立體定向手術(shù)與常規(guī)保守治療重型腦干出血的療效對比

張少偉 牛光明 袁軍輝 呂巖松 董超峰

1)三門峽市中心醫(yī)院，河南 三門峽 472000 2)鄭州大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450014

腦干出血起病急驟，病情兇險，在腦血管病中屬預(yù)后最差的類型[1-6]。腦干復雜的解剖和重要功能決定了針對腦干出血采取外科手術(shù)時難度極大、風險極高，既往人們一直將其視為外科手術(shù)的禁忌證[7-12]。本文回顧性分析三門峽市中心醫(yī)院2015-07—2018-06收治的19例采取立體定向手術(shù)治療的重型腦干出血患者的臨床資料，并與同期36例采取常規(guī)保守治療的重型腦干出血患者進行對比。

1 資料與方法

1．1 研究對象及分組 55例患者中男35例，女20例，年齡36～72歲，中位年齡61.0歲。入院時臨床表現(xiàn)多為突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐、肢體無力及意識障礙等，有高血壓史47例(85.5%)；格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)3～5分27例，6～8分28例。所有患者經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦干出血，無年齡過大、各臟器功能衰竭或腦疝晚期者；出血量應(yīng)用多田公式計算，>5 mL或血腫直徑>2 cm。病例分組：(1)立體定向組：血腫主體位于中腦4例，腦橋15例，其中破入腦室5例。年齡(58.91±6.32)歲，男性12例(63.16%)，入院時GCS評分(6.15±2.02)分，術(shù)前血腫體積(8.40±1.53)mL。手術(shù)距發(fā)病時間12～24 h 16例，>24～36 h 3例。(2)常規(guī)治療組：血腫主體位于中腦5例，腦橋30例，延髓1例，其中破入腦室9例。年齡(61.55±5.37)歲，男性23例(63.89%)，入院時GCS評分(6.68±1.84)分，術(shù)前血腫體積(8.32±1.97)mL。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 治療方法 常規(guī)治療組：治療的關(guān)鍵在于維持呼吸道通暢、控制血壓、防治腦水腫、預(yù)防并發(fā)癥等，同時強調(diào)早期康復，促進神經(jīng)功能恢復。對呼吸不規(guī)則的患者行氣管插管術(shù)并呼吸機輔助呼吸，昏迷患者盡早行氣管切開術(shù)。積極控制血壓(130～140/70～90 mmHg)[13-16]，但降血壓不宜選用引起腦血管強烈舒張和突發(fā)低血壓的藥物[17-20]。頭痛、煩躁不安患者給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。中樞性高熱者可以使用冰帽或其他物理降溫措施。存在腦室積血、梗阻性腦積水的患者，急診行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。

立體定向組：應(yīng)用朗騰Aerotech型立體定向儀進行手術(shù)。術(shù)前常規(guī)剃頭，安裝框架(圖1)，將患者送CT室進行2.5 mm薄層連續(xù)掃描；刻錄光盤采集數(shù)據(jù)后錄入立體定向計劃系統(tǒng)中，選血腫最大層面中心點位置為穿刺靶點，規(guī)劃穿刺路徑，計算出靶點的X、Y、Z及穿刺的環(huán)角和弧角；入手術(shù)室后行氣管插管全身麻醉，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)過程嚴格無菌操作，按照手術(shù)計劃系統(tǒng)計算出的穿刺點及路徑在框架引導下進行血腫穿刺抽吸手術(shù)(合并梗阻性腦積水者同時行腦室外引流術(shù))，選擇12號引流管，術(shù)中可抽出50%～60%血腫以利減壓，留置引流管進行持續(xù)引流(圖2)。術(shù)后復查CT，根據(jù)血腫引流情況定時向血腫腔注入尿激酶，經(jīng)2～3 d血腫引流完畢后拔除引流管。術(shù)后治療原則同常規(guī)治療組。

圖2 A；術(shù)前CT；B：首次術(shù)后CTFigure 2 A；preoperative CT；B：first postoperative CT

1．3 療效評定 統(tǒng)計2組發(fā)病后1周GCS評分、3個月后改良Rankin(modified Rankin scale，mRS)評分及死亡情況，評定療效。

