Toll樣受體4在出血性腦卒中后腦損傷及其治療中的作用研究進展

馮宇軒 姚聲濤 匡舒蔓 余國清 向成明

[摘要] 出血性腦卒中是一種較為常見的急危重癥，通常以腦實質(zhì)內(nèi)或腦底動脈環(huán)處血管破裂為主要的發(fā)病原因。近年來，國內(nèi)外專家學者根據(jù)出血部位的差異將其分為多種類型，并通過研究分析后發(fā)現(xiàn)它們往往會由于繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生而嚴重影響患者預后。然而最近有研究發(fā)現(xiàn)Toll樣受體4（TLR4）的信號轉(zhuǎn)導通路廣泛存在于腦出血后炎性反應、神經(jīng)細胞凋亡以及腦血管痙攣和腦積水等繼發(fā)性腦損傷之中，并且通過抑制TLR4信號通路能夠減少腦損傷的發(fā)生率。因此，本文就目前TLR4在出血性腦卒中后腦損傷及其治療中的作用研究進展進行綜述。

[關(guān)鍵詞] 出血性腦卒中;Toll樣受體4;炎性反應;神經(jīng)細胞凋亡;腦積水

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（c）-0022-06

[Abstract] Hemorrhagic stroke is a common acute and severe illness. The main cause of the disease usually refers to the rupture of vessels in the cerebral parenchyma or circle of willis. Recently， domestic and foreign experts and scholars divide it into many types according to the area of hemorrhage， and they find that the occurence of secondary brain damage will influence the patients prognosis through research and analysis. However， recent studies have found that Toll-like receptor 4 （TLR4） signal transduction pathways are widespread in post-cerebral hemorrhage inflammation， neuronal apoptosis， cerebral vasospasm and hydrocephalus， and we can reduce the incidence of brain injury by inhibiting TLR4 signaling pathways. Therefore， this article reviews the research progress on the effect of TLR4 on brain injury and its treatment after hemorrhagic stroke.

[Key words] Hemorrhagic stroke; Toll-like receptor 4; Inflammatory response; Neuron apoptosis; Hydrocephalus

腦卒中又稱腦血管意外，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中較為常見的疾病。臨床上主要將其分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中。雖然出血性腦卒中在卒中患者中僅占據(jù)10%～15%，但是它具有極高的致死率和致殘率[1]。然而，令人遺憾的是目前并沒有臨床證據(jù)證明任何一種藥物治療能夠有效地提高患者的生存率和生活質(zhì)量。因此尋找它的發(fā)病機制，并在疾病早期針對繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生進行預防變得至關(guān)重要。以前，關(guān)于腦出血后腦損傷的機制，通常認為其主要原因是顱內(nèi)出血后血腫形成，進而壓迫腦組織導致機械性損傷。近年來，通過大量的研究發(fā)現(xiàn)血細胞毒性、高代謝損傷、興奮毒性損傷、氧化應激等都能夠?qū)е吕^發(fā)性腦損傷[2]。最近，研究人員在對Toll樣受體（Toll-like receptor，TLR）的研究中發(fā)現(xiàn)它們在出血性腦卒中后腦損傷的各條病理通路中都起到了至關(guān)重要的作用。而Toll樣受體4作為其中一員在免疫識別、炎癥調(diào)節(jié)等各個方面扮演重要的角色[3]。因此，本文就近年來出血性腦卒中后繼發(fā)性腦損傷產(chǎn)生與TLR4之間相關(guān)性的研究進展進行綜述。

1 TLR4簡述

1.1 TLR4的歷史

研究人員最早于1980年通過甄別同種果蠅胚胎發(fā)育過程中的不同發(fā)現(xiàn)了Toll基因。此后通過長期堅持不懈的探索，終于在1997年克隆出第1個人的Toll受體同源物，并在后來將其命名為TLR4。翌年，人類另外4種TLR被發(fā)現(xiàn)。與此同時，TLR4也被確認為脂多糖（LPS）的信號受體。自此，關(guān)于TLR4的研究不斷深入。至今，已經(jīng)在小鼠身上明確了13種哺乳動物的TLRs，并發(fā)現(xiàn)人類第11個TLR。

