顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤的血管內(nèi)治療

侯臨江　馬士朋

[摘要] 目的 總結(jié)顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療經(jīng)驗，以提高其治療水平。 方法 回顧性分析該院2015年12月—2017年12月間收治20例椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤行血管內(nèi)介入治療患者的臨床資料。其中基底動脈頂端分叉部動脈瘤9例， 基底動脈主干動脈瘤4例，大腦后動脈動脈瘤2例，椎動脈瘤3例，小腦后下動脈瘤2例。20例均行電解可脫性彈簧圈（ GDC ）動脈瘤栓塞治療，其中5例寬頸動脈瘤加行球囊輔助瘤頸成形術(shù)，4例基底動脈主干梭形動脈瘤加行血管內(nèi)支架置入治療，基底動脈分叉部寬頸動脈瘤4例，采用球囊remodeling技術(shù)輔助GDC栓塞治療，4例動脈瘤直徑>10 mm者加行載瘤動脈栓塞治療。 結(jié)果 該組13例達(dá)全致密填塞，4例為90%以上栓塞，患者無并發(fā)癥。3例大型、巨型椎動脈球形動脈瘤行載瘤動脈閉塞術(shù)。 結(jié)論 采用動脈瘤栓塞術(shù)治療顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤安全可靠。但對顱內(nèi)后循環(huán)復(fù)雜動脈瘤，單純用該手術(shù)效果不佳。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)動脈瘤;動脈瘤栓塞術(shù);血管內(nèi)介入療法

[中圖分類號] R5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）04（b）-0054-03

[Abstract] Objective To summarize the experience of endovascular interventional therapy for intracranial posterior circulation aneurysms in order to improve their therapeutic level. Methods The clinical data of 20 patients with vertebral basilar artery aneurysm who underwent endovascular intervention in a hospital from December 2015 to December 2017 were retrospectively analyzed. There were 9 cases of bifurcation aneurysm of basilar artery， 4 cases of basilar artery aneurysm， 2 cases of posterior cerebral artery aneurysm， 3 cases of vertebral aneurysm and 2 cases of posterior inferior cerebellar aneurysm. 20 patients underwent electrocardiographic detachable coil （GDC） aneurysm embolization， including 5 cases of wide-necked aneurysm plus balloon-assisted neck angioplasty， and 4 cases of basilar artery spindle-shaped aneurysm plus endovascular stenting in the treatment， 4 cases of wide-neck aneurysm of the basilar artery bifurcation were treated with balloon remodeling technique to assist GDC embolization. 4 patients with aneurysm diameter >10 mm were treated with tumor-bearing arterial embolization. Results 13 cases of this group reached full dense packing， 4 cases were more than 90% embolization， and the patient had no complications. 3 cases of large， giant vertebral artery aneurysm underwent arterial occlusion. Conclusion ?Aneurysm embolization is safe and reliable for the treatment of intracranial posterior circulation aneurysms. However， for intracranial posterior circulation complex aneurysms， the effect of this surgery alone is not good.

[Key words] Intracranial aneurysm; Aneurysm embolization; Endovascular interventional therapy

顱內(nèi)動脈瘤是臨床常見的腦血管疾病之一，具有較高的致死率和致殘率。動脈瘤下蛛網(wǎng)膜下腔出血是主要的臨床癥狀。局部動脈瘤壁病變、局部腦血管改變異常，由顱內(nèi)赤血渦流沖擊引發(fā)的動脈瘤破裂出血是后循環(huán)動脈瘤的主要發(fā)病機(jī)制，一旦發(fā)病致死率高達(dá)35%。 顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤位置深在，與顱腦內(nèi)腦神經(jīng)、腦干等結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，單純利用顯微鏡手術(shù)操作較為困難，且動脈瘤血管較多且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，進(jìn)行開顱手術(shù)安全性較低、操作難度較大。治療效果也不理想[1-2]。目前對顱內(nèi)后循環(huán)動脈瘤，首選血管內(nèi)介入治療[3-4]。2015年12月—2017年12月，采用血管內(nèi)介入技術(shù)治療后循環(huán)動脈瘤20例，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧性分析方便選取的該組20例中，男14例，女6例;平均年齡43歲。均因自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）入院，其中反復(fù)出血2次以上（包括2次）者5例。面部及肢體麻木無力6例，伴腦室出血2例。Hunt-Hess分級，Ⅰ～Ⅱ級11例，Ⅲ級6例，Ⅳ級3例。曾行MRA檢查診斷為動脈瘤3例，CTA檢查診斷為動脈瘤5例。均行顱腦CT檢查，患者均進(jìn)行病理血管造影確診為動脈瘤。其中2例大腦后動脈瘤，4例基底主干動脈瘤，3例椎動脈瘤，9例基底動脈頂端分叉部動脈瘤、2例小腦后下動脈瘤。動脈瘤最大直徑：<10 m者12例，10～24 mm者（大動脈瘤）6例，>25 mm 2例（大型動脈瘤）。11例患者超過4 mm動脈瘤頸寬，小于1腫瘤體積/腫瘤頸比。

