• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    丙種球蛋白治療對(duì)重癥手足口病患兒血清BNP、NSE的影響

    2019-01-10 08:22:35朱學(xué)龍余國(guó)慶
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2019年35期
    關(guān)鍵詞:腦鈉肽兒童

    朱學(xué)龍 余國(guó)慶

    【摘要】 目的 探討丙種球蛋白對(duì)重癥手足口病患兒血清腦鈉肽(BNP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)的影響。方法 81例重癥手足口病患兒, 按照治療方式不同分為A組(44例)、B組(37例), 另選取同期健康體檢兒童36例作為C組。B組給予常規(guī)治療, A組在B組基礎(chǔ)上給予常規(guī)劑量人血丙種球蛋白治療, 觀察比較治療前三組BNP、NSE水平, 比較A組、B組治療前后BNP、NSE水平、差值、患兒住院時(shí)間及轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果 A組治療后BNP[56.565(29.232, 79.090)]ng/L、NSE[7.415(5.040,?8.783)]μg/L值均低于治療前的[137.520(76.730, 301.120)]ng/L、[16.380(8.690, 28.130)]μg/L, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);B組治療后BNP[83.920(32.810, 162.030)]ng/L、NSE[7.560(6.020, 9.070)]μg/L值均低于治療前的[167.510(32.860, 321.810)]ng/L、[17.310(10.030, 21.750)]μg/L, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);A組BNP、NSE下降較B組更顯著, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, (P<0.05);且A組患兒住院時(shí)間明顯短于B組患兒, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A、B組患兒最終經(jīng)治療均順利痊愈出院。1例腦炎患兒出院時(shí)留有局部肢體障礙, 轉(zhuǎn)入康復(fù)科。結(jié)論 重癥手足口病患兒血清BNP、NSE升高明顯, 且使用丙種球蛋白輔助治療重癥手口足病患兒, 可明顯降低重癥手足口病患兒血清BNP、NSE水平, 縮短住院時(shí)間, 具有較好的臨床效果, 且血清BNP、NSE水平能準(zhǔn)確反映病情變化。

    【關(guān)鍵詞】 重癥手足口病;靜脈丙種球蛋白;腦鈉肽;神經(jīng)元特異性烯醇化酶;兒童

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.003

    【Abstract】 Objective? ?To discuss the effect of γ-immunoglobulin treatment on serum brain natriuretic peptide (BNP) and neurone specific enolase(NSE) in children with severe hand-foot-mouth disease. Methods? ?A total of 81 children with severe hand-foot-mouth disease were divided into group A (44 cases) and group B?(37 cases) by different treatment methods. Another 36 healthy children in the same period were selected as group C. Group B received conventional therapy, and group A received conventional dose of human γ-immunoglobulin on the basis of group B. The BNP and NSE levels of the three groups before treatment was observed and compared, and the BNP and NSE levels and differences between group A and group B, hospitalization time and outcome of the three groups was compared. Results? ?After treatment, the BNP[56.5650(29.2320, 79.090)] ng/L and NSE [7.4150(5.040, 8.7830)] μg/L in group A was lower than those before treatment [137.520(76.730, 301.120)] ng/L?and [16.380(8.690, 28.130)] μg/L, and their difference was statistically significant (P<0.05). After treatment, BNP [83.920(32.810, 162.030)] ng/L and NSE [7.560(6.020, 9.070)] μg/L in group B was lower than those before treatment [167.510(32.860, 321.810)] ng/L and [17.310(10.030, 21.750)] μg/L, and their difference was statistically significant (P<0.05). The decrease of BNP and NSE in group A was more significant than that in group B, and the difference was statistically significant (P<0.05). The hospitalization time in group A was obviously shorter than that in group B, and the difference was statistically significant (P<0.05). The patients in group A and group B were cured and discharged after treatment. 1 child with encephalitis was transferred to rehabilitation department with local limb disorder. Conclusion? ?Serum BNP and NSE are significantly elevated in children with severe hand-foot-mouth disease, and adjuvant therapy with human γ-immunoglobulin shows good clinical effect, and it can obviously reduce the serum BNP and NSE level of children, shorten the hospitalization time, and the serum BNP and NSE level can accurately reflect the change of the disease.

