外耳道膽脂瘤與中耳膽脂瘤臨床特征及耳內(nèi)鏡手術(shù)效果比較

汪祖益　劉及江

[摘要]目的：比較外耳道膽脂瘤與中耳膽脂瘤的臨床特征，觀察耳內(nèi)鏡下耳膽脂瘤手術(shù)治療效果。方法：病例手術(shù)時(shí)間2014年3月至2017年3月，共139例耳膽脂瘤患者作為研究對(duì)象，患者病變類(lèi)型包括42例外耳道膽脂瘤（外耳道膽脂瘤組）、97例中耳膽脂瘤（中耳道膽脂瘤組）。對(duì)其年齡、病程、臨床表現(xiàn)進(jìn)行比較，總結(jié)兩種耳膽脂瘤的臨床特征。記錄患者耳內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中所見(jiàn)及手術(shù)效果，分析耳內(nèi)鏡對(duì)耳膽脂瘤治療的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果：外耳道膽脂瘤組病程低于中耳膽脂瘤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。外耳道膽脂瘤乳突以氣化型為主，常伴面神經(jīng)乳突段缺損，而中耳膽脂瘤乳突以板障型為主，穿孔多位于鼓膜松弛部，常伴面神經(jīng)鼓室段骨管缺損與錘骨、砧骨、鐙骨破壞（P<0.05）。外耳道膽脂瘤組治愈率為90.48%（38/42），中耳膽脂瘤組治愈率為89.69%（87/97）。外耳道膽脂瘤組術(shù)后3個(gè)月聽(tīng)力明顯改善;中耳膽脂瘤組術(shù)后3個(gè)月聽(tīng)力未見(jiàn)明顯改善。結(jié)論：外耳道膽脂瘤和中耳膽脂瘤所致面神經(jīng)骨管破壞位置存在差異，而耳內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)中耳膽脂瘤患者聽(tīng)力的改善效果有限。

[關(guān)鍵詞]外耳道膽脂瘤;中耳膽脂瘤;臨床特征;耳內(nèi)鏡;手術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R764.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：2095-5200（2019）02-021-04

DOI：10.11876/mimt201902006

外耳道膽脂瘤與中耳膽脂瘤均由機(jī)體對(duì)慢性炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的免疫應(yīng)答所致，二者均可導(dǎo)致鱗狀上皮增生、角化上皮脫屑堆積等病理生理改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，進(jìn)而發(fā)生聽(tīng)力損失甚至腦膿腫等致命性并發(fā)癥”。雖然兩種疾病的組織學(xué)來(lái)源相同，但其病因和發(fā)病機(jī)制存在差異，因此，全面掌握外耳道膽脂瘤與中耳膽脂瘤的臨床特征，對(duì)于了解疾病發(fā)生機(jī)制、指導(dǎo)臨床診療均有一定意義本研究收集了139例患者資料，就外耳道膽脂瘤與中耳膽脂瘤的臨床特征以及耳內(nèi)鏡手術(shù)效果進(jìn)行了分析，為臨床外科治療提供參考依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

患者均經(jīng)全面耳鼻咽喉頭頸外科專(zhuān)科檢查明確單側(cè)耳膽脂瘤診斷月，擬于我院接受耳內(nèi)鏡手術(shù)治療，病例手術(shù)時(shí)間2014年3月至2017年3月，共139例耳膽脂瘤患者作為研究對(duì)象，開(kāi)展前瞻性對(duì)照分析。排除同時(shí)合并其他耳部疾病者?；颊卟∽冾?lèi)型包括42例外耳道膽脂瘤（外耳道膽脂瘤組）、97例中耳膽脂瘤（中耳道膽脂瘤組）。本研究已獲取我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署書(shū)面協(xié)議。

1.2手術(shù)方案

耳內(nèi)鏡下手術(shù)取平臥頭側(cè)位，患者行局麻，外耳道膽脂瘤作耳內(nèi)切口，根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果及臨床分期選擇不同手術(shù)方式。臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[4]為I期：膽脂瘤壓迫致外耳道骨部局限性表淺小凹，鼓膜未受侵;II期：膽脂瘤局限于外耳道形成囊袋，骨壁受侵蝕;II期：膽脂瘤破壞外耳道侵人上鼓室、乳突。I期者直接行外耳道膽脂瘤切除術(shù);II期行外耳道膽脂瘤切除術(shù)聯(lián)合外耳道成形術(shù)和（或）鼓室成形術(shù)，術(shù)中若外耳道皮膚缺損范圍較大，給予顳肌筋膜或耳后游離皮膚覆蓋;II期行外耳道膽脂瘤切除術(shù)聯(lián)合乳突切除術(shù)和鼓室成形術(shù)?；颊咝g(shù)后外耳道均填塞碘仿紗條，7～10d后取出;加用顳肌筋膜或耳后游離皮膚覆蓋者，術(shù)后填壓延長(zhǎng)至4周。