1.2 ?治療方法

所有患者均進(jìn)行導(dǎo)管術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)測，均行全身麻醉、全身肝素化。利用Seldinger技術(shù)，將6F導(dǎo)管鞘在右側(cè)股動脈中置入。進(jìn)行動脈造影并測量動脈瘤和載瘤動脈直徑后，置入導(dǎo)引導(dǎo)管。

20例均采用電解可脫性彈簧圈（GDC）治療血管栓塞：采用微導(dǎo)管Echelon-10（EV3公司）在合理工作角度塑性，在動脈血管中引入silverspeed進(jìn)行塑形，操作全程保持手法輕柔，避免因為導(dǎo)絲引發(fā)動脈瘤劈裂出血，為微導(dǎo)管進(jìn)入彈簧圈后，彈簧圈依次填入，結(jié)束栓塞后，利用工作角度進(jìn)行動脈側(cè)位造影。

其中5例寬頸動脈瘤加行球囊輔助瘤頸成形術(shù)：在動脈瘤腔置入Echelon-10，在球囊中注入濃度為碘氟醇進(jìn)行排氣，球囊在動脈瘤頸口中置入，撐開球囊，在微導(dǎo)管中填入3D成籃圈，球囊完全填入彈簧圈后排凈球囊氣體。觀察動脈瘤中的球囊是否穩(wěn)定，當(dāng)動脈瘤完全栓塞后將球囊撤出。

4例基底動脈主干梭形動脈瘤加行血管內(nèi)支架置入治療：利用支架導(dǎo)管Reba-18采用silverspeed導(dǎo)絲引導(dǎo)，動脈瘤開口在到達(dá)動脈瘤后導(dǎo)管在遠(yuǎn)端固定。在理想動脈瘤位置中置入Echlon-10，選擇同樣的成籃圈在動脈頸瘤中置入，動脈瘤前后長度5 cm為支架覆蓋的有效長度，半釋放支架為常用支架，瘤頸被支架覆蓋后依次填入彈簧圈。

4例基底動脈分叉部寬頸動脈瘤，GDC栓塞治療輔助行球囊remodeling技術(shù)。

4例動脈瘤直徑>10 mm者加行載瘤動脈栓塞治療：在路圖的引導(dǎo)下，在責(zé)任動脈中加入Marathon漂導(dǎo)管，慢速靠近動脈瘤口，同時進(jìn)行血管造影，如果顯示動脈瘤良好。Onyx栓塞劑在DSMSO沖洗微導(dǎo)管后進(jìn)行，栓塞動脈瘤的同時需閉塞載瘤動脈。

術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林0.3 g/d，玻利維75 mg/d，連續(xù)6個月

2 ?結(jié)果

20例患者直接進(jìn)行動脈造影手術(shù)的患者，13例患者為全致密性填塞，4例90%以上的栓塞患者不存在并發(fā)癥，3例患者為巨大型載體動脈瘤。術(shù)后恢復(fù)良好。見表1。

20例患者直接進(jìn)行動脈造影手術(shù)的患者，13例患者為全致密性填塞，4例90%以上的栓塞患者不存在并發(fā)癥，3例患者為巨大型動脈行載動脈閉塞術(shù)。所有患者恢復(fù)效果良好。半年復(fù)查示瘤體較術(shù)前減小30%以上，頭痛、頭暈減輕。

隨訪0.5～2年，1例基底動脈梭形動脈瘤患者于術(shù)后6個月DSA復(fù)查發(fā)現(xiàn)支架移位，予以重新栓塞，余均未見動脈瘤復(fù)發(fā)。治療后GOS均為良好。

3 ?討論

在顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病中后循環(huán)動脈瘤的發(fā)病率高達(dá)10%，前循環(huán)發(fā)病率較巨大動脈瘤、夾層動脈瘤低[5]。顱內(nèi)動脈瘤的3.8%～15%，其中最常見部位為基底動脈頂端分叉部，占后循環(huán)動脈瘤的50%，其次為大腦后動脈P1和P2段交界處、小腦后下動脈、椎基底動脈交界處、小腦上動脈等。從解剖部位上看，動脈瘤多與腦干有密切關(guān)系，載瘤動脈于動脈瘤發(fā)出點遠(yuǎn)、近側(cè)或自動脈瘤本身多發(fā)出穿支供應(yīng)腦干，腦干對載瘤動脈臨時阻斷后引起的缺血耐受較差，且載瘤動脈的近端一般位于動脈瘤的深方，這給后循環(huán)動脈瘤的直接手術(shù)治療帶來很多不利，因此多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師對后循環(huán)動脈瘤的直接手術(shù)持猶豫態(tài)度，更傾向于血管介入術(shù)[6]。