    【Key words】 Severe hand-foot-mouth disease; Intravenous γ-immunoglobulin; Brain natriuretic peptide; Neurone specific enolase; Children

    手足口病(hand-foot-mouth disease, HFMD)是由腸道病毒:柯薩奇(COXAOHIE)病毒A組16、5、9、10型, B組2、5型, 新腸道病毒71型以及皰疹病毒、腺病毒等引起的具有較強(qiáng)傳染性的發(fā)熱性、出疹性疾病[1]。本病好發(fā)于<5歲兒童, 全年散發(fā), 6~7月為發(fā)病高峰期[2]。患兒常伴有發(fā)熱、皮疹等, 少數(shù)重癥患兒甚至進(jìn)展為腦炎、腦膜炎、神經(jīng)源性心功能不全等, 極少數(shù)患兒會(huì)導(dǎo)致死亡。自2008年EV71病毒流行以來(lái), 有大量?jī)和桓腥荆?由于對(duì)重癥病例, 沒(méi)有有效的治療手段, 一段時(shí)期以來(lái), 手足口病成了一個(gè)嚴(yán)重危害社會(huì)公共健康的問(wèn)題。在臨床上患兒是否能夠得到及時(shí)準(zhǔn)確的病情判斷并采取有效的治療, 是能否順利康復(fù)的關(guān)鍵。本文采用人血丙種球蛋白輔助治療重癥手足口病患兒, 并試圖通過(guò)測(cè)定患兒治療前后BNP、NSE的水平變化, 探討丙種球蛋白對(duì)重癥手足口病患兒血清BNP、NSE的影響, 觀察其療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選取2013年3月~2015年6月本院兒科收治的確診為重癥手足口病患兒81例, 男42例, 女39例, 發(fā)病年齡0.50~4.75歲, 平均年齡(2.44±1.20)歲;病程5~10 d, 平均病程(4.0±3.8)d。按照治療方式不同分為A組(44例)、B組(37例), 另選取同期健康體檢兒童36例作為C組。所有患兒診斷均符合手足口病診療指南《手足口病診療指南(2010年版)》。三組一般資料比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。所選取患兒均治愈出院, 無(wú)不良反應(yīng)及后遺癥發(fā)生。見(jiàn)表1。

    1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):新診斷為重癥手足口病患兒, 且均符合手足口病診療指南《手足口病診療指南(2013年版)》重癥手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。重型:出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如:精神差、嗜睡、易驚、譫妄;頭痛、嘔吐;肢體抖動(dòng), 肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙;無(wú)力或急性弛緩性麻痹;驚厥。體征可見(jiàn)腦膜刺激征, 腱反射減弱或消失。危重型:出現(xiàn)下列情況之一者, ①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、肺部啰音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)人性丙種球蛋白有過(guò)敏史的患兒;②合并其他嚴(yán)重疾病, 如結(jié)核、麻疹、水痘等傳染病以及先天性心臟病、肺炎、腎病等患兒;③外院轉(zhuǎn)入及用藥史不詳?shù)幕純骸?/p>

    1. 3 治療方法 B組給予常規(guī)治療, 記錄所有患兒完善信息, 按照《手足口病診療指南(2013年版)》完善常規(guī)檢查, 并根據(jù)具體情況給予傳染病隔離、適當(dāng)休息、抗病毒、補(bǔ)液、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持以及必要時(shí)呼吸機(jī)等輔助治療手段。A組在B組基礎(chǔ)上給予常規(guī)劑量人血丙種球蛋白治療, 劑量為1 g/(kg·d), 連續(xù)治療2 d?;純悍謩e在入院當(dāng)天、入院第5 天采集外周靜脈血3 ml, 用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清BNP和NSE水平。

    1. 4 觀察指標(biāo) 觀察比較治療前三組BNP、NSE水平, 比較A組、B組治療前后BNP、NSE水平、差值、患兒住院時(shí)間及轉(zhuǎn)歸情況。

    1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn), 數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位數(shù)M(P25, P75)表示, 采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2. 1 治療前三組BNP、NSE水平比較 治療前, A、B組的BNP、NSE水平均明顯高于C組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);A、B組BNP、NSE水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