中耳膽脂瘤患者行局麻或全麻，耳內(nèi)鏡下作耳內(nèi)或耳后切口，自顳骨篩區(qū)部位途徑進(jìn)入鼓竇或上鼓室，徹底清除肉芽組織和膽脂瘤病變，輪廓化乳突，若膽脂瘤包繞聽(tīng)小骨或肉芽難以徹底清理，輔以去除砧骨、剪除錘骨頭，清除病變組織;若鐙骨上結(jié)構(gòu)完整，可取自體砧骨或錘骨或乳突皮質(zhì)骨重建聽(tīng)骨鏈。封閉填充上鼓室、鼓竇、乳突腔、面神經(jīng)隱窩，取適宜大小顳肌筋膜修復(fù)骨膜，外耳道皮瓣回位，完成乳突及外耳道成形。術(shù)中肉芽組織損傷或出血時(shí)，以1%c腎上腺素棉球壓迫止血，術(shù)后給予抗生素滴耳液滴耳。

1.3分析方法

整理兩組患者臨床資料，包括年齡、病程、性別、病變側(cè)別、臨床表現(xiàn)等，總結(jié)兩種耳膽脂瘤的臨床特征。記錄兩組患者耳內(nèi)鏡術(shù)中所見(jiàn)，包括氣化型乳突、鼓膜緊張部穿孔、錘骨破壞等，并采用門(mén)診隨訪方式進(jìn)行為期6～18個(gè)月隨訪，觀察其治療效果、純音聽(tīng)閾、氣骨導(dǎo)差等隨訪結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，性別、病變側(cè)別等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用x2檢驗(yàn)，年齡、病程等計(jì)量資料以（x土s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般臨床資料

患者基本資料見(jiàn)表1，兩組年齡、性別、病變側(cè)別及臨床癥狀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），外耳道膽脂瘤組病程低于中耳膽脂瘤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2術(shù)中所見(jiàn)

外耳道膽脂瘤與中耳膽脂瘤耳內(nèi)鏡術(shù)中所見(jiàn)存在明顯差異，外耳道膽脂瘤乳突以氣化型為主，常伴面神經(jīng)乳突段缺損，而中耳膽脂瘤乳突以板障型為主，穿孔多位于鼓膜松弛部，常伴面神經(jīng)鼓室段骨管缺損與錘骨、砧骨、鐙骨破壞（P<0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3隨訪結(jié)果

兩組患者耳內(nèi)鏡手術(shù)均順利完成，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，中位隨訪時(shí)間10個(gè)月，外耳道膽脂瘤組治愈率為90.48%（38/42），中耳膽脂瘤組治愈率為89.69%（87/97），其余患者均明顯好轉(zhuǎn)。外耳道膽脂瘤組術(shù)后3個(gè)月復(fù)查示耳道上皮化好、鼓膜完整，聲導(dǎo)抗檢查均為A型或Ad型鼓室導(dǎo)抗圖，純音測(cè)聽(tīng)檢查結(jié)果0.5、1.2kHz平均氣骨導(dǎo)差均<10dB，聽(tīng)力明顯改善。中耳膽脂瘤組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)鏡檢查均未見(jiàn)分泌物和膽脂瘤樣病變，但純音測(cè)聽(tīng)檢查0.5、1.2kHz平均氣骨導(dǎo)差為（35.26+7.81）dB，聽(tīng)力未見(jiàn)明顯改善。

