信息化病案管理在醫(yī)院管理中的意義

龔亞琴

摘 要 在醫(yī)院管理中，為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，通過信息化的手段是最直接有效的。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、信息化和通信技術(shù)的不斷發(fā)展，信息技術(shù)成為當(dāng)今社會(huì)發(fā)展的重要生產(chǎn)要素。在醫(yī)院管理中用信息化的手段來管理病案的優(yōu)勢(shì)更加突出。

關(guān)鍵詞 信息化；病案管理；數(shù)據(jù)分析

中圖分類號(hào) G2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6708（2019）236-0172-02

在醫(yī)院管理中，為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，通過信息化的手段是最直接有效的。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，信息化和通信技術(shù)的不斷發(fā)展，信息技術(shù)成為當(dāng)今社會(huì)發(fā)展的重要生產(chǎn)要素。在醫(yī)院管理中用信息化的手段來管理病案的優(yōu)勢(shì)更加突出。

昆山市第一人民醫(yī)院是一所三級(jí)醫(yī)院，信息化建設(shè)已經(jīng)有10多年的歷史，醫(yī)院的信息化管理取得了很大的成效。醫(yī)院信息管理系統(tǒng)即HIS系統(tǒng)已成為我院科學(xué)管理的重要組成部分。醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）指應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備和電子計(jì)算機(jī)，為醫(yī)院及其所屬各部門提供患者門診信息，病案信息，住院信息，收費(fèi)信息，財(cái)務(wù)信息，決策分析等信息，并且給每個(gè)使用者特定權(quán)限，滿足所有授權(quán)用戶對(duì)信息的各種功能需求。醫(yī)院引入各個(gè)信息系統(tǒng)方便醫(yī)生更方便快捷有效的為病人服務(wù)，信息化使得醫(yī)療更有秩序，效率更好，差錯(cuò)更少，院方的規(guī)章制度可以通過信息系統(tǒng)設(shè)置的流程被使用者執(zhí)行。

在醫(yī)院住院信息中，病人的病歷檔案即病案是病人在住院期間醫(yī)生對(duì)病人的疾病情況，診療情況，手術(shù)情況等各種實(shí)際情況的記錄，并按照國家規(guī)定保存下來的檔案資料。這些病案是具有法律效力的文書。隨著公立醫(yī)院改革的進(jìn)一步推進(jìn)，病案不只用作醫(yī)院教學(xué)科研的資料，很多情況是用來處理醫(yī)療糾紛時(shí)的證據(jù)和病人用來報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)的憑證。病歷檔案管理的重要性也越來越被醫(yī)院管理層重視。病案管理工作者不僅做著病歷日常的管理工作，比如病案的歸檔、查閱、借閱、復(fù)印工作，更要做好病案數(shù)據(jù)的查詢和分析工作。在沒有信息化手段來管理病歷的歲月中病歷只是記錄病人的基本情況、治療情況、病情發(fā)展情況等，病歷在歸檔至病案室后才會(huì)被病案管理人員人工的為每份病歷的診斷、手術(shù)名稱等統(tǒng)一編碼，至于編碼是否統(tǒng)一、準(zhǔn)確不言而喻。對(duì)于住院數(shù)據(jù)的管控更是困難，為了盡可能的準(zhǔn)確，每天有出入院日?qǐng)?bào)，即每個(gè)病區(qū)第二天會(huì)送來昨天的從昨天0點(diǎn)到今天0點(diǎn)24小時(shí)內(nèi)的病區(qū)內(nèi)病人明細(xì)，上面會(huì)明確記錄入院病人，出院病人，死亡病人和轉(zhuǎn)移病人的病案號(hào)，床號(hào)和姓名。在月底的時(shí)候會(huì)手工出一張科室相關(guān)住院病人報(bào)表，這些是病案管理工作人員的最基本的日常工作，對(duì)于查閱、借閱等不固定的情況就更難控制，當(dāng)醫(yī)生為了做科研來查閱、借閱時(shí)，只是會(huì)被記錄在記事本上，在醫(yī)生未歸還的情況下如果病人來復(fù)印病歷時(shí)就難以找到，甚至在查閱借閱環(huán)節(jié)還會(huì)有丟失病歷的情況。以上這些只是很多問題中一小部分。當(dāng)我院?jiǎn)⒂貌“赶到y(tǒng)后不僅大量減去病案室工作人員的日常工作量，最主要的是統(tǒng)一了編碼，精確了病案的數(shù)據(jù)，報(bào)表也按邏輯直接生成，甚至在查閱借閱的時(shí)候都會(huì)記錄病歷的去向。

