基于醫(yī)保費(fèi)用審核的醫(yī)保監(jiān)管完善對(duì)策分析

何莉麗

摘 要 眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)制度一直都是國(guó)內(nèi)社會(huì)保障體系最重要的組成部分之一，它是民生工程建設(shè)的重要基礎(chǔ)項(xiàng)目。因此全面做好醫(yī)保費(fèi)用審核工作，將會(huì)科學(xué)有效地促進(jìn)社會(huì)文明的進(jìn)一步發(fā)展。但是隨著國(guó)內(nèi)持卡就醫(yī)的人越來(lái)越多，醫(yī)療系統(tǒng)中的費(fèi)用方式之間表現(xiàn)出了一定程度上的問(wèn)題，必須采取科學(xué)化的措施合理地解決問(wèn)題。本篇文章在接下來(lái)的部分將會(huì)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用審核中的醫(yī)保監(jiān)管對(duì)策展開(kāi)全面的分析研究。

關(guān)鍵詞 醫(yī)保費(fèi)用 醫(yī)保監(jiān)管 存在問(wèn)題 完善對(duì)策

對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)展開(kāi)全面的分析可知，此項(xiàng)制度是針對(duì)整個(gè)社會(huì)中成員的健康需求制定出來(lái)的，其能夠科學(xué)地保障社會(huì)大眾群體的健康狀況，并且很好地滿足當(dāng)前社會(huì)大眾對(duì)健康問(wèn)題的基本需求。然而在實(shí)際工作開(kāi)展過(guò)程中，醫(yī)保費(fèi)用審核卻存在一定的問(wèn)題。我們應(yīng)當(dāng)采取完善的醫(yī)保監(jiān)管對(duì)策，對(duì)其展開(kāi)科學(xué)化的處理，如此才能使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核工作呈現(xiàn)高質(zhì)量化的特征。

一、從整體角度上展開(kāi)醫(yī)保費(fèi)用審核工作的分析

當(dāng)前絕大部分的醫(yī)保費(fèi)用審核工作人員，在開(kāi)展具體工作的時(shí)候，都是憑借自身現(xiàn)有的工作經(jīng)驗(yàn)，處理工作過(guò)程中存在的普遍性問(wèn)題，并且運(yùn)用抽樣調(diào)查的方式對(duì)上傳的數(shù)據(jù)展開(kāi)全面審核。這種處理方式在以往看來(lái)，的確有可取之處，但是隨著醫(yī)保費(fèi)用審核交易量的不斷上漲，這種審核方式已經(jīng)難以滿足實(shí)際的工作需求。審核工作量增長(zhǎng)迅速，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了人實(shí)際工作的速度，導(dǎo)致大量的數(shù)據(jù)堆積，工作人員難免會(huì)在工作處理的過(guò)程中出現(xiàn)不必要的問(wèn)題。其次，通過(guò)醫(yī)保費(fèi)用日常工作開(kāi)展的具體情況來(lái)看，醫(yī)保費(fèi)用審核的范圍不夠全面。有關(guān)人員在醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)的工作中，通常都是根據(jù)系統(tǒng)的主要設(shè)置展開(kāi)的，并且獲得的是“自動(dòng)審核通過(guò)”以及“不通過(guò)”兩種結(jié)果。醫(yī)保審核工作人員還能夠?qū)?shù)據(jù)的篩選異常情況展開(kāi)及時(shí)有效的分析歸納，但是采用的方式相對(duì)傳統(tǒng)，無(wú)法很好地保證醫(yī)保審核工作的實(shí)際質(zhì)量，針對(duì)這一點(diǎn)應(yīng)充分引起相關(guān)人士的重視。通過(guò)以上兩個(gè)方面的分析來(lái)看，國(guó)內(nèi)醫(yī)保費(fèi)用審核工作在實(shí)際的管理過(guò)程中，還存在極大的不規(guī)范性，并且不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作標(biāo)準(zhǔn)也不一致，因此很難統(tǒng)一規(guī)定醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)際支付標(biāo)準(zhǔn)，從某個(gè)方面來(lái)講，會(huì)使醫(yī)保監(jiān)管工作的開(kāi)展受到較大的阻礙。廣大醫(yī)療工作人員需要重視這一點(diǎn)問(wèn)題。

二、科學(xué)完善醫(yī)保費(fèi)用審核中醫(yī)保監(jiān)管的對(duì)策分析

（一）科學(xué)化地完善國(guó)內(nèi)醫(yī)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)

