以學(xué)校為基礎(chǔ)兒童超重肥胖干預(yù)研究進(jìn)展

朱迎春+徐志欽+郭書(shū)芹+張娜

【摘要】 近年來(lái)兒童超重肥胖發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，肥胖已成為威脅兒童健康的重要問(wèn)題之一。肥胖嚴(yán)重影響兒童的生活質(zhì)量，是多種慢性疾病的高危因素，同時(shí)還會(huì)增加家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在兒童超重肥胖干預(yù)方面，學(xué)校為基礎(chǔ)的干預(yù)存在諸多優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)外都進(jìn)行了相關(guān)的干預(yù)性研究，包括運(yùn)動(dòng)為中心、飲食為中心、生活習(xí)慣為中心及多方面的綜合干預(yù)等，干預(yù)時(shí)間、內(nèi)容、形式不盡相同，干預(yù)評(píng)價(jià)體系也有所差異。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究，分析評(píng)價(jià)不同干預(yù)方式的特點(diǎn)、效果，為今后開(kāi)展以學(xué)校為基礎(chǔ)的兒童超重肥胖研究提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 兒童； 肥胖； 超重； 干預(yù)； 學(xué)校

中圖分類(lèi)號(hào) R151.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）26-0163-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.26.092

肥胖已成為威脅兒童健康的重要問(wèn)題之一，近年來(lái)兒童超重肥胖發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。全球兒童超重肥胖的檢出率從1990年的4.2%上升到2010年的6.7%，這一趨勢(shì)預(yù)計(jì)在2020年將達(dá)到9.1%[1]。

肥胖嚴(yán)重影響兒童的生活質(zhì)量，是多種慢性疾病的高危因素，如糖尿病、脂肪肝、高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征及心理疾病等，同時(shí)還會(huì)增加家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若不干預(yù)，60%～70%兒童肥胖癥將會(huì)延續(xù)為成人肥胖癥，故從兒童期著手預(yù)防和控制肥胖十分必要。以學(xué)校為基礎(chǔ)的干預(yù)研究可以在相同的時(shí)間完成對(duì)更多學(xué)生的干預(yù)，并且干預(yù)一旦被學(xué)校接受，并以制度化的方式保留下來(lái)，那么這種干預(yù)會(huì)延續(xù)下去，惠及更多的學(xué)生。兒童肥胖的危險(xiǎn)因素除遺傳外，主要和運(yùn)動(dòng)、飲食、生活習(xí)慣等因素有關(guān)[2]，本文綜述了基于上述因素干預(yù)的研究進(jìn)展，分析評(píng)價(jià)不同干預(yù)方式的特點(diǎn)、效果，為今后開(kāi)展以學(xué)校為基礎(chǔ)的兒童超重肥胖研究提供依據(jù)。

1 干預(yù)方式

1.1 運(yùn)動(dòng)為中心的干預(yù)

采用的干預(yù)方法包括：增加體育課時(shí)間，調(diào)整體育課形式、內(nèi)容，調(diào)整課間活動(dòng)內(nèi)容，額外增加課后活動(dòng)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)習(xí)慣相關(guān)教育，提供更多學(xué)齡期兒童喜歡并適合的體育器械等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度主要是以中等強(qiáng)度、較長(zhǎng)時(shí)間的有氧運(yùn)動(dòng)為主，如慢跑、長(zhǎng)距離步行、自行車(chē)、游泳、健身操及其他根據(jù)兒童身體、年齡、興趣等設(shè)計(jì)的游戲等。很多國(guó)家均在不同層面開(kāi)展了運(yùn)動(dòng)為中心的干預(yù)，如TAKE10項(xiàng)目、PLAY項(xiàng)目、SPARK項(xiàng)目、Go For Health項(xiàng)目、FAB項(xiàng)目、Girls on the Run項(xiàng)目等。這些干預(yù)項(xiàng)目，降低被干預(yù)人群超重肥胖率的增長(zhǎng)速度，或降低了體脂百分含量，但也有研究并未得出此結(jié)論[3]。

1.2 飲食為中心的干預(yù)