手術(shù)成功率可通過血管內(nèi)治療方式提升，相關(guān)報道顯示后循環(huán)動脈瘤夾閉手術(shù)的成功率為50%～80%，但具有高達(dá)31%的病死率。后循環(huán)動脈瘤手術(shù)視野局限、病灶部位較深，操作具有一定難度，并且病灶周圍血管、神經(jīng)豐富，稍有差池就會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。經(jīng)椎動脈進(jìn)入血管內(nèi)治療，干擾因素較少，且容易到達(dá)并病灶。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)治療患者明顯優(yōu)于手術(shù)夾閉患者。該次實驗病例20例患者直接進(jìn)行動脈造影手術(shù)的患者，13例患者為全致密性填塞，90%以上的栓塞患者不存在并發(fā)癥，3例患者為巨大型動脈行載動脈閉塞術(shù)。所有患者恢復(fù)效果良好，無1例死亡。

血管介入術(shù)治療后循環(huán)動脈瘤，需要了解動脈瘤的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點、載瘤動脈情況及有關(guān)穿支特點等進(jìn)行具體分析而選擇具體方法[7]。對于導(dǎo)管易于到達(dá)、瘤頸窄，僅按常規(guī)方法填入GDC即可閉塞的動脈瘤，在操作上一般沒有特殊之處。該組病例以此種情況占多數(shù)，治療效果均良好。對于瘤頸寬的囊性動脈瘤，一般采用借助球囊輔助的瘤頸塑形技術(shù)（remodeling）和三維GDC， 是現(xiàn)階段治療頸性寬囊性動脈瘤的主要治療方法，但是這種治療方法安全性較低，例如：破壞載瘤動脈壁引發(fā)血栓形成、增大動脈腔壓力導(dǎo)致動脈瘤破裂等，所以手術(shù)操作對技術(shù)性要求較高，全程需要GDC輔助操作，需要在完成GDC填塞之后將球囊中的氣體排出，避免腦組織長時間缺血缺氧，當(dāng)彈簧圈受到阻力時，需要對導(dǎo)管頭位置進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整后合理填塞，如果填塞困難則停止操作，保證手術(shù)流程的安全性[8]。本組9例基底動脈頂端分叉部動脈瘤中5例為寬頸動脈瘤，進(jìn)行瘤頸塑性球囊輔助技術(shù)栓塞，臨床效果較好。對于后循環(huán)遠(yuǎn)端終支上的動脈瘤，由于血管迂曲，導(dǎo)管難以送至動脈瘤內(nèi)，瘤內(nèi)栓塞困難，估計閉塞載瘤動脈后不至引起明顯缺血癥狀，可以于動脈瘤開口處連同載瘤動脈加以閉塞而達(dá)到治療目的。該組病例中1例為小腦后下動脈遠(yuǎn)端動脈瘤，1例為大腦后動脈遠(yuǎn)端動脈瘤，采用此法治療，結(jié)果良好。

基底動脈主干梭形動脈瘤是顱內(nèi)動脈瘤中最難以處理的一類動脈瘤[9]。基底動脈梭形動脈瘤首次依靠GDC和冠狀動脈支架治療成功在1997年由Higashida報道，血管置入術(shù)的優(yōu)點是規(guī)避彈簧圈脫落，規(guī)避基底動脈攣過窄，形成血栓。治療失敗的主要原因是支架輸送困難，所以要求手術(shù)操作者專業(yè)能力較強(qiáng)并有足夠的耐心，避免力度過大造成血管痙攣損傷血管。支架一定要規(guī)格合理，該次實驗研究顯示，支架移位患者1例，所以選擇支架的過程中要規(guī)避血管的影響因素，所以要選擇小于血管直徑的支架，展開支架后，同時要保證瘤頸被支架充分覆蓋，4 mm的余量為載瘤動脈遠(yuǎn)近端的合適距離，保持血管內(nèi)支架的穩(wěn)定性[10]。新型自膨式支架為Neuroform，操作方便，柔韌性較好，輸送方便，安全性高。

對于治療椎動脈巨大動脈瘤，如果對側(cè)椎發(fā)育影響較好，而PICI近端為患側(cè)動脈瘤位置，則動脈近端閉塞是一種快捷而有效的治療方法[11]。利用動脈瘤的位置確定椎動脈栓塞位置，認(rèn)為球囊閉塞椎動脈應(yīng)該放置在小腦后下動脈遠(yuǎn)端和瘤體間，能夠滿足小腦后下動脈正常血液循環(huán)，其劣勢為腦干穿支動脈可能被栓塞損壞。栓塞位于小腦后動脈，應(yīng)對患處側(cè)方后小動脈血液循環(huán)情況進(jìn)行評估，術(shù)后輔助常規(guī)抗凝治療，如果動脈瘤體血栓形成速度過快會引發(fā)小腦后下動脈、穿支動脈閉塞嚴(yán)重威脅患者的生命安全。

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（收稿日期：2019-01-23）