要想使醫(yī)保監(jiān)管的基本措施得到最大程度的提升，最關(guān)鍵的一點(diǎn)措施便是，逐步完善國(guó)內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，并在此基礎(chǔ)上，科學(xué)化地構(gòu)建出更加完善的醫(yī)保費(fèi)用審核系統(tǒng)。目前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核信息，其系統(tǒng)化的結(jié)構(gòu)往往存在覆蓋面積較小的問(wèn)題，因此完善數(shù)據(jù)庫(kù)可以根據(jù)國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的形式以及內(nèi)容展開(kāi)分級(jí)管理。對(duì)于醫(yī)療應(yīng)用過(guò)程中的材料，需要逐步地構(gòu)建出更加統(tǒng)一化的管理機(jī)制，使醫(yī)療費(fèi)用審核機(jī)制的體系更規(guī)范化。要盡可能地減少醫(yī)療服務(wù)行為的參與，對(duì)每一部醫(yī)療設(shè)備展開(kāi)科學(xué)化的管理，統(tǒng)一編撰出科學(xué)化的條形碼，這樣醫(yī)療監(jiān)管措施也能夠更加充分地發(fā)揮出相應(yīng)的效用。還需要注意的一點(diǎn)是，有關(guān)工作人員在展開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管信息化的強(qiáng)化工作時(shí)，還應(yīng)使醫(yī)療費(fèi)用本身的收支自動(dòng)化監(jiān)管對(duì)策得到最大程度的提升，這樣做的目的是確保醫(yī)療保險(xiǎn)工作的整體開(kāi)展質(zhì)量。

（二）科學(xué)有效地?cái)U(kuò)展醫(yī)療監(jiān)管的范圍

觀察以往醫(yī)療費(fèi)用審核工作的開(kāi)展情況，之所以費(fèi)用審核工作存在較大的問(wèn)題，主要是因?yàn)橹贫ǔ鰜?lái)的醫(yī)療監(jiān)管范圍還不夠廣泛，監(jiān)管工作在實(shí)際開(kāi)展的過(guò)程中難以涵蓋費(fèi)用審核的各個(gè)環(huán)節(jié)。所以為了科學(xué)化地?cái)U(kuò)大醫(yī)療監(jiān)管工作的實(shí)際范圍，需要不斷地強(qiáng)化監(jiān)管工作。落實(shí)到具體操作上講，相關(guān)工作人員可以對(duì)醫(yī)保費(fèi)用審核的各個(gè)環(huán)節(jié)展開(kāi)分階段的預(yù)警功能分析，從而確保每個(gè)費(fèi)用審核階段都有相應(yīng)的監(jiān)管體制。除此之外，還應(yīng)當(dāng)使醫(yī)療監(jiān)管的體系處于一種完善的狀態(tài)，即保證各個(gè)環(huán)節(jié)的工作銜接得更好。

（三）政府部分需要強(qiáng)化法律制度的建設(shè)

除了以上兩點(diǎn)措施以外，在政府主管部門的角度上，也需要切實(shí)強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管的立法工作，這樣做的目的在于使醫(yī)療保險(xiǎn)的基本費(fèi)用在審核過(guò)程中處于有法可依的狀態(tài)。在建立科學(xué)完善的醫(yī)療監(jiān)管法律體系之后，必定能夠進(jìn)一步明確相關(guān)部門的責(zé)任與權(quán)力。與此同時(shí)，還需要科學(xué)化地成立專門展開(kāi)監(jiān)管工作的執(zhí)法部門，將部門人士的專業(yè)素質(zhì)水平提升到更高的層次，通過(guò)常規(guī)意義上的檢查以及專項(xiàng)檢查工作，使已有的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核工作的規(guī)范性以及合理性提升到更高的層次。

三、結(jié)語(yǔ)

通過(guò)以上詳細(xì)分析可知，對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用的審核工作，科學(xué)全面地強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管制度，的確能夠提高我國(guó)醫(yī)保工作開(kāi)展的質(zhì)量。所以廣大醫(yī)療工作人員需要以更加認(rèn)真細(xì)致的態(tài)度，展開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管完善工作，如此必定能夠在根本上全面提升醫(yī)療保險(xiǎn)工作的質(zhì)量水平，使國(guó)內(nèi)民生工程建設(shè)處于更加規(guī)范科學(xué)的狀態(tài)。

（作者單位為唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心）

參考文獻(xiàn)

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