1.2 TLR4的結(jié)構(gòu)和功能

1992年，西方學者首次提出模式識別受體這一概念，并認為非特異性免疫可通過模式識別受體識別多種病原微生物中高度保守的成分即病原體相關(guān)模式分子（pathogen associated molecular pattern，PAMP），從而產(chǎn)生免疫應答。目前的研究表明，TLR4屬于膜型模式識別受體中表達于細胞膜上的一種跨膜蛋白，由膜外區(qū)、膜內(nèi)區(qū)以及跨膜區(qū)三個部分組成。并分別在外周血細胞中的血小板、白細胞、巨噬細胞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的小膠質(zhì)細胞、星形膠質(zhì)細胞、腦血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)元等細胞中廣泛分布[4-5]。而它主要是通過膜外識別PAMP，進而促進膜內(nèi)的C端的Toll/IL-1受體結(jié)構(gòu)域（Toll/IL-1R domain，TIR）介導信號傳導通路的啟動，從而引發(fā)一系列與免疫調(diào)控及炎癥誘導等相關(guān)的反應。

1.3 TLR4的信號傳導通路

近年來的研究發(fā)現(xiàn)，在目前已知的13種TLRs中TLR4和TLR3信號傳導通路與眾不同。其中最主要是因為TLR4具有與其他TLRs不同的胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域，從而促使TLR4既能夠通過髓樣分化因子88（myeloid differentiation factor 88，MyD88）依賴性通路也能夠通過MyD88非依賴性通路發(fā)揮作用。在MyD88依賴性通路中，TIR結(jié)構(gòu)域銜接蛋白（TIRAP）使MyD88與TLR4結(jié)合并形成多聚復合體，其中包括MyD88、白介素-1受體相關(guān)激酶4（IRAK4）以及白介素-1受體相關(guān)激酶1/2（IL-1 receptor-associated kinase 1/2，IRAK1/2）。再通過復合體中的相關(guān)激酶激活腫瘤壞死因子受體相關(guān)因子6（TNFR-associated factor 6，TRAF6）和轉(zhuǎn)化生長因子β激活激酶1（TGF-β-activated kinase-1，TAK1）后，與NF-κB關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子（NEMO）結(jié)合促使核因子κB抑制蛋白激酶（IκB）磷酸化。并引起核轉(zhuǎn)錄因子（NF-κB）核轉(zhuǎn)位和炎性因子中的腫瘤壞死因子α（TNF-α）和白介素1β（IL-1β）表達增加。另外，還可通過TAK1激活c-Jun氨基末端激酶（JNK1/2）、細胞外信號調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK1/2）和P38，最后激活轉(zhuǎn)錄因子活化蛋白-1（AP-1）發(fā)揮作用[6-8]。而在MyD88非依賴性通路中，TLR4發(fā)生某種特定的內(nèi)化后進入胞內(nèi)體通過募集Toll樣受體相關(guān)分子（TRAM）及Toll樣受體相關(guān)的干擾素活化子（TRIF）后形成復合體激活TRAF3，通過TRAF3泛素化作用激活TANK結(jié)合激酶1（TBK1）和核因子-κB抑制蛋白激酶ε（IKKε）。此后通過TBK1和IKKε促使干擾素調(diào)節(jié)因子3（IRF3）磷酸化，進而刺激抗炎細胞因子轉(zhuǎn)錄及Ⅰ型干擾素的生成[8-9]。

2 TLR4在出血后繼發(fā)性腦損傷中的作用

2.1 促進神經(jīng)炎性反應

腦出血后神經(jīng)炎性反應的發(fā)生，通常被認為是其產(chǎn)生繼發(fā)性腦損傷最為重要的因素，因而近年來深受學者們的青睞。然而腦出血如何通過炎性反應進而誘導繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生機制往往極為復雜，通常涉及多條信號通路[10]。因此，我們還需要進一步深入研究。

