單灶卒中后腦梗死部位與認(rèn)知功能損害的相關(guān)性研究

劉次俊+劉芳

【摘要】 目的：探討單發(fā)腦梗死后病變部位與認(rèn)知功能損害之間的關(guān)系及皮質(zhì)及皮層下相關(guān)結(jié)構(gòu)的高級(jí)認(rèn)知功能特點(diǎn)。方法：選擇經(jīng)頭顱MRI檢查證實(shí)的急性或亞急性單灶腦梗死患者125例為病例組，病損部位分別為額葉、顳葉、頂葉、基底節(jié)、丘腦及側(cè)腦室旁，同時(shí)選擇30例健康人群為正常組，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）及蒙特利爾認(rèn)知量表（MOCA）進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，對(duì)比不同梗塞部位的認(rèn)知損害特點(diǎn)。結(jié)果：（1）病例組中左右額葉、顳葉，丘腦及側(cè)腦室旁MMSE總評(píng)分與正常組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（2）左右額葉、顳葉、丘腦、側(cè)腦室及左側(cè)頂葉、基底節(jié)的MOCA總評(píng)分明顯低于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（3）視空間執(zhí)行能力評(píng)分尤以左額葉、右側(cè)頂葉及左丘腦、左基底節(jié)及左側(cè)腦室旁梗死低于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；命名損害以左右顳葉、右丘腦梗死明顯（P<0.05）；各部位梗死均可導(dǎo)致注意力下降，但以左額、頂葉及右丘腦梗死明顯（P<0.05）；語言以左額、雙顳葉及左基底節(jié)損傷后障礙明顯（P<0.05）；抽象力以左額葉、左基底節(jié)梗死后損害明顯（P<0.05）；延時(shí)記憶以左顳、左丘腦、左基底節(jié)損害后評(píng)分下降明顯（P<0.05）；定向力以左額葉、左丘腦損害評(píng)分降低顯著（P<0.05）；（4）額、顳葉及丘腦梗死可導(dǎo)致全面認(rèn)知下降，左側(cè)基底節(jié)受損除命名外其余各項(xiàng)均受損，側(cè)腦室旁梗死對(duì)命名、語言影響較小。結(jié)論：左側(cè)大腦半球病變更易導(dǎo)致認(rèn)知功能損害，左側(cè)額葉、左基底節(jié)、左右顳葉及左右丘腦梗死后對(duì)認(rèn)知的影響較其他的部位更為重要，腦血管病可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 腦血管?。?病灶部位； 認(rèn)知功能

中圖分類號(hào) R743 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）26-0031-02

血管性認(rèn)知功能障礙（VCI）是由腦血管病危險(xiǎn)因素及明顯或不明顯的腦血管病引起的早期從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的綜合征。其病情較為隱匿，認(rèn)知障礙程度尚未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。目前對(duì)腦梗死導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的機(jī)制尚存在很大的爭(zhēng)議，認(rèn)為可能的發(fā)病機(jī)制為皮層、皮層下纖維束聯(lián)系的損壞，所以影像學(xué)表現(xiàn)就成為關(guān)注的熱點(diǎn)。盡管早就發(fā)現(xiàn)卒中累及腦的部位、范圍及病灶的數(shù)量、體積與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有密切的關(guān)系，但各家研究結(jié)果存在差異，內(nèi)在聯(lián)系仍不明確，迄今未能提出預(yù)測(cè)或診斷血管性認(rèn)知功能障礙的病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)或依據(jù)，有必要進(jìn)一步深入臨床研究[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2010年3月-2011年12月住院的急性或亞急性腦梗死患者125例為病例組，病程為起病后1周～1個(gè)月，均經(jīng)MRI檢查證實(shí)有新發(fā)單一腦梗死灶（DWI高信號(hào)，急性單發(fā)病灶、梗死范圍不超過1個(gè)腦葉，可有大腦皮層萎縮）。符合1995年第4次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男64例，女61例，年齡55～70歲，平均（63.47±4.37）歲，受教育年限（8.58±2.72）年；額葉梗死16例（左、右側(cè)各8例），頂葉梗死18例（左側(cè)12例，右側(cè)6例），顳葉梗死10例（左側(cè)6例，右側(cè)4例），丘腦梗死10例（左側(cè)6例，右側(cè)4例），側(cè)腦室旁梗死38例（左側(cè)22例，右側(cè)16例），基底節(jié)梗死33例（左側(cè)23例，右側(cè)10例）。部分患者有高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常史，部分患者有煙、酒嗜好。所有患者神志清楚，語言功能基本無障礙，均為右利手，能配合神經(jīng)心理學(xué)檢查。選擇30例健康體檢者為正常組，年齡52～72歲，平均（66.38±5.64）歲，其中男16例，女14例，受教育年限（9.42±2.93）年。既往無神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病史，無記憶障礙主訴及藥物、酒精依賴史。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。部分患者有高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常史。部分患者有煙、酒嗜好。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）非血管因素，如：炎癥、多發(fā)性硬化、腫瘤導(dǎo)致的白質(zhì)病變；（2）已有語言表達(dá)、理解障礙或聽力下降，嚴(yán)重影響認(rèn)知功能者；（3）有明確其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙病史，如：帕金森病、正常顱壓腦積水、甲狀腺功能低下等疾??；（4）漢密爾頓抑郁測(cè)評(píng)量表（HDRS）17項(xiàng)評(píng)分≥18分。

1.3 方法及判定標(biāo)準(zhǔn)