    2. 2 A、B兩組患兒治療前后BNP、NSE水平比較 A組治療后BNP[56.565(29.232, 79.090)]ng/L、NSE[7.415(5.040, 8.783)]μg/L值均低于治療前的[137.520(76.730, 301.120)]ng/L、[16.380(8.690, 28.130)]μg/L, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組治療后BNP[83.920(32.810, 162.030)]ng/L、NSE[7.560(6.020, 9.070)]μg/L均低于治療前的[167.510(32.860, 321.810)]ng/L、[17.310(10.030, 21.750)]μg/L, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3, 表4。

    2. 3 A、B兩組患兒住院天數(shù)及轉(zhuǎn)歸比較 A組BNP、NSE下降較B組更顯著, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且A組患兒住院時(shí)間明顯短于B組患兒, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組重癥HFMD患兒, 入組時(shí)危重型1例;重型3例, 在治療過(guò)程中1例病情進(jìn)展為危重型(發(fā)生肺出血), 經(jīng)搶救病情很快穩(wěn)定。B組患兒, 入組時(shí)重型 3例, 其中1例患兒出現(xiàn)心功能不全, 經(jīng)積極搶救病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn), 1例出現(xiàn)腦功能障礙經(jīng)積極治療亦痊愈出院。A、B組患兒最終經(jīng)治療均順利痊愈出院。1例腦炎患兒出院時(shí)留有局部肢體障礙, 轉(zhuǎn)入康復(fù)科。見(jiàn)表5。

    3 討論

    手足口病是主要由于CA16、EV71等腸道病毒通過(guò)消化道、呼吸道和接觸傳播等侵入兒童機(jī)體, 從而引發(fā)兒童機(jī)體內(nèi)平衡紊亂及系列炎癥反應(yīng)的急性傳染病[1]。根據(jù)《手足口病診療指南(2013 年版)》[2]及《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)[3], 多數(shù)手足口病患兒病情輕微, 經(jīng)對(duì)癥治療病情很快會(huì)痊愈。極少數(shù)患兒病情加重, 出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、腦干腦炎以及循環(huán)衰竭等[4] 從而導(dǎo)致患兒死亡。

    手足口病的治療多以抗病毒、脫水降顱壓、應(yīng)用血管活性藥物、靜脈注射人免疫球蛋白、酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、必要時(shí)機(jī)械通氣等對(duì)癥支持治療為主。其中人血丙種球蛋白對(duì)重癥手足口病患兒的救治得到廣泛應(yīng)用[3], 效果明顯, 但是往往其治療效果很難有量化指標(biāo)進(jìn)行效果評(píng)估用以指導(dǎo)臨床治療。本文試圖探索以人血丙種球蛋白對(duì)重癥手足口病患兒治療前后血清BNP、NSE的變化與病情轉(zhuǎn)歸。

    血清BNP、NSE均是人體活性物質(zhì), 可作為手足口病重癥患兒繼發(fā)病毒性腦炎的診斷指標(biāo)之一, 有研究認(rèn)為可以BNP>18.93 μg/L和NSE>17.23 μg/L作為手足口病患兒并發(fā)腦炎的臨界值, 兩者數(shù)值與手足口病患兒病情密切相關(guān)[5]。

    BNP是一種由32個(gè)氨基酸殘基組成的多肽, 日本學(xué)者Sudoh1988年從豬腦中首先分離發(fā)現(xiàn), 廣泛分布于心、肺、腎等其他部位, 具有排鈉利尿、擴(kuò)血管、抑制交感神經(jīng)以減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓的作用。BNP在多種疾病中均發(fā)揮重要作用, 但目前對(duì)于BNP與手足口病的研究較少。神經(jīng)源性肺水腫、腦干腦炎以及循環(huán)衰竭等是危重癥手足口病死亡的主要原因。手足口病患兒并發(fā)腦炎后導(dǎo)致腦干延髓損傷, BNP進(jìn)入血液發(fā)揮調(diào)節(jié)腦血管功能的作用[6];另外, 腦炎發(fā)生后, 自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)異常, 自主神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮, 造成機(jī)體血管收縮, 心臟負(fù)荷增加導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫, 從而引起心臟釋放BNP[7]。重癥手足口病患兒并發(fā)的神經(jīng)源性肺水腫[8], 其發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚, 其可能機(jī)制[9]為交感神經(jīng)過(guò)度興奮引起兒茶酚胺大量釋放, 大量腎上腺素及其他應(yīng)激激素分泌, 使外周血管處于持續(xù)收縮狀態(tài), 體循環(huán)阻力增加, 左室負(fù)荷增大, BNP升高明顯、心臟指數(shù)(CI)降低, 從而造成患兒心功能不全。其中BNP是心功能不全的重要指標(biāo)[9]。目前血清 BNP檢測(cè)已作為心力衰竭臨床診斷及預(yù)后判斷的指標(biāo) [10]。重癥手足口病患兒無(wú)論是并發(fā)腦炎或者是神經(jīng)源性肺水腫均將導(dǎo)致血清BNP異常增高。