據(jù)最新的研究顯示，TLRs信號通路在腦出血后誘發(fā)神經(jīng)炎癥，不但可以通過慢性炎性反應抑制突觸傳遞從而影響腦損傷修復通路，還可誘使細胞毒性分子通過血腦屏障，從而在引發(fā)繼發(fā)性腦損害的過程中起到至關(guān)重要的作用。并且，通過整理大量的實驗研究結(jié)果后發(fā)現(xiàn)在TLRs家族中TLR4在腦出血后表達增加得最為明顯。其中Teng等[11]發(fā)現(xiàn)在小鼠腦出血模型建立后的6～72 h內(nèi)TLR4 mRNA和NF-κB表達量不斷增加，并長期維持在較高水平，也只是在腦出血后的第7天才開始有所降低。此后，Sansing等[12]通過比較敲除TLR4基因的小鼠腦出血模型和野生型小鼠腦出血模型，不僅發(fā)現(xiàn)缺乏TLR4基因的小鼠CD36、CSF2和趨化因子CX3CL1的基因表達增加。而且還發(fā)現(xiàn)血腫周圍的巨噬細胞、中性粒細胞和單核細胞中的TNF-α、IL-1β和IL-6等炎性因子表達水平明顯降低[13]。不僅僅只是神經(jīng)炎性反應明顯降低，更為重要的是神經(jīng)功能也得到了明顯的改善。由此，他們推斷可能抑制TLR4的信號傳導通路是控制腦出血誘發(fā)神經(jīng)炎癥損傷的一種潛在治療手段。如今，該研究已經(jīng)成為新的關(guān)注熱點。其中Zhou等[14]將新鮮血液注入9～12周齡的SD鼠的右側(cè)大腦半球的基底神經(jīng)節(jié)處建立腦出血模型，并通過比較采取辛伐他汀治療和未采取干預手段的腦出血SD鼠，以及采取生理鹽水喂養(yǎng)的正常SD鼠的NF-κB、TLR4和IL-1β的陽性細胞表達量以及蛋白表達水平，得出辛伐他汀可以通過抑制NF-κB、TLR4和IL-1β的表達進而保護神經(jīng)元并減少繼發(fā)性炎性反應的發(fā)生的結(jié)論。而后，Liu等[15]也通過動物實驗發(fā)現(xiàn)抗氧化蛋白1（peroxiredocin 1，Prx1）能夠通過激活TLR4炎癥信號通路上的ERK1/2和NF-κB并最終產(chǎn)生TNF-α、IL-6和IL-17等炎性因子，并認為阻斷Prx1-TLR4信號可能是對抗神經(jīng)炎癥損害的新途徑。此后，Du等[16]在C57BL/6小鼠腹腔巨噬細胞中發(fā)現(xiàn)長鏈非編碼RNA（lncRNA）Mirt2。當巨噬細胞處于靜息狀態(tài)時，Mirt2低表達，而LPS刺激LPS-p38-STAT1以及LPS-IFN-α/β-STAT1通路的轉(zhuǎn)錄，可促進lncRNA Mirt2的表達，并在12 h內(nèi)達到高峰。但是，當Mirt2被敲除后，LPS將快速激活TLR4炎癥信號通路使得炎性因子在20 h內(nèi)迅速增加，從而產(chǎn)生嚴重的炎性反應。與此同時，作者通過實驗發(fā)現(xiàn)LPS是通過激活質(zhì)膜上依賴于E3泛素連接酶TRAF6的促炎信號通路引發(fā)炎性反應。而Mirt2抑制TRAF6的Lys63（K63）連接的泛素化，從而抑制NF-κB和絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）途徑的活化減輕炎性反應，并調(diào)控巨噬細胞的極化。由此可知lncRNA Mirt2是過度炎癥的負反饋調(diào)節(jié)劑。然而，雖然目前只在巨噬細胞、氣管上皮細胞和肝細胞中發(fā)現(xiàn)Mirt2的炎癥調(diào)節(jié)功能，但是Mirt2也很有可能是調(diào)節(jié)腦出血后繼發(fā)性神經(jīng)炎性反應的關(guān)鍵因素之一。因此，如何將TLR4炎癥信號通路進行負性調(diào)節(jié)，從而減少腦出血后炎癥損傷的研究亟待更進一步深入。

