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    1例妊娠合并甲狀旁腺功能亢進患者的護理

    2016-11-17 13:54:50吳文英
    今日健康 2016年12期
    關鍵詞:高鈣血癥妊娠護理

    吳文英

    【摘 要】 報告了一例妊娠合并甲旁亢患者出現(xiàn)高鈣血癥的治療和護理。其主要措施包括妊娠甲旁亢的治療,妊娠患者降低血鈣的方法以及并發(fā)癥的護理。

    【關鍵詞】 妊娠 甲狀旁腺功能亢進 高鈣血癥 護理

    甲狀旁腺功能亢進是指甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺激素(PTH)。 妊娠合并甲旁亢后新生兒患病率及死亡率均增高,80%并發(fā)流產(chǎn)、死胎或新生兒手足搐溺癥。合并本病孕婦因血鈣升高,鈣主動通過胎盤,使大量鈣移行至胎兒,胎兒血鈣濃度升高,通過調節(jié)使甲狀旁腺分泌的PTH減少,繼之活性維生素D3的分泌也減少,動員骨鈣的量減少。新生兒出生后,突然脫離了高鈣環(huán)境,新生兒血鈣由高水平突然下降,刺激新生兒甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素,這需要一定時間,因此新生兒出生后短期內可因低血鈣而發(fā)生手足搐溺癥、新生兒抽搐,嚴重者可造成永久性甲狀旁腺功能減退,增加新生兒患病率及死亡率。所以早發(fā)現(xiàn)早治療是很關鍵的。

    1 臨床資料

    患者徐瓊姹,女,因“左脛骨活動時疼痛4月余”于2016-05-03入院?;颊攥F(xiàn)妊娠四月,4月余前出現(xiàn)活動后左脛骨上段前部疼痛,程度中等,觸及左脛骨上段一腫物,門診擬“左脛骨腫物”收治入院。05-04檢驗科危急值報告:血鈣3.87mmol/L,考慮重度高鈣血癥,給予利尿劑使用,并囑咐多飲水,超聲:左側甲狀腺下極下緣包膜外結節(jié),考慮甲狀旁腺功能亢進,考慮患者妊娠繼續(xù),降鈣藥物可能會影響胎兒發(fā)育,患者及其家屬暫不考慮終止妊娠,給予大量氯化鈉補液擴充血容量治療,建議多飲水,監(jiān)測電解質。后降鈣效果不明顯,血鈣最高達 4.20mmol/L,轉入ICU予床邊血液凈化治療,控制血鈣在3.5mmol/L左右以安全手術[1],但停止CRRT血鈣繼續(xù)上升,經(jīng)多科室討論去除原發(fā)病才是治療高鈣血癥的關鍵,完善相關檢查,于05-09全麻下行左下甲狀旁腺腺瘤切除術,術后轉回病房進一步治療。后患者血鈣降至正常范圍,于05-15出院,出院時患者血鈣1.94mmol/L。

    2 治療

    臨床上,建議血鈣≥3.75 mmol/L 時,無論有無危象癥狀,均需緊急處理。治療包括:(1)限制鈣和維生素D的攝入。(2)補充液體,因高尿鈣高尿磷致多尿多汗,需及時補充水分以防脫水(2),可口服或靜脈注射大量生理鹽水,根據(jù)失水情況每天給予4~6L,大量生理鹽水既糾正失水又因大量排鈉而促使鈣從尿液中排出[2]。(3)在擴容的基礎上,使用袢利尿劑可增加尿鈣的排泄。噻嗪類利尿藥應禁用,此類利尿藥可減少尿鈣排泄。(4)降鈣素與雙磷酸鹽類藥物的使用,減少骨吸收和增加骨形成?;颊呒凹覍倌壳皬娏乙蟊M量保胎,現(xiàn)盡可能減少鈣食物攝入,補液,因二膦酸鹽、降鈣素等為孕婦禁忌,無法使用,現(xiàn)密切監(jiān)測電解質,補液及少量速尿治療。(5)血液透析是降低患者高鈣血癥效果最直接的一種方法,它不受妊娠的限制,可以有效快速的控制患者的血鉀在理想的范圍之內。該患者血鈣控制在3.5mmol/L左右,及時的復查電解質,床邊備用葡萄糖酸鈣。(6)手術是治愈PHPT的唯一手段。如果保守治療效果不佳,可以考慮孕中期或者分娩結束后行手術治療;如果保守治療無效、血鈣水平非常高、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等情形,預計繼續(xù)妊娠危及母嬰生命,應果斷終止妊娠后手術切除甲狀旁腺病變。[3]