飲食干預(yù)不僅指對(duì)攝入熱量的控制、有選擇的進(jìn)食或避免進(jìn)食特定食物，還包括對(duì)攝食行為、食物烹調(diào)方式等進(jìn)行調(diào)整。以學(xué)校為基礎(chǔ)的飲食干預(yù)，通常采用健康宣教、同伴教育等手段來(lái)培養(yǎng)學(xué)生的健康飲食行為習(xí)慣。近年來(lái)，一些國(guó)家制定了基于營(yíng)養(yǎng)健康的強(qiáng)制性學(xué)校飲食標(biāo)準(zhǔn)[4]，如對(duì)進(jìn)入學(xué)校食堂、超市、自動(dòng)售貨機(jī)銷(xiāo)售的食物進(jìn)行分類(lèi)并制定銷(xiāo)售等級(jí)，對(duì)于一些高熱量、高飽和脂肪、高鈉食物禁止出售，增加水果蔬菜供應(yīng)，升級(jí)學(xué)校食堂設(shè)備，對(duì)食堂工作人員進(jìn)行健康飲食培訓(xùn)并設(shè)計(jì)改進(jìn)食譜，全校范圍開(kāi)展健康飲食教育課堂，在食堂等飲食售賣(mài)區(qū)繪制健康飲食宣傳畫(huà)等，將其引入學(xué)校涉及飲食的各個(gè)環(huán)節(jié)。Stevens等[5]的研究發(fā)現(xiàn)學(xué)生在校攝入的飲食熱量較標(biāo)準(zhǔn)引入前降低且食物營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)更合理。

1.3 生活習(xí)慣為中心的干預(yù)

研究顯示看電視等屏幕時(shí)間約占靜態(tài)時(shí)間的1/3，靜態(tài)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生超重肥胖的概率越高[6]。Van Grieken[7]進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧Meta分析也顯示34項(xiàng)以學(xué)校干預(yù)及學(xué)校環(huán)境設(shè)置改善為基礎(chǔ)的研究可以減少久坐時(shí)間并減輕肥胖兒童的BMI。同時(shí)，睡眠時(shí)間不足及睡眠障礙也是引起肥胖的因素之一。針對(duì)自覺(jué)睡眠障礙學(xué)生進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育后發(fā)現(xiàn)學(xué)生的久坐時(shí)間減少，并且體重更趨向理想體重[8]。

1.4 多方面綜合干預(yù)

能量攝入和消耗的不平衡是導(dǎo)致肥胖的根本原因。如果能量攝入長(zhǎng)期高于消耗量，多余的能量以脂肪的形式儲(chǔ)存在體內(nèi)，最終導(dǎo)致肥胖發(fā)生，是運(yùn)動(dòng)、飲食、生活習(xí)慣等多種因素共同作用的結(jié)果，所以越來(lái)越多的研究采用多方面的綜合干預(yù)。這些干預(yù)研究包括：進(jìn)行以學(xué)校為基礎(chǔ)的關(guān)于運(yùn)動(dòng)、飲食、健康生活方式的健康教育；改變學(xué)校提供的食物結(jié)構(gòu)，使其更健康；增加體育活動(dòng)的時(shí)間；提供更多的適合游戲及體育活動(dòng)的設(shè)施等多個(gè)方面。結(jié)果顯示在干預(yù)前后與對(duì)照組相比超重肥胖率、BMI、皮褶厚度等多個(gè)指標(biāo)存在顯著差異，并提示建立記錄日志、健康教育、運(yùn)動(dòng)課程、教師培訓(xùn)、與家長(zhǎng)聯(lián)系為肥胖綜合干預(yù)的積極影響因素。劉素芹等[9]的研究顯示包括健康教育、飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)療法在內(nèi)的綜合干預(yù)降低了干預(yù)組兒童的血清總膽固醇、甘油三酯、載脂蛋白B、收縮壓。