2.2 介導神經(jīng)細胞凋亡

神經(jīng)細胞凋亡是腦出血后腦損傷較為重要的病理生理過程，主要發(fā)生于小膠質(zhì)細胞、腦血管內(nèi)皮細胞等中樞神經(jīng)細胞中，并在早期引發(fā)細胞毒性腦水腫、神經(jīng)功能缺損等不良反應。然而，目前針對腦出血后神經(jīng)細胞凋亡的機制研究仍處在起步階段。因此，還需要進一步探索其發(fā)病機制。最近有研究表明通過調(diào)節(jié)TLR4信號通路能夠介導神經(jīng)細胞凋亡。其中Jung等[17]研究發(fā)現(xiàn)TLR4的兩條信號通路激活均能誘導小膠質(zhì)細胞的凋亡。首先TLR4通過MyD88依賴性通路激活NF-κB，進而增加含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶11（caspase-11）的表達。緊接著激活其下游通路的細胞凋亡執(zhí)行者caspase-3誘導小膠質(zhì)細胞凋亡。另外通過誘導一氧化氮合酶（iNOS）產(chǎn)生神經(jīng)毒性介質(zhì)一氧化氮（NO）也可以促進細胞凋亡。還可以通過TLR4的MyD88非依賴性通路使得IRF3磷酸化，進而產(chǎn)生干擾素β（IFN-β）。而后IFN-β通過對轉(zhuǎn)錄激活因子和信號轉(zhuǎn)導子1（STAT1）進行調(diào)控，從而激活STAT1/IRF-1信號通路產(chǎn)生NO激發(fā)小膠質(zhì)細胞凋亡。而Wang等[18]分別采用視交叉前池注血法和頸總動脈-視交叉前池體外轉(zhuǎn)流法建立蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）模型，并從中挑選出最符合實驗研究的SAH小鼠，檢測出基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、高遷移率族蛋白B1（HMGB1）、TLR4、caspase3在6、12、24、48、72 h的mRNA表達情況，以及經(jīng)過LPS預處理24 h后的基因表達情況。最終同樣發(fā)現(xiàn)TLR4可以通過識別HMGB1開啟信號傳導通路使得MMP-9表達上調(diào)并啟動凋亡程序。但經(jīng)過低劑量LPS預處理后，TLR4信號通路激活反而使得MMP-9和caspase3表達下調(diào)從而抑制細胞凋亡并產(chǎn)生神經(jīng)保護作用。因此這也為治療由SAH所導致的包括細胞凋亡性損傷在內(nèi)的早期腦損傷提供了新的方向。此后，Hu等[19]在建立腦出血模型的Wistar鼠中通過腹腔注射不同劑量的銀杏內(nèi)酯B（GB），并觀察不同時間段內(nèi)腦組織中TLR4和NF-κB的基因表達情況以及TNF-α、IL-1β、IL-6和凋亡神經(jīng)元數(shù)量變化情況。最終發(fā)現(xiàn)GB能夠通過抑制小膠質(zhì)細胞中TLR4和NF-κB的基因表達，減少炎性反應的發(fā)生，進而抑制神經(jīng)細胞凋亡。而Huang等[20]通過類似的方法發(fā)現(xiàn)氧化苦參堿也能夠通過抑制TLR4信號通路減少12/15脂氧（12/15-LOX）、磷酸化后的p38絲裂原活化蛋白激酶（phospho-p38 MAPK）和胞漿型磷脂酶A2（cPLA2）所引發(fā)的氧化性腦損傷，進而減少腦出血后神經(jīng)細胞凋亡的數(shù)量。最近，Chen等[21]通過比較被敲除TLR4基因的腦出血小鼠和正常的腦出血小鼠分別經(jīng)過逐瘀安腦丸治療后凋亡蛋白Bax和抗凋亡蛋白Bcl-2在腦組織中的含量變化，最終發(fā)現(xiàn)缺乏TLR4基因的小鼠經(jīng)過逐瘀安腦丸治療后Bax蛋白表達明顯降低，并伴隨著Bcl-2蛋白表達明顯增加。因此作者認為逐瘀安腦丸可能作用于TLR4信號通路使腦出血后腦損傷所介導的神經(jīng)細胞凋亡發(fā)生率降低，但具體是藥物何種成分發(fā)揮作用還需進一步研究。