    將血鈣控制在相對安全范圍后及早手術處理原發(fā)病。手術成功后,全段甲狀旁腺激素逐漸下降,且常在短時間內出現(xiàn)低鈣血癥,故術后需密切觀察患者癥狀,監(jiān)測血鈣。一旦出現(xiàn)低鈣表現(xiàn),應及時靜脈予以補充,待癥狀緩解后逐漸改為口服補鈣。

    3 并發(fā)癥

    3.1 高鈣危象的觀察

    血鈣濃度高于或等于2.75mmol/L為高鈣血癥。當血鈣高于或等于3.75mmol/L時稱為高鈣危象?;颊呷朐簳r血鉀3.87mmol/L,血鈣最高達 4.20mmol/L,達到危象的標準,要及時進行降鉀的處理。高鈣危象可危及生命,應盡快降低血鈣水平、緩解癥狀,對因治療原發(fā)病。增加尿鈣排泄、抑制骨鈣吸收、減少腸道鈣攝取及血液透析等迅速降低血鈣,為高鈣危象首要治療步驟。[4]

    高鈣血癥可影響多個系統(tǒng):泌尿系統(tǒng)可表現(xiàn)為多尿、煩渴、多飲、脫水,發(fā)生危象時出現(xiàn)少尿、無尿,氮質血癥;消化系統(tǒng)為食欲減退、惡心、嘔吐、便秘、消瘦;患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)可有乏力、疲勞、淡漠、抑郁,甚至嗜睡、昏迷;加強患者的心血管系統(tǒng)出現(xiàn)短QT間期、心律失常,甚至心臟驟停。骨骼系統(tǒng) 早期骨痛,后期主要表現(xiàn)為纖維囊性骨炎,可出現(xiàn)骨骼畸形和病理性骨折,身材變矮,下肢不能支持重量,行走困難。部分患者可出現(xiàn)骨囊腫,表現(xiàn)為局部骨質隆起?;颊邿┰甏嬖?,利尿劑和補液的處理尿量維持4000-6000ML/天,患者精神不佳,表情淡漠,容易疲勞,多給予休息,減少刺激,加強心理護理?;颊哂覀让劰悄[塊考慮溶骨破壞,目前患者處于妊娠狀態(tài),現(xiàn)處理高鈣、甲狀旁腺腺瘤問題較重要,本科問題可暫緩處理。從MRI上發(fā)現(xiàn),患者有多處溶骨破壞,甲旁亢所致的溶骨原發(fā)疾病糾正后可自主修復。

    3.2 低血鈣的觀察

    甲狀旁腺切除后,致甲狀旁腺功能不足及骨骼缺鈣,使大量鈣回到骨骼中,可導致嚴重的低鈣血癥。輕者常表現(xiàn)為口唇麻木,手足抽搐,重者可發(fā)生喉肌膈肌痙攣,甚至造成窒息。因此,術后對低鈣血癥的觀察尤其重要,護士應隨時觀察患者的臨床表現(xiàn),定期監(jiān)測血鈣的變化。血鈣平穩(wěn)后,均給予口服補鈣。

    4 心理護理

    高鈣患者本身會表情淡漠,情緒紊亂,再加上對疾病的恐懼和對腹中胎兒的過度在乎,導致患者處于焦慮狀態(tài),加強健康宣教,提供心理支持。護士應熱情接待,盡可能多接觸患者,了解患者的思想動態(tài),解答患者及家屬提出的問題,介紹有關疾病與手術知識,提高其對本病的認識。

    由此可見,對于血鈣濃度極高的危重妊娠期甲旁亢,快速明確甲狀旁腺瘤定位診斷、有效控制高鈣危象、盡早切除甲狀旁腺瘤是治療關鍵,多科協(xié)作、綜合治療為搶救成功奠定了重要基礎。[5]

    參考文獻

    [1]鄭秀紅,張少容,關健儀.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進圍手術期護理.臨床護理,2010,6(10):3

    [2]王春蘭,華紅霞.原發(fā)性甲狀旁腺肌能亢進癥手術前后護理.護士進修雜志,1998,13(7):4

    [3]丁金旺,張磊,武劍等.妊娠期甲狀腺功能亢進綜合征合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥一例.中華全科醫(yī)師雜志,2015,14(4):

    [4]索冬衛(wèi).高鈣危象的急診救治體會.河南醫(yī)學研究,2015,24(6):35-36

    [5]李梅,楊德慶,劉暴等.高鈣危象合并妊娠搶救成功一例.中華內科雜志,2006,45(06):504-505

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