微創(chuàng)穿刺軟管引流顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血90例臨床分析

楊春光

鄭州市第二人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%～30%，其發(fā)病率、致殘率、病死率極高。急性期病死率高達(dá)30%～40%，其中基底節(jié)區(qū)出血占50%～60%[1-4]。出血量、出血部位、并發(fā)癥[5-7]治療方法及治療時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后影響極大[8-11]?；坠?jié)區(qū)出血量超過30 mL的急危重癥患者大部分需要手術(shù)干預(yù)，微創(chuàng)穿刺軟管引流清除顱內(nèi)血腫，因其穿刺簡便、時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、清除血腫快，患者恢復(fù)快，基層醫(yī)生易掌握，臨床易于廣泛推廣。鄭州市第二人民醫(yī)院應(yīng)用微創(chuàng)穿刺軟管引流血腫清除技術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血90例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2015-08—2018-10鄭州市第二人民醫(yī)院收治基底節(jié)區(qū)腦出血患者90例，男44例，女46例；平均年齡56歲；術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)分6～8分39例，9～15分51例；高血壓腦出血79例，與抗血小板、抗凝藥物相關(guān)的腦出血6例，原因不明腦出血5例；術(shù)前均行頭顱CTA確診，采用多田公式計(jì)算出血量，血腫量30～ 50 mL 51例，51～69 mL 29例，>70 mL 10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)基底節(jié)區(qū)腦出血；(2)入院時(shí)血腫量>30 mL或6 h復(fù)查頭顱CT血腫量>30 mL；(3)無腦疝者；(4)呼吸、循環(huán)基本穩(wěn)定；(5)GCS評(píng)分>5分；(6)病程<72 h。排除再出血、血管瘤、動(dòng)靜脈畸形，瘤卒中、排除外傷等原因引起的顱內(nèi)出血。

1．2 方法 所有患者采用微創(chuàng)穿刺軟管引流血腫清除術(shù)清除血腫，單管或多根管，破入腦室的、中線結(jié)構(gòu)移位的行側(cè)腦室外引流并ICP(有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測)植入。

1．2．1 術(shù)前CT片定位：根據(jù)患者頭顱骨性標(biāo)志及血腫最大層面在CT片上的成像，選擇血腫最大層面的血腫中心位置即穿刺靶點(diǎn)，在頭皮上劃出三維定位線，標(biāo)出穿刺點(diǎn)。

1．2．2 穿刺操作步驟：所有患者采用仰臥、全麻下進(jìn)行穿刺。常規(guī)消毒、鋪無菌手術(shù)巾。在穿刺點(diǎn)切開皮膚約5 mm，用顱鉆鉆破顱骨，放置引流管到穿刺靶點(diǎn)——血腫中心。用5 mL注射器緩慢抽吸血腫，抽出暗紅色血液或凝血塊，表示引流管在血腫腔，首次抽出血腫量的30%～40%，最多不能超過50%。切口縫合一針并固定引流管，包扎術(shù)畢。整個(gè)穿刺過程要輕柔、緩慢。

1．2．3 術(shù)后處理：術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT，了解引流管位置及殘余血量，6 h后注射3萬～5萬U尿激酶于血腫腔內(nèi)，1～2次/d，觀察引流管是否通暢，引流量及顏色。密切觀察生命體征、神經(jīng)功能變化，并根據(jù)復(fù)查頭顱CT血腫腔殘余血量情況，調(diào)整患者體位，以便引流血腫。引流2～3 d見血腫清除干凈或基本干凈則拔除引流管。術(shù)后3 d康復(fù)師進(jìn)行床邊康復(fù)，早期行肢體功能位的擺放、吞咽功能的評(píng)估，語言訓(xùn)練。術(shù)后3個(gè)月隨訪并進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評(píng)級(jí)(Glasgow outcome scale，GOS)，恢復(fù)良好和輕度殘疾為預(yù)后良好，重度殘疾和死亡為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)后血腫清除情況 90例患者術(shù)后隨機(jī)復(fù)查頭顱CT 79例，6 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT 11例，血腫清除>50% 86例(95.6%)；術(shù)后2～3 d復(fù)查頭顱CT，血腫清除>90% 87例(96.7%)，見圖1。2例因凝血功能障礙，出血量大、深昏迷的患者術(shù)后4 d自動(dòng)出院；余未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血增多的病例。

