吸人、異丙酚泵人，手術(shù)結(jié)束時停止瑞芬太尼泵人，接麻醉氣體吸附器，而后常規(guī)給予0.01～0.02mg/kg新斯的明+0.01mg/kg阿托品拮抗肌松藥。術(shù)后予自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛方案為20μgkg芬太尼+100mL生理鹽水，背景輸注量2mL/h，單次劑量0.5mL，鎖定時間15min，自控鎮(zhèn)痛持續(xù)至術(shù)后48h。

1.3簡易智能狀態(tài)檢查量表

簡易智能狀態(tài)檢查量表（mini-mentalstateexamination，MMSE）是最普及的認(rèn)知障礙篩查工具，MMSE評分包括定向力（10分）、記憶力（3分）、注意力和計(jì)算力（5分）、回憶能力（3分）語言能力（9分）共5項(xiàng)內(nèi)容，總分0～30分。

1.4觀察指標(biāo)

記錄兩組患者自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間及拔管時間，拔管指征[4]：意識基本恢復(fù)，可對簡單指令有反應(yīng)，肌松藥殘余作用被完全拮抗，呼吸有力，吸氣時負(fù)壓>-20cmH2O，血流動力學(xué)穩(wěn)定，無心律失常，術(shù)后鎮(zhèn)痛良好。分別于術(shù)前1d、術(shù)后3h、術(shù)后6h、術(shù)后3d，記錄兩組患者M(jìn)MSE評分變化，以MMSE評分<24分為POCD評判標(biāo)準(zhǔn)5，比較其POCD發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0進(jìn)行分析，POCD發(fā)生率、性別以（n/%）表示，并采用x2檢驗(yàn)，MMSE評分、年齡等計(jì)量資料以（x士s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1蘇醒時間

七氟醚組與異丙酚組自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2MMSE評分變化

兩組患者術(shù)后3h～6hMMSE評分均較術(shù)前1d下降，術(shù)后3dMMSE評分低于術(shù)前，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。七氟醚組術(shù)后3h、術(shù)后6hMMSE評分低于異丙酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3POCD發(fā)生率

七氟醚組術(shù)后3h、術(shù)后6hPOCD發(fā)生率高于異丙酚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

POCD屬中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)以認(rèn)知力下降、記憶減退、焦慮、社會適應(yīng)能力和語言能力下降為主，是老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥，部分可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，甚至進(jìn)展至永久性認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重威脅患者預(yù)后與生活質(zhì)量。目前臨床關(guān)于POCD的發(fā)生機(jī)制尚無明確闡釋，有研究認(rèn)為，POCD的發(fā)生發(fā)展受年齡、文化水平、感染等因素影響間，全麻藥物也是引發(fā)POCD的重要誘因之一回。

關(guān)于老年患者麻醉藥物的選擇，一般建議選擇對認(rèn)知功能影響較小且代謝較快的藥物，已有研究證實(shí)了苯二氮類藥物對術(shù)后蘇醒時間的不良影響，故本研究僅將苯二氮類藥物用于術(shù)前和麻醉誘導(dǎo)，并對其劑量做出明確限制。七氟醚、異丙酚分別為新型吸人麻醉劑、快速強(qiáng)效靜脈麻醉藥，均具有誘導(dǎo)平穩(wěn)、代謝迅速、蘇醒快、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，且對認(rèn)知功能的影響較苯二氮類藥物更低，已廣泛，應(yīng)用于臨床。

此次研究首先就七氟醚與異丙酚對老年患者術(shù)后蘇醒的影響進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示，兩組患者自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間比較均未見明顯差異，說明兩種麻醉藥物均不會對患者蘇醒造成負(fù)面影響，安全性值得肯定。MMSE評分可通過記憶力、語言、回憶、空間定向力等內(nèi)容評估患者認(rèn)知功能且簡便可行，文獻(xiàn)報道，其靈敏度、特異性分別為87%、82%，能夠有效指導(dǎo)POCD的判斷[13]。本研究結(jié)果示，與術(shù)前1d相比，兩組患者術(shù)后3h～6hMMSE評分均有所下降，考慮與麻醉藥物殘留有關(guān)，而患者術(shù)后3dMMSE評分恢復(fù)至術(shù)前水平，亦印證了，上述理論。

異丙酚主要通過易化和直接激活γ-氨酪酸受體，減弱興奮性突觸活動，發(fā)揮麻醉效應(yīng)。突觸可塑性的表現(xiàn)形式包括長時間增強(qiáng)和長時間抑制，二者的協(xié)調(diào)表達(dá)是維持學(xué)習(xí)和記憶能力的重要基礎(chǔ)，而異丙酚對突觸可塑性的兩種表現(xiàn)形式均存在一定影響，被認(rèn)為是導(dǎo)致POCD的重要原因。以七氟醚為代表的吸入麻醉藥可明顯抑制神經(jīng)末梢膽堿攝取能力，進(jìn)而影響乙酰膽堿合成速度;此外，有研究發(fā)現(xiàn)，七氟醚能夠阻斷后膽堿能神經(jīng)元的突觸傳遞，并抑制海馬突觸的長時間增強(qiáng)，從而影響認(rèn)知功能7。在本次研究中，兩組患者術(shù)后3hPOCD發(fā)生率均較高，但異丙酚組POCD發(fā)生率低于七氟醚組，其原因考慮與兩種麻醉藥物不同的作用機(jī)制有關(guān)。然而，從相對長的時間來看，兩種麻醉藥物對患者認(rèn)知功能的影響則未見明顯差別，因此，關(guān)于七氟醚與異丙酚在老年患者麻醉中的應(yīng)用安全性，仍有待進(jìn)一步對比與探討。

綜上所述，七氟醚與異丙酚均不會對老年患者術(shù)后蘇醒造成不良影響，但兩種麻醉藥物均可導(dǎo)致術(shù)后短期內(nèi)認(rèn)知功能下降，且：七氟醚對患者認(rèn)知功能的影響強(qiáng)度更高，就術(shù)后早期認(rèn)知功能變化而言，異丙酚可能是老年患者全身麻醉的更佳選擇。

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