3討論

外耳道膽脂瘤是指原發(fā)于外耳道的含有膽固醇結(jié)晶脫落上皮團(tuán)塊所引發(fā)的外耳道疾病，約占耳鼻喉科疾病的0.1%～0.5%，其破壞位點(diǎn)始于外耳道，并以此為中心引發(fā)外耳道四壁骨質(zhì)破壞中?；颊咧饕R床表現(xiàn)包括外耳道擴(kuò)大、外耳道下壁及后壁骨質(zhì)破壞等，隨著病變由外向內(nèi)侵襲，乳突腔受侵可造成乳突大片骨質(zhì)缺損、面神經(jīng)突段骨管破壞、相應(yīng)區(qū)段硬腦膜裸露等。中耳膽脂瘤多由鼓膜松弛部袋狀內(nèi)陷發(fā)展而來(lái)，其破壞位點(diǎn)始于錘骨頸和松弛部之間的鼓室上隱窩，并在聽(tīng)骨、黏膜皺襞和韌帶間穿行發(fā)展，進(jìn)而引發(fā)聽(tīng)小骨破壞，并侵及鼓竇、乳突。

外耳道膽脂瘤與中耳膽脂瘤的組織學(xué)來(lái)源相同，即均為鱗狀上皮增生、角化脫落、上皮團(tuán)塊樣積聚，并伴有骨質(zhì)破壞等生物學(xué)行為8，與此同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，外耳道膽脂瘤與中耳膽脂瘤患者均伴有流膿、聽(tīng)力下降、面癱、眩暈等臨床表現(xiàn)。此次研究通過(guò)對(duì)比兩組患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)中耳膽脂瘤患者病程較長(zhǎng)，其原因可能為：中耳膽脂瘤的形成與病變部位上皮持續(xù)脫屑有關(guān)，而外耳膽脂瘤發(fā)病原因多為耳道手術(shù)后鼓膜耳道瓣邊緣迭蓋或內(nèi)翻、外耳道創(chuàng)傷時(shí)皮膚軟組織完整性破壞等，上述因素所致外耳道局部皮膚生發(fā)層基底細(xì)胞生長(zhǎng)旺盛、角化上皮細(xì)胞脫落且排出受阻，堆積于外耳道形成膽脂瘤。另一方面，由于兩組患者年齡相仿，故外耳道膽脂瘤較短的病程也意味著該病發(fā)病年齡較晚，而有觀點(diǎn)認(rèn)為，乳突先天發(fā)育不良、通氣障礙也可能是中耳膽脂瘤的重要病理機(jī)制，與之相比，當(dāng)源于外耳道的膽脂瘤侵蝕破壞耳道并進(jìn)入乳突時(shí)，乳突氣房多已發(fā)育完全，也使得外耳道膽脂瘤乳突氣化型占比有所上升以。本研究在耳內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中可見(jiàn)，外耳道膽脂瘤乳突以氣化型為主，常伴面神經(jīng)乳突段缺損，而中耳膽脂瘤乳突以板障型為主，印證了上述結(jié)論。除此之外，兩種在鼓膜穿孔、骨管缺損特點(diǎn)中的差異，則說(shuō)明外耳道膽脂瘤引發(fā)乳突大面積骨質(zhì)破壞的同時(shí)，骨管結(jié)構(gòu)與聽(tīng)骨鏈相對(duì)正常，而中耳膽脂瘤早期即可引發(fā)聽(tīng)骨鏈破壞，并有著更高的面神經(jīng)骨管、鼓室段破壞可能。

作為耳部病變的首選微創(chuàng)術(shù)式，耳內(nèi)鏡能夠通過(guò)狹小的通道提供多角度視野，并在避免行耳道切口的前提下，為耳道內(nèi)段、鼓膜、乳突腔、鼓竇、后鼓室、聽(tīng)骨鏈等結(jié)構(gòu)的探查提供便利。本研究?jī)山M患者均行耳內(nèi)鏡手術(shù)治療，結(jié)果顯示，兩組患者治療有效率均在90%左右，但中耳膽脂瘤患者聽(tīng)力改善不甚理想，考慮與術(shù)中未行鼓室成形術(shù)或術(shù)后聽(tīng)骨鏈傳導(dǎo)障礙有關(guān)7，在今后的臨床實(shí)踐中，建議明確病變徹底清除后實(shí)施II期聽(tīng)力重建手術(shù)。此外，無(wú)論是外耳道膽脂瘤還是中耳膽脂瘤，術(shù)中處理均應(yīng)避免盲目搔刮和按壓，防止損傷面神經(jīng)、半規(guī)管或顱底骨質(zhì)。對(duì)于病變較大或隱匿者，不必強(qiáng)求單次手術(shù)即獲徹底清理，可采取分次手術(shù)、逐步清理方案，并注重術(shù)后定期復(fù)診與綜合治療。