2.3 引發(fā)腦血管痙攣

腦血管痙攣是一種因顱內(nèi)動脈受到出血刺激后產(chǎn)生持續(xù)性收縮，從而導致腦組織處于短暫性缺血狀態(tài)，并由此引發(fā)一系列腦缺血性神經(jīng)功能障礙的腦血管疾病。它最早在1859年被發(fā)現(xiàn)并報道，但當時人們還并不知道它是如何產(chǎn)生并導致患者死亡。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展人們慢慢地揭開了它的神秘面紗，并在1951年研究人員通過腦血管造影發(fā)現(xiàn)腦底動脈環(huán)處的動脈瘤破裂引發(fā)SAH是腦血管痙攣最主要的發(fā)病原因。而如今，學者們雖然通過對腦血管痙攣不斷深入的認識，并研究出許多關(guān)于SAH后腦血管痙攣治療的新方法、新技術(shù)，而且患者的治療也從原來的各種擴血管藥物治療、手術(shù)治療，到近年來通過缺血預處理來有效地預防動脈瘤性SAH后腦血管痙攣的發(fā)生[22]。但是，由于腦血管痙攣的發(fā)病機制仍籠罩在迷霧中，使得針對其治療的有效性一直無法得到提升。然而，神經(jīng)學領(lǐng)域的專家通過多年來對SAH動物模型研究發(fā)現(xiàn)，SAH后腦血管痙攣的發(fā)生與TLR4信號通路傳導有著密切的關(guān)系。其中Suzuki等[23]在動脈瘤性SAH發(fā)生腦血管痙攣患者的腦脊液中發(fā)現(xiàn)肌糖蛋白C（tenascin-c，TNC）明顯增加。而后，F(xiàn)ujimoto等[24]將TNC注入正常小鼠腦池內(nèi)促進大腦動脈的平滑肌層不斷收縮，并通過蛋白質(zhì)免疫印跡（Western blot）技術(shù)觀察到TLR4的表達水平以及MAPK家族中的JNK和p38的磷酸化水平明顯增加。最終作者綜合實驗結(jié)果認為腦血管痙攣可能和TLR4激活MAPK信號通路密切相關(guān)，然而MAPK信號通路如何誘導SAH后腦血管痙攣的發(fā)生還無從得知。但最近Wu等[25]通過整理分析發(fā)現(xiàn)血管壁細胞增殖、血管平滑肌的持續(xù)收縮、免疫炎性反應、血管內(nèi)皮細胞凋亡等可能是其作用機制。因此抑制TLR4/MAPK/NF-κB炎癥信號通路傳導也許是治療腦血管痙攣的方法之一。基于上述猜測，Kawakita等[26]通過IAXO-102選擇性地抑制TLR4受體的白細胞分化抗原14（CD14）和髓樣分化蛋白-2（MD-2）后，腦血管的內(nèi)皮層以及平滑肌細胞層的環(huán)氧合酶-1（COX-1）明顯減少，并最終抑制SAH后腦血管痙攣。而后，Wu等[27]采用雙出血注射法制備SAH模型，并通過Western blot發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)注射羅格列酮后不僅使得基底動脈周邊的TLR4表達明顯減低，而且細胞間黏附分子1（IACM-1）以及髓過氧化物酶（MPO）也明顯減少。最終，作者認為SAH經(jīng)羅格列酮預處理后通過抑制TLR4的信號通路，不僅能減少炎性反應，還能使SAH后腦血管痙攣得到緩解。然而經(jīng)過大量的實驗研究發(fā)現(xiàn)TLR4拮抗劑并不能完全有效地控制腦血管痙攣的發(fā)生。最近Hanafy[28]提出的新觀點值得進一步思考，他認為腦血管痙攣治療較為棘手是因為腦血管痙攣分為早期腦血管痙攣和晚期腦血管痙攣，其中早期腦血管痙攣通過MyD88依賴性通路，而晚期腦血管痙攣通過MyD88非依賴性通路，因此針對不同時間點采取不同的治療措施或許能夠進一步提升療效。