    NSE是一種催化α-磷酸甘油酸形成高能化合物磷酸烯醇式丙酮酸的酶, 在糖酵解中起作關(guān)鍵性的作用, 烯醇化酶γ的型定位于神經(jīng)元之中, 其烯醇化酶將以NSE的形式展現(xiàn)。NSE多數(shù)存在于人體的神經(jīng)元中, 在人體中NSE與細(xì)胞內(nèi)肌幼蛋白相分離, 進(jìn)入腦脊液中, 但含量極低;當(dāng)神經(jīng)元出現(xiàn)病變時(shí), NSE將會(huì)從胞漿中脫離出來(lái), 通過(guò)腦脊液-腦屏障和血-腦屏障進(jìn)入到人體腦脊液和血液中, 這時(shí)腦脊液和NSE水平將會(huì)發(fā)生變化, 可以通過(guò)這種指標(biāo)的變動(dòng), 對(duì)患者腦損傷的程度進(jìn)行判定[11]。NSE與腦損傷程度呈正相關(guān), 是可以反映腦損傷及其嚴(yán)重程度的特異性指標(biāo) [12]。當(dāng)手足口病病毒通過(guò)血-腦屏障侵犯人腦實(shí)質(zhì), 腦神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)炎癥、水腫、壞死等現(xiàn)象, 致使胞漿內(nèi)NSE釋放入腦脊液和血液中。當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞因外界因素?fù)p傷時(shí), NSE通過(guò)受損胞膜進(jìn)入血液或腦脊液, 血液中NSE水平與腦損傷程度及疾病預(yù)后存在密切關(guān)系[13, 14]。通過(guò)NSE濃度變化可以反應(yīng)出手足口病腦炎患兒腦細(xì)胞的損傷程度以及恢復(fù)情況[5], 在了解病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中具有重要意義。

    人血丙種球蛋白對(duì)重型手足口病患兒的有較好的治療效果, 近年來(lái), 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較多。丙種球蛋白具有廣譜的抗菌抗病毒作用, 其具有免疫替代和調(diào)節(jié)的雙重作用, 可增加血液中抗體水平, 提高機(jī)體免疫力[15], 還可提供大量特異性抗體, 調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞免疫功能, 并通過(guò)阻斷免疫病理?yè)p傷、抑制炎性介質(zhì)釋放, 從而減輕炎癥反應(yīng) [16];同時(shí)大劑量丙種球蛋白具有提高血漿膠體滲透壓從而降低顱內(nèi)壓、抗驚厥的作用 [17], 還可以抗氧自由基, 減少對(duì)細(xì)胞膜和溶酶體升高的損害, 改善腦循環(huán), 抑制患兒神經(jīng)元的特異性活動(dòng), 促進(jìn)患兒腦損傷的恢復(fù), 降低后遺癥發(fā)生。本研究中, 治療前, A、B組的BNP、NSE水平均明顯高于C組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明重癥手足口病導(dǎo)致患兒血清BNP、NSE均有不同程度升高;予以對(duì)癥治療后, A組治療后BNP、NSE均低于治療前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);B組治療后BNP、NSE均低于治療前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);A組BNP、NSE下降較B組更顯著, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, (P<0.05);且A組患兒住院時(shí)間明顯短于B組患兒, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明丙種球蛋白治療患兒可較早控制病情, 從而改善重癥手足口病患兒預(yù)后。