在病案管理用信息化手段不斷推進(jìn)的過程也是病案工作流程完善的過程。在信息化推進(jìn)的過程中，會(huì)發(fā)現(xiàn)很多以前工作中不完善，甚至被忽略的問題，此時(shí)就會(huì)重新完善流程，使流程更加合理，差錯(cuò)更少，效率更高。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷發(fā)展，信息化在醫(yī)療中的貢獻(xiàn)越來越突出，信息化不僅提高醫(yī)生為病人服務(wù)的效率，還明顯減少了醫(yī)療差錯(cuò)，這些都是顯而易見的。有了病案系統(tǒng)后病人信息直接從his抓取，新的病人信息在錄入界面只要錄入病案號(hào)就會(huì)出現(xiàn)病人的詳細(xì)信息，包括基本的病人信息，診斷信息，手術(shù)信息和費(fèi)用信息。而且病歷電子化后診斷和編碼都是一一對(duì)應(yīng)并且是醫(yī)生在電子病歷中確定疾病名稱時(shí)疾病編碼同時(shí)也會(huì)在相應(yīng)的位置確定，在病案工作人員在病案系統(tǒng)中錄入病案號(hào)的時(shí)候這些信息就直接抓取至病案系統(tǒng)中。這些信息不僅在系統(tǒng)前臺(tái)會(huì)顯示也會(huì)在抓取數(shù)據(jù)同時(shí)寫入系統(tǒng)自己的數(shù)據(jù)庫，通過接口從其他系統(tǒng)抓取病人信息后可以大量減少了人工干預(yù)，減少了差錯(cuò)，極大程度的提高了病歷質(zhì)量。

以上信息化的優(yōu)勢(shì)是淺顯的，信息化的潛在能力還沒有被深層次挖掘，那就是數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。在這數(shù)字信息化時(shí)代，傳統(tǒng)方式的管理和決策手段發(fā)生了很大的變化，決策不能靠以前的方式去定奪，新的決策方法已經(jīng)產(chǎn)生，那就是人們一直說的“用數(shù)據(jù)說話”。大數(shù)據(jù)正被應(yīng)用到社會(huì)生活的各個(gè)方面，使得人們的工作生活發(fā)生了巨大變化。大數(shù)據(jù)的應(yīng)用價(jià)值是真實(shí)而巨大的，而且還在被深挖中。

在病案系統(tǒng)中關(guān)鍵點(diǎn)就是病案數(shù)據(jù)。在病案系統(tǒng)中輸入和抓取過來的信息產(chǎn)生的數(shù)據(jù)是后臺(tái)數(shù)據(jù)庫里隱藏的大秘密。信息是建立在數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上的，也就是說，數(shù)據(jù)是對(duì)事物發(fā)展的直接記錄，而信息則是在數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上人為的反饋及判斷，所以數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析顯得極其重要。在這競(jìng)爭(zhēng)與機(jī)遇并存的數(shù)字信息化時(shí)代，一個(gè)醫(yī)院若想更快更好的發(fā)展，那么數(shù)據(jù)分析就要更加重視，這關(guān)系到?jīng)Q策層的決策是否正確，醫(yī)院發(fā)展方向是否合理可行。公立醫(yī)院在對(duì)住院病人情況的分析中，病案系統(tǒng)的數(shù)據(jù)是最好的工具。通過數(shù)據(jù)分析就可以發(fā)現(xiàn)很多以前手工管理時(shí)不能發(fā)現(xiàn)的問題。因?yàn)槭止す芾砻糠莶v的數(shù)據(jù)是獨(dú)立的沒有辦法對(duì)病歷中的各項(xiàng)數(shù)值分類匯總，有了信息化工具，只要對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析后就會(huì)發(fā)現(xiàn)規(guī)律，這些會(huì)說話的數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院的管理有方向性的指導(dǎo)意義。信息化對(duì)輸入的數(shù)據(jù)要求規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)否則無法保存。這就更加要求工作人員按規(guī)范操作系統(tǒng)了。手工管理時(shí)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不統(tǒng)一、不規(guī)范，個(gè)人因素很多。信息化的病案管理過程中，如果數(shù)據(jù)不規(guī)范、不統(tǒng)一、不標(biāo)準(zhǔn)，病案系統(tǒng)就不能識(shí)別，無法保存，因此在第一步輸入時(shí)就設(shè)置關(guān)卡必須對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理使數(shù)據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。只有在輸入的數(shù)據(jù)是準(zhǔn)確的、標(biāo)準(zhǔn)的、統(tǒng)一的，統(tǒng)計(jì)出來的數(shù)據(jù)才會(huì)貼近實(shí)際醫(yī)院運(yùn)營情況。