兩組均進(jìn)行頭顱MRI影像學(xué)檢查及簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知量表（MOCA）檢查。MMSE：MMSE是目前國(guó)際上廣泛使用的的癡呆篩查工具，包括定向、記憶、計(jì)算、語言、視空間、運(yùn)用及注意等方面的測(cè)試，共30個(gè)條目，總分30分，根據(jù)不同文化水平劃界，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：文盲組≤17分，小學(xué)組≤20分，中學(xué)或以上組≤24分。低于劃界分為認(rèn)知功能受損，擬診癡呆。MOCA中文版：包括視空間與執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲記憶、定向力共8個(gè)方面的認(rèn)知評(píng)估，共計(jì)30分，如果受試者受教育年限少于12年者，在測(cè)試結(jié)果上加1分，校正文化程度的偏倚，得分越高認(rèn)知功能越好，總分≥26分認(rèn)為認(rèn)知功能正常，總分<26分認(rèn)為有認(rèn)知功能障礙。測(cè)試時(shí)間約5 min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同梗死灶組MMSE和MOCA總體認(rèn)知評(píng)分與正常組比較

病例組中左右額葉、顳葉，丘腦及側(cè)腦室旁MMSE總評(píng)分與正常組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；左右額葉、顳葉、丘腦、側(cè)腦室及左側(cè)頂葉、基底節(jié)的MOCA總評(píng)分明顯低于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 不同梗死灶組MOCA量表各項(xiàng)認(rèn)知水平比較

視空間執(zhí)行能力評(píng)分尤以左額葉、右側(cè)頂葉及左丘腦、左基底節(jié)及左側(cè)腦室旁梗死低于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；命名損害以左右顳葉、右丘腦梗死明顯（P<0.05）；各部位梗死均可導(dǎo)致注意力下降，但以左額、頂葉及右丘腦梗死明顯（P<0.05）；語言以左額、雙顳葉及左基底節(jié)損傷后障礙明顯（P<0.05）；抽象力以左額葉、左基底節(jié)梗死后損害明顯（P<0.05）；延時(shí)記憶以左顳、左丘腦、左基底節(jié)損害后評(píng)分下降明顯（P<0.05）；定向力以左額葉、左丘腦損害評(píng)分降低顯著（P<0.05）；額、顳葉及丘腦梗死可導(dǎo)致全面認(rèn)知下降，左側(cè)基底節(jié)受損除命名外其余各項(xiàng)均受損，側(cè)腦室旁梗死對(duì)命名、語言影響較小，見表2。

3 討論

認(rèn)知功能是指人類在覺醒狀態(tài)下始終存在的各種有意識(shí)的精神活動(dòng)，包括從簡(jiǎn)單的對(duì)自己和環(huán)境的確定、感知、理解、判斷到完成復(fù)雜的數(shù)學(xué)計(jì)算等[3]。腦卒中不僅可以引起偏癱及各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，而且還可以導(dǎo)致記憶、執(zhí)行功能障礙等多項(xiàng)認(rèn)知功能障礙，甚至導(dǎo)致癡呆。國(guó)外研究顯示腦卒中后3個(gè)月大約有30%的患者發(fā)生癡呆[4]。多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)了腦卒中與腦卒中后認(rèn)知功能障礙的關(guān)系。腦卒中不僅能直接引起認(rèn)知功能障礙，腦卒中后認(rèn)知功能未受影響的患者也有較高的癡呆發(fā)生危險(xiǎn)。

腦梗死引起的認(rèn)知功能損害與以下兩個(gè)方面相關(guān)：（1）梗死灶的數(shù)目；（2）梗死的部位。有學(xué)者認(rèn)為梗死部位較數(shù)目更為重要。本研究顯示左側(cè)大腦半球病變更易導(dǎo)致認(rèn)知功能損害。左右兩側(cè)病變主要在視空間執(zhí)行能力、注意、語言、抽象力、延時(shí)記憶及定向力方面有差異。該結(jié)果與大腦半球功能定位學(xué)說相一致。左側(cè)大腦半球參與語言及與語言有關(guān)的記憶、認(rèn)知活動(dòng)，優(yōu)勢(shì)大腦半球受損影響了高級(jí)語言及記憶等活動(dòng)。右大腦半球參與圖形、結(jié)構(gòu)等視空間功能活動(dòng)及相關(guān)的記憶和認(rèn)知功能活動(dòng)[5]。本研究提示左側(cè)額葉、顳葉、基底節(jié)及雙側(cè)丘腦病變對(duì)認(rèn)知的影響較其他的部位明顯?？紤]其原因，首先額葉與運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)和判斷、預(yù)見性、情緒、心境等精神活動(dòng)有關(guān)；顳葉與情感、感覺、記憶有關(guān)。因此額、顳葉的梗死可引起嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙。其次大腦的絕大多數(shù)投射纖維都集中通過基底節(jié)，如額橋束、丘腦前輻射、皮質(zhì)核束等，發(fā)生于上述部位的損傷可切斷皮層下某些結(jié)構(gòu)（丘腦前核、背內(nèi)側(cè)核、紋狀體等）與前額皮質(zhì)、眶額皮質(zhì)及扣帶回之間的纖維聯(lián)系，從而抑制了額葉皮質(zhì)某些與認(rèn)知有關(guān)的功能而導(dǎo)致癡呆發(fā)生。再次丘腦內(nèi)側(cè)背核與前額區(qū)有豐富的往返纖維聯(lián)系，可能執(zhí)行復(fù)雜的匯聚和整合功能，參與感覺時(shí)空、情感、精細(xì)的辨別及意識(shí)相關(guān)神經(jīng)活動(dòng)。所有感覺沖動(dòng)在傳入大腦皮質(zhì)特定區(qū)域之前都要經(jīng)過丘腦的特定核團(tuán)中轉(zhuǎn)[6]，故發(fā)生于丘腦的梗死可能損害上述功能，在臨床上表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知及記憶功能下降。

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