    綜上所述, 以BNP、NSE作為丙種球蛋白對(duì)重癥手足口病患兒治療效果的檢測(cè)指標(biāo), 判斷患兒病情轉(zhuǎn)歸以及指導(dǎo)臨床治療, 方便、快速而準(zhǔn)確。當(dāng)然, 當(dāng)前臨床對(duì)丙種球蛋白的用藥時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議, 尚未明確丙種球蛋白的最佳用藥劑量, 仍需進(jìn)一步研究分析。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 趙秋劍. 靜脈注射丙種球蛋白改善小兒重癥手足口病炎性因子水平的作用. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2016, 13(8):1063-1064.

    [2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 手足口病診療指南(2010年版). 國(guó)際呼吸雜志 , 2010, 30(24):1473-1475.

    [3] 衛(wèi)生部手足口病臨床專家組. 腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(shí). 中華兒科雜志, 2011, 49(9):675-678.

    [4] Qiu J, Lu X, Liu X, et al. Derivation and validation of a mortality risk score for severe hand, foot and mouth disease in China. Sci Rep, 2017, 7(1):3371.

    [5] 謝博, 李瑞, 王姍姍, 等. 血清BNP、NSE及VCAM-1對(duì)手足口病患兒并發(fā)腦炎的診斷價(jià)值. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué), 2019, 23(1):22-25.

    [6] 孟衛(wèi)霞, 黃莉芬. 缺氧缺血性腦病患兒血流動(dòng)力學(xué)及血清神經(jīng)生長(zhǎng)因子 、髓磷脂堿性蛋白、腦鈉肽水平變化. 中國(guó)臨床醫(yī)生雜志 , 2017, 45(2):100.

    [7] 廖亦男, 羅如平, 劉靜. 血清腦鈉肽及心肌酶譜對(duì)手足口病并腦炎患兒的診斷意義. 實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué), 2014, 21(12):1513.

    [8] Chang LY, Hsia SH, Wu CT, et al. Outcome of enterovirus 71 infections with or without stage-based management: 1998 to 2002. PediatrInfect Dis J, 2004, 23(4):327-332.

    [9] 王美芬, 杜曾慶, 陳韜, 等. 不同危重程度手足口病患兒兒茶酚胺、S-100 蛋白和 D- 乳酸水平變化的研究. 中華傳染病雜志, 2016, 34(5):302-303.

    [10] Vaduganathan M, Claggett B, Packer M, et al. Natriuretic peptides as biomarkers of treatment response in clinical trials of heart failure. JACC Heart Fail, 2018, 6(7): 564-569.

    [11] Kim BJ, Kim YJ, Ahn SH, et al. The second elevation of neuron- specific enolase peak after ischemic stroke is asociated with hemorhagic transformation. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2014, 23(9):2437.

    [12] Sdakovic V. Neuron-specific enolase in cerebrospinal fluid and Plasma of patients with acute ischemic brain disease. Med Pregl, 2003, 56(7/8):326-332.

    [13] 熊燚, 王健, 魏笛, 等. 血清神經(jīng)特異性烯醇化酶與C反應(yīng)蛋白對(duì)手足口病并發(fā)腦炎患兒的早期診斷價(jià)值. 重慶醫(yī)學(xué), 2016, 45(21):2926, 2932.

    [14] 李晶, 劉瑞海, 單若冰. 血清S100B蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶預(yù)測(cè)手足口病嚴(yán)重程度的價(jià)值. 中國(guó)當(dāng)代兒科雜志, 2017, 19(2):182.

    [15] 熊燕. 早期靜注人免疫球蛋白治療重癥手足口病的臨床研究. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2012, 50(8):134-135.

    [16] 陳欽中. 丙種球蛋白治療重癥手足口病臨床觀察. 河北醫(yī)藥, 2011, 33(23):3591-3592.

    [17] 曹躍增, 冉鵬飛, 高飛. 大劑量靜脈注射人血丙種球蛋白治療手足口病重癥并發(fā)腦炎的療效. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2011, 14(5):79-80.