在醫(yī)院決策者的心中，各種病案數(shù)據(jù)如出入院病人數(shù)、手術(shù)例數(shù)、人均住院天數(shù)、床位周轉(zhuǎn)率等才是日常關(guān)注的重點(diǎn)對(duì)象。隨著我國網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的覆蓋，通信技術(shù)和信息化的不斷發(fā)展，數(shù)據(jù)量隨之而來的迅猛增長(zhǎng)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析越來越被重視并被廣泛應(yīng)用，如何統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)，挖掘數(shù)據(jù)的潛在價(jià)值，成為需要探討的問題。病案數(shù)據(jù)可以真實(shí)的反應(yīng)醫(yī)院在住院方面的運(yùn)營狀況。而決策者就可以運(yùn)用這些數(shù)據(jù)來指導(dǎo)自己的決策方向，為決策的可行性評(píng)估提供依據(jù)。為了更好、更便捷的運(yùn)用好病案數(shù)據(jù)，在啟用病案系統(tǒng)的時(shí)候就根據(jù)需要通過當(dāng)月出院病人的病案數(shù)據(jù)形成本院的報(bào)表，包括病人基本情況表，費(fèi)用報(bào)表，手術(shù)報(bào)表，單病種報(bào)表等等。對(duì)于病案報(bào)表的形成主要考慮統(tǒng)計(jì)的口徑問題，如果沒有和業(yè)務(wù)部門深挖探討溝通那么這個(gè)數(shù)據(jù)對(duì)于你所要考察的項(xiàng)目是沒有很大意義的。只有當(dāng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的口徑被確切的深挖出來，這個(gè)數(shù)據(jù)所要反應(yīng)的信息才會(huì)無限制的接近實(shí)際情況。我們只有更好的把自己的理論知識(shí)和自己的實(shí)際業(yè)務(wù)相結(jié)合，分析出來的結(jié)果才具有參考價(jià)值。其次孤立的數(shù)據(jù)是很難體現(xiàn)它所代表信息的發(fā)展方向的。所以在確立統(tǒng)計(jì)口徑后就不能隨意的改變，讓數(shù)據(jù)的產(chǎn)生有連續(xù)性，這樣數(shù)據(jù)所要表達(dá)的信息才具有指導(dǎo)意義。當(dāng)把病案數(shù)據(jù)形成報(bào)表后，醫(yī)院決策者可以通過報(bào)表了解醫(yī)院住院情況，疾病情況，手術(shù)情況等相關(guān)信息的發(fā)展方向并做出相對(duì)應(yīng)的決策。

病案數(shù)據(jù)對(duì)于醫(yī)生的貢獻(xiàn)也是巨大的。醫(yī)生對(duì)某種疾病做研究的時(shí)候可以通過大量相關(guān)的數(shù)據(jù)做分析。比如2018年住院人次64 979，出院病人主要診斷統(tǒng)計(jì)前五位疾病分別是手術(shù)后惡心腫瘤化學(xué)治療3 844人次，支氣管肺炎2 014人次，2型糖尿病1 171人次，新生兒黃疸1 144人次和腦梗死1 018人次。從數(shù)據(jù)顯示癌癥成為疾病之首，繼續(xù)在系統(tǒng)中查找癌癥數(shù)據(jù)。我院2018年癌癥出院病人中，前五位的分別是肺癌553人次，胃癌177人次，甲狀腺惡性腫瘤172人次，乳腺惡性腫瘤100人次，肝惡性腫瘤85人次。對(duì)于肺癌遙遙領(lǐng)先于其他癌癥，繼續(xù)追查這些病人的明細(xì)數(shù)據(jù)，比如性別統(tǒng)計(jì)得出男性為300人次，女性為253人次。于是分成兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，在有了病人的基本信息后醫(yī)療工作者就可以繼續(xù)追查這些病人的其他數(shù)據(jù)，以便發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生的共性。

最后在信息化的病案管理中對(duì)于查閱、借閱問題。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員來查閱、借閱時(shí)會(huì)在病案借出界面錄入醫(yī)護(hù)人員工號(hào)回車后自動(dòng)跳出工號(hào)、姓名、科室、借閱日期，只需人工填上借閱天數(shù)和借閱事由就完成了操作。當(dāng)病歷在借出期間病人來復(fù)印病歷時(shí)，病案工作人員在檢索病歷時(shí)系統(tǒng)會(huì)跳出對(duì)話框顯示“此病歷正被借閱中”，這個(gè)信息會(huì)顯示借閱者工號(hào)姓名科室等信息，以免病案工作人員徒勞去查找病歷。

雖然信息化的病案管理的優(yōu)勢(shì)是突出的，但醫(yī)院的數(shù)據(jù)每時(shí)每刻不停歇的產(chǎn)生，對(duì)于如何保存這么大的數(shù)據(jù)量是個(gè)考驗(yàn)。其次醫(yī)院數(shù)據(jù)涉及到病人的隱私，如何做到不泄密也是燃眉之急。

參考文獻(xiàn)

[1]郭平.大數(shù)據(jù)分析中的計(jì)算智能研究現(xiàn)狀與展望[J].軟件學(xué)報(bào)，2015（26）.

[2]劉琦.大數(shù)據(jù)在企業(yè)管理中的應(yīng)用[J].經(jīng)營管理者，2015（6）.

[3]任瑛.市級(jí)醫(yī)院病歷管理存在問題分析及對(duì)策探討[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012（16）：436.