除在校時(shí)間外，其余大量的時(shí)間為家庭時(shí)間，飲食的攝入、生活習(xí)慣的改變都需要家長(zhǎng)的支持。家庭因素是決定兒童飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的重要影響因素，飲食多由家長(zhǎng)準(zhǔn)備，飲食習(xí)慣也受家庭的影響。以學(xué)校為基礎(chǔ)，輔以家長(zhǎng)支持的干預(yù)取得了較好的效果[10]。Mazzeo等[11]學(xué)者開(kāi)展了一項(xiàng)關(guān)于父母參與兒童肥胖治療過(guò)程的干預(yù)評(píng)價(jià)研究，其干預(yù)效果表明進(jìn)行合理膳食干預(yù)，使之保證營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)均衡的家庭，可以有效降低兒童的BMI。

2 干預(yù)時(shí)間

以學(xué)校為基礎(chǔ)的兒童超重肥胖干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，多為3～6個(gè)月，部分研究干預(yù)時(shí)間超過(guò)1年。體內(nèi)脂肪的沉積是逐漸形成的，要清除這些脂肪同樣需要一個(gè)過(guò)程。大多干預(yù)時(shí)間較短的研究，未發(fā)現(xiàn)顯著差異[12]，合理的干預(yù)時(shí)間（1～2年）是提高干預(yù)效果的有利因素[13]，但也有一些干預(yù)時(shí)間超過(guò)1年的研究未顯示差異，可能與干預(yù)人群特征、干預(yù)方式、干預(yù)內(nèi)容等多方面因素有關(guān)。

3 干預(yù)效果評(píng)價(jià)體系

超重肥胖的干預(yù)效果評(píng)價(jià)方法主要包括：人體測(cè)量指標(biāo)（身高、體重、BMI、皮褶厚度、體脂含量）等超重肥胖直接相關(guān)指標(biāo)，也包括血生化指標(biāo)（血脂、血糖等）、營(yíng)養(yǎng)與健康知識(shí)、健康態(tài)度、飲食結(jié)構(gòu)變化、零食攝入量、蔬菜水果攝入量、高脂高糖飲食攝入量、含糖飲料攝入量、參加運(yùn)動(dòng)次數(shù)、運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)能力和體質(zhì)情況、靜坐時(shí)間等超重肥胖間接相關(guān)指標(biāo)。一些研究干預(yù)結(jié)果雖未顯示受干預(yù)人群超重肥胖率增長(zhǎng)速度低于對(duì)照學(xué)?；蛴兴陆担蠖鄶?shù)研究均發(fā)現(xiàn)受干預(yù)人群有營(yíng)養(yǎng)知識(shí)了解度的提高、運(yùn)動(dòng)能力提高，或者生活習(xí)慣的改變（如蔬菜水果攝入量增多等）。

4 遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)

以學(xué)校為基礎(chǔ)的干預(yù)具有不同程度的遠(yuǎn)期效果。研究顯示干預(yù)改變了被干預(yù)人群的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等，這些影響在一定時(shí)間內(nèi)并不會(huì)隨干預(yù)的結(jié)束而消失。Kafatos等[14]在干預(yù)終止4年后對(duì)項(xiàng)目的參加者進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)原干預(yù)組兒童的平均BMI顯著低于對(duì)照學(xué)校兒童（P=0.019）。Simon等[15-16]在干預(yù)結(jié)束2.5～4年后對(duì)干預(yù)組兒童進(jìn)行隨訪和人體測(cè)量，主要項(xiàng)目包括體脂含量、BMI、每周連續(xù)15 min以上運(yùn)動(dòng)的次數(shù)、步行次數(shù)、觀看電視時(shí)間。發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的BMI增加低于對(duì)照組，超重肥胖增長(zhǎng)率低于對(duì)照組，電視觀看時(shí)間有所減少，而運(yùn)動(dòng)時(shí)間增加，體質(zhì)狀況趨向優(yōu)化。