綜上所述，外耳道膽脂瘤與中耳膽脂瘤的臨床表現(xiàn)存在相似之處，但兩種疾病病因和發(fā)病機(jī)制的不同，使其耳內(nèi)鏡術(shù)中所見(jiàn)存在明顯差異。同時(shí)，雖然耳內(nèi)鏡治療外耳道膽脂瘤與中耳膽脂瘤的效果均值得肯定，但中耳膽脂瘤患者術(shù)后聽(tīng)力改善效果不甚理想，仍存在一定優(yōu)化空間。

參考文獻(xiàn)

[1] KOBAYASHI T， GYO K， KOMORI M， et al. Efficacyand safety of transcanal endoscopic ear surgery forcongenital cholesteatomas： a preliminary report[J]. OtolNeurotol， 2015， 36（10）： 1644-1650.

[2] COHEN M S， LANDEGGER L D， KOZIN E D， et al.Pediatric endoscopic ear surgery in clinical practice：lessons learned and early outcomes[J]. Laryngoscope，2016， 126（3）： 732-738.

[3] TONO T， SAKAGAMI M， KOJIMA H， et al. Stagingand classification criteria for middle ear cholesteatomaproposed by the Japan Otological Society[J] Auris NasusLarynx， 2017， 44（2）： 135-140.

[4] PRASAD S C， GIANNUZZI A， NAHLEH E A， etal. Is endoscopic ear surgery an alternative to themodified Bondy technique for limited epitympaniccholesteatoma？[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol， 2016，273（9）： 2533-2540.

[5] 王登元，陳智斌，陳若希，等.外耳道膽脂瘤的臨床特征及療效評(píng)估[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)， 2017， 31（5）：62-66.

[6] SARCU D， ISAACSON G. Long-term results ofendoscopically assisted pediatric cholesteatomasurgery[J]. Otolaryngol Head Neck Surg， 2016， 154（3）：535-539.

[7] GAVIN J， CUSHING S L， PAPSIN B C， et al.Intraoperative bleeding and the risk of residualcholesteatoma： a multivariate analysis[J]. Otol Neurotol，2017， 38（4）： 529-534.

[8] KILLEEN D E， WICK C C， HUNTER J B， et al.Endoscopic management of middle ear paragangliomas：a case series[J]. Otol Neurotol， 2017， 38（3）： 408-415.

[9] ANSCHUETZ L， BONALI M， GUARINO P， et al.Management of bleeding in exclusive endoscopic earsurgery： pilot clinical experience[J]. Otolaryngol HeadNeck Surg， 2017， 157（4）： 700-706.

[10]楊賀鵬.中耳膽脂瘤在耳內(nèi)鏡下治療的手術(shù)探討[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué)， 2016.

[11] KOU Y F， ZHU V F， KUTZJR J W， et al. TranscanalEndoscopic Management of Cerebrospinal Fluid OtorrheaSecondary to Congenital Inner Ear Malformations[J].Otol Neurotol， 2016， 37（1）： 62-65.

[12] REMENSCHNEIDER A K， COHEN M S. Endoscopicmanagement of congenital cholesteatoma[J]. Oper TechOtolayngol Head Neck Surg， 2017， 28（1）： 23-28.

[13] ABDUL-AZIZ D， KOZIN E D， LIN B M， et al. Temporalbone computed tomography findings associatedwith feasibility of endoscopic ear surgery[J]. Am JOtolaryngol， 2017， 38（6）： 698-703.

[14]劉志，盧連軍.外耳道膽脂瘤的臨床特征及治療[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科， 2017， 24（10）： 506-508.

[15] CHOI N， NOH Y， PARK W， et al. Comparison of endoscopic ty mpanoplasty to microscopictympanoplasty[J]. Clin Exp Otorhinolaryngol， 2017，10（1）： 44.

[16] KOZIN E D， LEHMANN A， CARTER M， et al.Thermal effects of endoscopy in a human temporalbone model： implications for endoscopic ear surgery.[J].Laryngoscope， 2014， 124（8）：E332-E339.

[17] JAMES A L， CUSHING S， PAPSIN B C. Residualcholesteatoma after endosc ope-guided surgery inchildren[J]. Otol Neurotol， 2016， 37（2）： 196-201.

[18] BERNARDESCHI D， LAHLOU G， DE SETA D， et al.3D endoscopic car surgery： a clinical pilot study[J]. EurArch Otorhinolaryngol， 2018， 275（2）： 379-384.