2.4 誘發(fā)腦積水產(chǎn)生

急性出血性腦卒中并發(fā)腦積水產(chǎn)生在臨床上較為常見，其中腦室穿刺引流是最主要的治療手段。然而行腦室穿刺引流主要是因為發(fā)生了梗阻性腦積水或交通性腦積水后腦脊液循環(huán)受阻或吸收障礙。尤其是針對交通性腦積水，臨床上只一味地行腦室外引流或腰椎穿刺來減輕腦脊液的吸收障礙，卻對其形成機制知之甚少。但是在20世紀90年代，Tada等[29]發(fā)現(xiàn)通過鞘內(nèi)注射人重組轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）后可以誘導小鼠交通性腦積水產(chǎn)生。而后，Kitazawa等[30]通過酶聯(lián)免疫吸附實驗分別檢測SAH伴腦積水形成和SAH后無腦積水形成患者腦脊液中TGF-β1含量變化，并通過Western blot來檢測腦脊液中TGF-β1表達水平。最終作者根據(jù)研究結(jié)果認定TGF-β1在SAH患者產(chǎn)生交通性腦積水過程中起到了至關(guān)重要的作用。隨著時間的推移，人們也逐漸認識到TGF-β1是通過促使蛛網(wǎng)膜下腔纖維化而引發(fā)蛛網(wǎng)膜顆粒及其軟腦膜腦脊液區(qū)域阻塞，并最終由此誘發(fā)腦積水。而與此同時血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、MMPs等也被發(fā)現(xiàn)與腦積水產(chǎn)生有著千絲萬縷的聯(lián)系[31]。但是Kaestner等[32]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)TGF-β1在SAH和腦室內(nèi)出血后腦積水產(chǎn)生中并沒有起到?jīng)Q定性作用。而且也沒有充分的實驗證據(jù)證明其他的腦積水相關(guān)分子在腦出血后腦積水產(chǎn)生中起到主導性作用。因此關(guān)于腦積水產(chǎn)生的機制研究還需更進一步深入。