2．2 氣管切開及術(shù)后并發(fā)癥 氣管切開22例，肺部感染29例，應(yīng)激性潰瘍20例，雙下肢靜脈血栓4例，繼發(fā)癲癇5例，枕葉梗死1例。

2．3 術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分比較 出院時(shí)GOS評(píng)分顯示，恢復(fù)良好31例，輕度殘疾44例，重度殘疾13例。預(yù)后良好為75例，預(yù)后不良為13例，預(yù)后不良患者與預(yù)后良好患者比較，在血腫量、出血部位、手術(shù)時(shí)機(jī)、GCS評(píng)分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

3 討論

腦出血是腦血管病中急危重癥，發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速，致殘率與致死率極高，如能及時(shí)清除血腫降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝的發(fā)生，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)及改善預(yù)后，則可救治患者的生命甚至可以康復(fù)[11-18]。國內(nèi)一項(xiàng)多中心，隨機(jī)對(duì)照臨床研究表明，認(rèn)為微創(chuàng)穿刺引流清除顱內(nèi)血腫技術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單，神經(jīng)功能較早恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，并發(fā)癥，病死率低，可縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用[19-27]。又一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究表明，微創(chuàng)穿刺引流清除顱內(nèi)血腫技術(shù)可明顯降低3個(gè)月的病死率[28-36]。另一項(xiàng)多中心，隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果表明：腦出血后實(shí)行微創(chuàng)穿刺引流清除顱內(nèi)血腫技術(shù)越早越有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，隨著發(fā)病后等待手術(shù)時(shí)機(jī)的延長，血腫增大的概率上升，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響[37-45]。國內(nèi)對(duì)270例幕上高血壓性腦出血的臨床預(yù)后分析顯示，入院時(shí)意識(shí)、血腫體積、破入腦室及血糖是幕上高血壓性腦出血后30 d死亡的影響因素；年齡、人院時(shí)意識(shí)、血腫部位、血腫體積、破入腦室、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、ALT是出血后90 d神經(jīng)功能恢復(fù)的影響因素[46-55]。本研究顯示，微創(chuàng)穿刺軟管引流清除血腫術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn)[56-60]：(1)手術(shù)操作簡單、微創(chuàng)，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，在正常生理狀態(tài)下完成手術(shù)，最大限度的保護(hù)正常腦組織，提前進(jìn)入康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。(2)血腫清除迅速，解除血腫占位效應(yīng)及血腫的毒素反應(yīng)快，有利于神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)。(3)基底節(jié)區(qū)出血以殼核部位多見、相對(duì)固定[61-65]，反復(fù)研究殼核血腫的CT影像解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，在標(biāo)準(zhǔn)腦CT 的最大斷層上多為腎形、橄欖體形或淚滴狀，并血腫的最大層面與顱底基本平行。(4)穿刺點(diǎn)、穿刺路徑相對(duì)固定[66-68]，根據(jù)腦血管解剖，大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈的主干行走在大腦的外表面，逐漸發(fā)出分支進(jìn)入腦組織的皮質(zhì)及皮質(zhì)下；再通過頭顱MRA、CTA及DSA腦血管影像技術(shù)證實(shí)基底節(jié)區(qū)出血之血腫及其最大長軸位于大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈供血區(qū)之間，這個(gè)區(qū)域存在著潛在的腦供血?jiǎng)用}稀疏地帶，即額葉及枕葉；所以基底節(jié)區(qū)出血經(jīng)額及枕葉入路較經(jīng)顳側(cè)穿刺引流，穿刺道出血較少，該路徑即避開血管又避開功能區(qū)域，相對(duì)安全，取得臨床療效也最佳。(5)根據(jù)解剖骨性標(biāo)志，穿刺部位視野開闊，易于操作。總之該項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單，并發(fā)癥少，病死率低，可縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。腦出血是急性腦血管疾病預(yù)后較差的疾病，分析又發(fā)現(xiàn)其預(yù)后與出血量、出血部位、血腫是否破入腦室、有無中線移位、并發(fā)癥、 年齡及手術(shù)時(shí)機(jī)等有關(guān)[69-70]。

預(yù)后n血腫量(mL)再出血 手術(shù)時(shí)機(jī)(h)并發(fā)癥/%術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分預(yù)后良好者7544.7±12.7010.8±2.326.7(20)4.8±0.5預(yù)后不良者1361.5±11.3018.1±2.092.3(12)2.5±0.4P值0.010 80.009 10.007 20.024