2 結(jié)果

立體定向組拔除引流管時血腫幾近排空10例，余9例殘余血腫量<1 mL，無術(shù)后再出血病例。立體定向組與常規(guī)保守組術(shù)后1周 GCS評分、術(shù)后3個月的Rankin評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1、2。

3 討論

腦干出血的原因包括高血壓、抗凝劑的使用、血管畸形等，其中以高血壓最為常見[21-26]。腦干的血液供應(yīng)來自于椎基底動脈系統(tǒng)。腦干出血以腦橋出血最為常見，這是因旁正中動脈呈直角從基底動脈發(fā)出，血流對其沖擊力較大，尤其合并高血壓時易破裂出血[27-32]。腦干出血的病理損傷首先是血腫直接對腦干組織的機械性破壞和壓迫，造成腦干的軸向扭曲或縱向移位等原發(fā)性損傷[33-36]；其次，由于機械壓迫、血腫分解、炎性因子大量釋放、梗阻性腦積水等因素導致腦組織水腫和壞死等嚴重的繼發(fā)性損傷[37-39]。此外，由于腦干內(nèi)缺少吸收血腫的膠質(zhì)細胞，所以血腫吸收較緩慢，通常>3.5 mL的血腫4周后復查CT還是無法完全吸收[40-43]，所以，盡早清除血腫、解除血腫壓迫是期治療腦出血的目的和關(guān)鍵[44-46]。

目前，國內(nèi)外關(guān)于腦干出血預(yù)后因素的研究結(jié)果仍存有爭議，但GCS評分和出血量是比較確定的危險因素[47-48]。根據(jù)血腫大小、患者意識障礙程度或GCS評分可將腦干出血可分為4型[49]：①輕型：出血量<2 mL，神志清醒、嗜睡或GCS>12分；②中型：出血量2～5 mL，神志昏睡或GCS 9～12分；③重型：出血量5～10 mL，神志淺昏迷或GCS 5～9分，并伴肢體癱瘓及腦神經(jīng)損害；④極重型：出血量>10 mL，神志深昏迷合并呼吸淺慢、血壓不升或GCS<5分。本組研究病例屬于腦干出血分組中的重型與極重型。

BACKLUND和VONHOLST于1978年首次將立體定向技術(shù)應(yīng)用到腦內(nèi)血腫的治療中，并且提出了控制性次全排空血腫的治療理念，為HICH的外科治療提供了新的方法[50]。腦干出血的立體定向手術(shù)指征包括[51-54]：(1)血腫位于中腦、腦橋或破入第四腦室；(2)出血量>5 mL，血腫偏向腦干左右單側(cè)或背側(cè)，臨床表現(xiàn)為昏睡及以上意識障礙或GCS<12分；(3)患者無高血壓史、年齡較小者需排除腦干血管畸形、動脈瘤性出血者。不能直視下止血是穿刺手術(shù)自身固有的缺陷[55-59]，因此主張在血腫穩(wěn)定的基礎(chǔ)上盡早行手術(shù)治療。關(guān)于腦干出血患者具體手術(shù)時機的選擇，凝血功能正?；颊叱鲅?2～24 h盡早施行手術(shù)治療；凝血功能障礙者術(shù)前觀察時間適當延長，并積極糾正后實施。針對腦干結(jié)構(gòu)復雜、位置深在的解剖特點，腦干出血立體定向手術(shù)穿刺路徑的選擇需要遵循以下原則：(1)穿刺點避開橫竇乙狀竇，穿刺路徑避開重要血管、傳導束及神經(jīng)核團；(2)穿刺管沿血腫長軸分布，與血腫接觸面大，抽吸及血腫溶解后引流效果最佳。經(jīng)顳下入路穿刺引流術(shù)適合于血腫位于中腦或頸部粗短患者，經(jīng)枕下入路適合于血腫位于腦橋及第四腦室者。

表1 發(fā)病1周后2組GCS評分及死亡情況比較

表2 發(fā)病3個月后2組改良Rankin評分及死亡情況比較

立體定向穿刺引流術(shù)治療腦干出血可以早期清除血腫，縮短病程，臨床療效好。因樣本量較少會一定程度上影響研究結(jié)果的可靠性，所以尚需開展大樣本量的隨機雙盲對照試驗進一步驗證。