神經(jīng)內(nèi)外科住院患者耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌臨床調(diào)查

段雪亞 韓成義 蔣雪松△

1)周口市中心醫(yī)院，河南 周口 46600 2) 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

近年來(lái)，隨著廣譜抗菌藥物的使用、免疫抑制劑的應(yīng)用以及侵入性操作的開展，泛耐藥菌及多重耐藥菌的感染率持續(xù)上升，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全[1]。耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(Carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE)感染的暴發(fā)流行已在很多國(guó)家和地區(qū)報(bào)道[2-8]。最新的Meta分析顯示，CRE感染患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)是碳青霉烯類敏感腸桿菌科細(xì)菌感染患者的2.05倍[9-15]。大部分住院的神經(jīng)疾病患者尤其是重癥患者，身體狀態(tài)欠佳、抵抗力差，一旦發(fā)生CRE將極大地增加臨床治療的難度。某醫(yī)院長(zhǎng)達(dá)7 a的監(jiān)測(cè)顯示，CRE感染患者中神經(jīng)外科比例最高[16-21]。研究顯示，CRE菌株主要分布在重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)外科和呼吸內(nèi)科病房[22-26]。因此，本研究分析2014—2017年某三甲醫(yī)院神經(jīng)疾病患者CRE的分布和耐藥特征變化，為臨床制定科學(xué)合理的診療方案提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 資料來(lái)源 2014-01-01—2017-12-31檢驗(yàn)科細(xì)菌室，對(duì)臨床住院患者送檢的痰液、分泌物、尿液、血液、無(wú)菌體液、膿液等標(biāo)本分離培養(yǎng)，共培養(yǎng)出174株CRE菌株。

1．2 菌株鑒定及藥敏結(jié)果 儀器與試劑：DL-96迪爾細(xì)菌測(cè)定系統(tǒng)，系列試劑包括微孔反應(yīng)板和輔助試劑(珠海迪爾生物工程有限公司)。分離、鑒定及藥敏試驗(yàn)：細(xì)菌分離按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)采用DL-96迪爾細(xì)菌測(cè)定系統(tǒng)隨機(jī)體外診斷試劑板，結(jié)合患者因素和送檢標(biāo)本質(zhì)量綜合分析，藥敏結(jié)果參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)標(biāo)準(zhǔn)[27]判定。

1．3 方法 采用回顧性分析方法，對(duì)神經(jīng)疾病患者CRE的病區(qū)分布、標(biāo)本類型、菌種分布和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行歸納與總結(jié)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用WHONET和SAS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分布資料采用例數(shù)和構(gòu)成比表示，耐藥率變化采用趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)=0.05。

2 結(jié)果

2．1 CRE菌株病區(qū)分布 CRE菌株的病區(qū)分布以神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)(52.87%)為主，其次是神經(jīng)外科病區(qū)(36.21%)。見表1。

2．2 CRE菌株標(biāo)本分布 CRE菌株標(biāo)本類型以痰液為主，占93.10%，其次是尿液(3.45%)、血液(1.72%)等。見表2。

2．3 CRE菌種分布 636株CRE菌株中，主要為肺炎克雷伯菌(151株)和大腸埃希菌(11株)，占93.10%。見表3。

2．4 CRE對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率 CRE對(duì)常用抗菌藥物具有較高耐藥率，其中氨芐西林的耐藥率甚至達(dá)到100%，但對(duì)頭孢他啶/棒酸的耐藥率為0。趨勢(shì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，2014—2017年CRE對(duì)常用抗菌藥物耐藥率逐年增加(P<0.05)；但呋喃妥因、慶大霉素、亞胺培南、頭孢吡肟、米諾環(huán)素?zé)o顯著變化(P>0.05)。見表4。

表1 CRE菌株病區(qū)分布

表2 CRE菌株標(biāo)本分布

表3 CRE菌種分布

表4 CRE對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

3 討論

2014—2017年神經(jīng)疾病患者分離的CRE菌株主要分布于神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)(52.87%)，所占比率高可能與患者病情危重、抵抗力低下、侵入性操作等危險(xiǎn)因素有關(guān)[28-32]。同時(shí)，Meta分析顯示，患者入住重癥監(jiān)護(hù)科者發(fā)生CRE感染的風(fēng)險(xiǎn)是非入住者的11倍[33-35]。CRE菌株標(biāo)本中，93.10%來(lái)源于痰標(biāo)本，與肺部感染患者碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)高一致[36-40]。肺部感染患者CRE感染風(fēng)險(xiǎn)高，這可能與患者使用呼吸機(jī)、自身抵抗力低、病情重等有關(guān)。但痰液標(biāo)本污染率高，臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者病情判定感染狀況。CRE菌株以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主(93.10%)，與其他研究報(bào)道一致[41-45]。

趨勢(shì)性檢驗(yàn)顯示，2014—2017年神經(jīng)疾病患者CRE對(duì)大多數(shù)常用抗菌藥物耐藥率逐年增加(P<0.05)。目前尚無(wú)治療CRE感染的特效抗菌藥物，為應(yīng)對(duì)CRE對(duì)常用抗菌藥物不斷上升的耐藥率，需提高病原學(xué)送檢率并根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗生素，同時(shí)還須根據(jù)抗生素合理應(yīng)用基本原則，加強(qiáng)外科圍術(shù)期及內(nèi)科預(yù)防用藥管理[46-49]。替加環(huán)素可用于治療CRE感染，其抗菌作用不受β-內(nèi)酰胺酶的影響[50-53]。但納入15個(gè)研究的Meta分析顯示，替加環(huán)素單獨(dú)治療CRE嚴(yán)重感染的療效不佳，死亡風(fēng)險(xiǎn)反而較高[54-58]。多黏菌素對(duì)CRE有良好的體外抗菌活性，但有明顯的腎毒性。Meta分析顯示，聯(lián)合用藥能夠提高患者生存率，且不增加多黏菌素的腎毒性[59-62]。因此，臨床上推薦采用替加環(huán)素、多黏菌素類、碳青霉烯類、磷霉素等二聯(lián)或三聯(lián)治療CRE感染，但治療方案仍需優(yōu)化。CRE對(duì)頭孢他啶耐藥但對(duì)頭孢他啶-棒酸敏感，可能與棒酸抑制產(chǎn)ESBLs酶活性、提高頭孢他啶對(duì)CRE敏感性有關(guān)，這可能為CRE的治療提供一種新的思路。WHO提出，CRE是目前最需要研發(fā)新藥的控制的多重耐藥細(xì)菌之一[2]。在CRE的特效藥問(wèn)世之前，不僅要根據(jù)抗生素應(yīng)用基本原則合理使用抗生素，還要評(píng)估CRE感染的高危因素并進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，以減慢CRE形勢(shì)的惡化。

2014—2017年神經(jīng)疾病患者CRE對(duì)大部分常用抗菌藥物的耐藥率逐年上升。面對(duì)嚴(yán)峻的CRE防控形勢(shì)，亟需根據(jù)CRE分布和高危因素對(duì)神經(jīng)疾病患者進(jìn)行針對(duì)性地干預(yù)并合理選用抗生素，確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。