目前，研究人員對此提出了不同的見解。他們認為我們不能將思維僅僅局限于腦脊液循環(huán)失衡導致腦積水產(chǎn)生，而忽略腦脊液分泌增加在疾病發(fā)生過程中的潛在作用。對此，Karimy等[33]通過研究小兒腦積水發(fā)現(xiàn)腦脊液的分泌是通過物質(zhì)的跨膜轉(zhuǎn)運完成。其中脈絡叢上皮基底側(cè)膜上的水通道蛋白1（aquaporin1，AQP1）、陰離子交換蛋白2、Na+-HCO3-交換蛋白和K+通道將Na+、K+、Cl-、HCO3-和H2O從血液轉(zhuǎn)運至脈絡叢上皮。而脈絡叢上皮頂端膜上的Na+/K+-ATP酶、Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運體1（Na+-K+-2Cl- cotransporter 1，NKCC1）、Na+-HCO3-共轉(zhuǎn)運體2、K+-Cl-共轉(zhuǎn)運體4（K+-C1- and cotransporter 4，KCC4）和AQP1等共同作用將Na+、K+、Cl-、HCO3-和H2O從脈絡叢上皮釋放至腦脊液。相反，各種轉(zhuǎn)運體及轉(zhuǎn)運蛋白也可以將各種離子回收至脈絡叢上皮，從而抑制腦脊液過度分泌。但是當脈絡叢上皮受到某種刺激造成各種離子通道、轉(zhuǎn)運蛋白以及水通道蛋白發(fā)生紊亂時，腦脊液的分泌和重吸收失衡能夠促使腦脊液大量釋放引發(fā)腦積水。尤其是受STE20/SPS1相關(guān)脯氨酸/丙氨酸豐富的蛋白激酶（STE20/SPS1-related proline/alanine-rich kinase，SPAK）高度調(diào)節(jié)的NKCC1對細胞內(nèi)Cl-濃度變化、細胞滲透壓以及炎性反應等極其敏感。因此當脈絡叢上皮細胞的內(nèi)環(huán)境發(fā)生某種變化時，NKCC1表達增加可能會產(chǎn)生一系列連鎖反應，誘使腦脊液過度分泌?；谏鲜鐾茢?，有研究發(fā)現(xiàn)，動物體內(nèi)注射一定劑量的丁苯氧酸和呋喃苯胺酸分別抑制NKCC1和KCC可以減少腦脊液的產(chǎn)生[34-35]。而Chen等[36]通過敲除短暫性腦缺血模型小鼠的NKCC1基因后發(fā)現(xiàn)腦水腫體積減少了40%。但最近Karimy等[37]的發(fā)現(xiàn)進一步揭示了各種離子通道的信號轉(zhuǎn)導在腦出血后腦積水產(chǎn)生中的作用。他首先向大鼠腦室內(nèi)注入不含LPS的自體血，建立腦積水模型，然后通過導管注射礦物油至第四腦室和中腦導水管，以阻斷腦脊液循環(huán)，最后將毛細導管插入側(cè)腦室計算腦脊液的實際產(chǎn)出量以及腦脊液分泌率。最終作者發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)出血后腦脊液過度分泌的分子機制為TLR4通過MyD88依賴性通路激活NF-κB后再次激活SPAK，后者與NKCC1結(jié)合后使其磷酸化，最終激活NKCC1，引起腦脊液分泌過量。而后，他們先后敲除TLR4基因和SPAK基因后發(fā)現(xiàn)腦脊液分泌正常，并且腦積水癥狀顯著減輕。同樣，通過瑞沙托維抑制TLR4，吡咯烷二硫代氨基甲酸抑制NF-κB，克羅散泰抑制SPAK，布美他尼抑制NKCC1或使用STOCK1S-50699破壞SPAK-NKCC1共轉(zhuǎn)運體復合體也能達到相同的療效。因此作者認為通過藥物干預信號轉(zhuǎn)導或許能夠有效地增加腦出血后腦積水的治愈率，但由于缺乏臨床試驗研究尚未應用于腦室出血后腦積水的患者。倘若今后的研究證明該信號轉(zhuǎn)導通路存在于人體內(nèi)，或許針對腦出血后頑固性腦積水的治療能夠迎來新的曙光。

3 展望

出血性腦卒中后繼發(fā)性腦損傷的產(chǎn)生通常需要經(jīng)歷多個復雜的病理生理過程。其中TLR4分子在各種不同類型的損傷過程中都發(fā)揮了一定的作用，并且對TLR4及其下游通路的抑制往往能夠起到相應的保護作用。而最近報道的首例高活性的TLR8抑制劑值得進一步關(guān)注，因為以往的TLR抑制劑一般是通過阻斷TLR形成二聚體，而最新發(fā)現(xiàn)的小分子抑制劑能夠通過牢牢地鎖定已形成的TLR8二聚體的構(gòu)象，從而起到信號傳導的阻斷作用[38]。雖然它只是TLRs中的一員，但是它為TLR4及其他TLR抑制劑的研究帶來了新的思路。因此我們有理由相信，通過更深層次地挖掘TLRs與出血性腦卒中后繼發(fā)性腦損傷的聯(lián)系，能夠為繼發(fā)性腦損傷的治療開拓新的道路。

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（收稿日期：2018-07-26? 本文編輯：羅喬荔）