    [收稿日期:2019-10-29]

    猜你喜歡
    腦鈉肽兒童
    有創(chuàng)機(jī)械通氣在ICU肺動(dòng)脈高壓伴呼吸衰竭患者中應(yīng)用對(duì)血漿腦鈉肽水平的影響
    BNP、甲狀腺激素水平在老年心衰患者病情及預(yù)后判斷中的價(jià)值
    慢性心衰患者血尿酸和腦鈉肽水平檢測(cè)的臨床意義
    強(qiáng)化阿托伐他汀干預(yù)對(duì)心肌梗死急性期患者pro—BNP、超敏C反應(yīng)蛋白影響
    留守兒童
    雜文選刊(2016年7期)2016-08-02 08:39:56
    六一兒童
    “六·一”——我們過(guò)年啦!
    捏脊治療兒童營(yíng)養(yǎng)不良
    祝您健康(1990年6期)1990-12-30 06:51:40
    国产亚洲最大av| 国产精品国产三级专区第一集| 国产高清不卡午夜福利| 99久久九九国产精品国产免费| 欧美+日韩+精品| www.av在线官网国产| 麻豆成人av视频| 久久鲁丝午夜福利片| 国产成人一区二区在线| 赤兔流量卡办理| 国产激情偷乱视频一区二区| 亚洲在线自拍视频| 亚洲人成网站高清观看| 啦啦啦韩国在线观看视频| 国产免费又黄又爽又色| 国产成人a区在线观看| 在线观看人妻少妇| 99热这里只有是精品50| 99热这里只有是精品50| 夜夜爽夜夜爽视频| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品 | 国产精品伦人一区二区| 女人被狂操c到高潮| 欧美成人精品欧美一级黄| 成人鲁丝片一二三区免费| 秋霞在线观看毛片| 久久精品国产亚洲网站| 女人被狂操c到高潮| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 国产一区有黄有色的免费视频 | 亚洲欧美精品自产自拍| 国产乱人视频| 国产三级在线视频| 欧美日韩在线观看h| 亚洲自拍偷在线| 黄片wwwwww| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 色吧在线观看| 国产精品人妻久久久影院| 少妇的逼好多水| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 日韩成人av中文字幕在线观看| 色播亚洲综合网| 国产精品久久视频播放| 男人爽女人下面视频在线观看| 欧美丝袜亚洲另类| 乱系列少妇在线播放| 国产黄色视频一区二区在线观看| 国产成人aa在线观看| 日韩一区二区三区影片| 99久国产av精品| 伊人久久国产一区二区| 国产成人精品一,二区| 日韩欧美一区视频在线观看 | 国产探花在线观看一区二区| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 赤兔流量卡办理| 欧美激情久久久久久爽电影| 高清午夜精品一区二区三区| 国产乱人视频| 亚洲精品日韩av片在线观看| 欧美bdsm另类| 国产 亚洲一区二区三区 | 国产精品一及| 一边亲一边摸免费视频| 最近视频中文字幕2019在线8| 国产一级毛片在线| 天堂影院成人在线观看| 国产淫语在线视频| 国产探花极品一区二区| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 边亲边吃奶的免费视频| 哪个播放器可以免费观看大片| 亚洲伊人久久精品综合| 夫妻午夜视频| 日日摸夜夜添夜夜爱| 亚洲精品国产av成人精品| 亚洲人与动物交配视频| 色视频www国产| 亚洲人成网站在线播| 成人综合一区亚洲| 在线播放无遮挡| 最近中文字幕2019免费版| 日韩人妻高清精品专区| eeuss影院久久| av免费在线看不卡| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 天天躁日日操中文字幕| 一本久久精品| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 一本久久精品| 午夜爱爱视频在线播放| av在线播放精品| 亚洲四区av| 免费在线观看成人毛片| 如何舔出高潮| 老女人水多毛片| 久久久欧美国产精品| 国产精品.久久久| 成年女人看的毛片在线观看| 男女啪啪激烈高潮av片| 免费高清在线观看视频在线观看| 国内揄拍国产精品人妻在线| 天堂√8在线中文| 18禁在线播放成人免费| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 免费观看的影片在线观看| 成年免费大片在线观看| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 国产淫语在线视频| 国产精品1区2区在线观看.