通過(guò)文獻(xiàn)系統(tǒng)綜述，可以看到以學(xué)校為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)、飲食、生活習(xí)慣等單一因素為中心或多方面的綜合干預(yù)，能夠幫助那些正常體重的學(xué)齡期兒童保持健康的體重，也可以在一定程度上幫助超重肥胖學(xué)齡期兒童減輕肥胖的程度或達(dá)到健康的狀態(tài)，但各文獻(xiàn)的報(bào)告結(jié)果不一，考慮與干預(yù)人群特征、基線(xiàn)超重肥胖發(fā)生率、干預(yù)方法和干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)措施開(kāi)展形式、干預(yù)持續(xù)時(shí)間、干預(yù)場(chǎng)所、干預(yù)是否有家庭、社區(qū)等支持系統(tǒng)的配合等多項(xiàng)因素有關(guān)。基于運(yùn)動(dòng)、飲食、生活習(xí)慣等方面的綜合干預(yù)可以提高干預(yù)的效果，家庭對(duì)于干預(yù)行為的維持具有重要作用。多方面多水平的干預(yù)，增加干預(yù)時(shí)間及重復(fù)干預(yù)等因素可以提高干預(yù)的效果。

參考文獻(xiàn)

[1] Garcia G E，Vazquez L M，Galera M R，et al.Prevalence of overweight and obesity in children and adolescents aged 2-16 years[J].Endocrinologa Y Nutricion Organo De La Socied，2013，60（3）：121-126.

[2]史平，王丹，杜鵬，等.北京市石景山區(qū)中學(xué)生超重肥胖現(xiàn)狀及影響因素[J].中國(guó)健康教育，2013，29（1）：39-41.

[3] Saunders R P，Pate R R，Dowda M，et al.Assessing sustainability of Lifestyle Education for Activity Program（LEAP）[J].Health Education Research，2012，27（2）：319-330.

[4] Adamson A，Spence S，Reed L，et al.School food standards in the UK：implementation and evaluation[J].Public Health Nutrition，2013，16（6）：968-981.

[5] Stevens L，Nicholas J，Wood L，et al.School lunches v.packed lunches：a comparison of secondary schools in England following the introduction of compulsory school food standards[J].Public Health Nutrition，2013，16（6）：1037-1042.

[6] Salmon J，Tremblay M S，Marshall S J，et al.Health risks，correlates，and interventions to reduce sedentary behavior in young people[J].American Journal of Preventive Medicine，2011，41（2）：197-206.

[7] Grieken A V，Ezendam N P，Paulis W D，et al.Primary prevention of overweight in children and adolescents：a meta-analysis of the effectiveness of interventions aiming to decrease sedentary behaviour[J].International Journal of Behaviour Nutrition & Physical Activity，2012，9（1）：351-358.

[8] Tan E，Healey D，Gray A R，et al.Sleep hygiene intervention for youth aged 10 to 18 years with problematic sleep：a before-after pilot study[J].BMC Pediatrics，2012，12（1）：1-9.

[9]劉素芹，張清華，岳億玲，等.兒童單純肥胖癥群體綜合干預(yù)研究[J].中國(guó)校醫(yī)，2005，19（2）：115-117.

[10]周慧蘭，曹彩平.東莞市常平鎮(zhèn)肥胖兒童生活方式調(diào)查及健康教育干預(yù)試驗(yàn)研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（19）：151-152.

[11] Mazzeo S E，Kelly N R，Stern M，et al.Parent skills training to enhance weight loss in overweight children：evaluation of NOURISH[J].Eating Behavior，2014，15（2）：225-229.

[12] Pangrazi R P，Beighle A，Vehige T，et al.Impact of Promoting Lifestyle Activity for Youth（PLAY） on childrens physical activity[J].Journal of School Health，2003，73（7）：317-321.

[13]陽(yáng)贛萍，王一任，左雙燕，等.中國(guó)小學(xué)生肥胖干預(yù)效果的Meta分析[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2011，45（10）：944-948.

[14] Kafatos A，Manios Y，Moschandreas J.Health and nutrition education in primary schools of Crete：follow-up changes in body mass index and overweight status[J].European Journal Clinical Nutrition，2005，59（9）：1090-1092.

[15] Simon C，Kellou N，Dugas J，et al.A socio-ecological approach promoting physical activity and limiting sedentary behavior in adolescence showed weight benefits maintained 2.5 years after intervention cessation[J].International Journal of Obesity （Lond），2014，38（7）：936-943.

[16] Sacchetti R，Ceciliani A，Garulli A，et al.Effects of a 2-year school-based intervention of enhanced physical education in the primary school[J].Journal of School Health，2013，83（9）：639-646.