| 亚洲精品亚洲一区二区| 亚洲av.av天堂| 亚洲国产欧美人成| 亚洲高清免费不卡视频| 男插女下体视频免费在线播放| 麻豆乱淫一区二区| 特大巨黑吊av在线直播| 成年女人在线观看亚洲视频 | 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 精品国产一区二区三区久久久樱花 | 中文在线观看免费www的网站| 国产又色又爽无遮挡免| 一个人看的www免费观看视频| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 男女下面进入的视频免费午夜| 久久久国产一区二区| 搡老妇女老女人老熟妇| 国产老妇伦熟女老妇高清| 久久久久久久国产电影| 欧美潮喷喷水| 国产精品1区2区在线观看.| 国产精品综合久久久久久久免费| 日本色播在线视频| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 国精品久久久久久国模美| 在线 av 中文字幕| 久久草成人影院| 午夜精品一区二区三区免费看| 内射极品少妇av片p| 国产女主播在线喷水免费视频网站 | 国产成人91sexporn| 丰满乱子伦码专区| 最近中文字幕高清免费大全6| 国产片特级美女逼逼视频| 成人二区视频| 乱码一卡2卡4卡精品| 国产精品99久久久久久久久| 一个人看的www免费观看视频| 国产亚洲5aaaaa淫片| 久久久久久久久久黄片| 久久99热这里只频精品6学生| 国产成人aa在线观看| 国产综合懂色| 99re6热这里在线精品视频| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 亚洲自拍偷在线| 久久久精品94久久精品| 欧美日韩国产mv在线观看视频 | 免费看a级黄色片| 国产一区亚洲一区在线观看| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 在线免费观看不下载黄p国产| 乱码一卡2卡4卡精品| www.av在线官网国产| 国产亚洲5aaaaa淫片| 黑人高潮一二区| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 韩国高清视频一区二区三区| 国产免费又黄又爽又色| 亚洲成色77777| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 97精品久久久久久久久久精品| 老女人水多毛片| 久久精品国产亚洲av涩爱| 国产成人精品久久久久久| 少妇丰满av| 成人漫画全彩无遮挡| 在线免费十八禁| 午夜久久久久精精品| 国产成人freesex在线| 亚洲第一区二区三区不卡| 26uuu在线亚洲综合色| 激情 狠狠 欧美| 午夜精品在线福利| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 亚洲精品一二三| 日韩av在线免费看完整版不卡| 99久久中文字幕三级久久日本| 色播亚洲综合网| 啦啦啦啦在线视频资源| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| .国产精品久久| 欧美日韩精品成人综合77777| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 麻豆成人午夜福利视频| av黄色大香蕉| 免费看光身美女| 午夜日本视频在线| 777米奇影视久久| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 中文字幕制服av| 高清视频免费观看一区二区 | 成年人午夜在线观看视频 | 国内精品美女久久久久久| 草草在线视频免费看| 男女视频在线观看网站免费| 韩国高清视频一区二区三区| kizo精华| 成人毛片a级毛片在线播放| 久久久久久伊人网av| 性插视频无遮挡在线免费观看| 中文字幕制服av| 国产伦理片在线播放av一区| 国产永久视频网站| 亚洲18禁久久av| 最近手机中文字幕大全| 欧美成人精品欧美一级黄| 日韩在线高清观看一区二区三区| 成人毛片a级毛片在线播放| 最近最新中文字幕免费大全7| 国产精品久久久久久av不卡| 麻豆av噜噜一区二区三区| 国产成人一区二区在线| 成人毛片a级毛片在线播放| 最近最新中文字幕免费大全7| 美女cb高潮喷水在线观看| 成年av动漫网址| 亚洲,欧美,日韩| 91aial.com中文字幕在线观看| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 三级毛片av免费| 日韩视频在线欧美| 亚洲电影在线观看av| 色综合亚洲欧美另类图片| 日日干狠狠操夜夜爽| 极品教师在线视频| 高清视频免费观看一区二区 | 国内精品宾馆在线| 在线观看人妻少妇| 在线a可以看的网站| 在线观看一区二区三区| 欧美激情在线99| 91精品国产九色| 欧美+日韩+精品| 国产 一区精品| 综合色丁香网| 一级av片app| 国产伦一二天堂av在线观看| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 国产高清国产精品国产三级 | 搡女人真爽免费视频火全软件| 日日摸夜夜添夜夜爱| 99久国产av精品| 免费看光身美女| 91av网一区二区| av在线播放精品| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 成年版毛片免费区| 26uuu在线亚洲综合色| 日日摸夜夜添夜夜爱| 亚洲精品一区蜜桃| 夫妻性生交免费视频一级片| 又大又黄又爽视频免费| 午夜福利视频精品| 免费黄网站久久成人精品| 99热这里只有精品一区| a级毛色黄片| 久久久欧美国产精品| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 亚洲av电影在线观看一区二区三区 | 精品久久久久久电影网| 性插视频无遮挡在线免费观看| 国产在线一区二区三区精| 人体艺术视频欧美日本| 爱豆传媒免费全集在线观看| 毛片一级片免费看久久久久| 欧美日韩亚洲高清精品| 免费看光身美女| 国产永久视频网站| 一级毛片 在线播放| 大香蕉97超碰在线| 国产日韩欧美在线精品| 国产高潮美女av| 2018国产大陆天天弄谢| 国产精品一区www在线观看| 欧美潮喷喷水| 日韩av不卡免费在线播放| 国产视频首页在线观看| 国产中年淑女户外野战色| 亚洲精品一二三| 神马国产精品三级电影在线观看| 床上黄色一级片| 精品人妻熟女av久视频| 一级毛片aaaaaa免费看小| 日韩一本色道免费dvd| 精品一区在线观看国产| a级毛色黄片| 免费无遮挡裸体视频| 欧美bdsm另类| 在线观看免费高清a一片| 真实男女啪啪啪动态图| 国产一级毛片七仙女欲春2| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 国产人妻一区二区三区在| 午夜免费男女啪啪视频观看| 久久99精品国语久久久| 国产av国产精品国产| 亚洲精品一区蜜桃| 精品熟女少妇av免费看| 天堂√8在线中文| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 婷婷色综合大香蕉| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 老女人水多毛片| 午夜福利高清视频| 一级毛片电影观看| 99久国产av精品| 国产黄片美女视频| 日韩三级伦理在线观看| 婷婷色综合www| 国产成人午夜福利电影在线观看| 国产黄频视频在线观看| 欧美激情在线99| 日韩欧美国产在线观看| 欧美三级亚洲精品| 精品一区在线观看国产| 成人二区视频| 久久久久久久久久人人人人人人| 精品午夜福利在线看| 国产中年淑女户外野战色| 精品少妇黑人巨大在线播放| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 欧美成人一区二区免费高清观看| 亚洲丝袜综合中文字幕| 久久99精品国语久久久| 午夜福利视频精品| 亚洲人成网站高清观看| 亚洲av国产av综合av卡| 偷拍熟女少妇极品色| 国产91av在线免费观看| 插逼视频在线观看| 色哟哟·www| 亚洲精品456在线播放app| 高清午夜精品一区二区三区| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 国产成人aa在线观看| 日本熟妇午夜| 日韩欧美三级三区| 秋霞在线观看毛片| 老司机影院毛片| 精品午夜福利在线看| 免费黄色在线免费观看| 久久精品国产亚洲av涩爱| 亚洲综合色惰| 国产精品久久久久久精品电影小说 | 全区人妻精品视频| 高清av免费在线| 特大巨黑吊av在线直播| 欧美三级亚洲精品| 欧美另类一区| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 免费观看在线日韩| 男女国产视频网站| 欧美高清性xxxxhd video| 麻豆久久精品国产亚洲av| 久久久精品欧美日韩精品| 中文字幕久久专区| 国产 一区精品| 最后的刺客免费高清国语| 亚洲人成网站在线观看播放| 国产一区二区在线观看日韩| 好男人在线观看高清免费视频| 尾随美女入室| 高清日韩中文字幕在线| 国产成人aa在线观看| 国产毛片a区久久久久| 又大又黄又爽视频免费| 国产精品一区www在线观看| 伊人久久精品亚洲午夜| 日韩大片免费观看网站| 日本欧美国产在线视频| 高清视频免费观看一区二区 | 亚洲不卡免费看| 午夜日本视频在线| 两个人视频免费观看高清| 黄色欧美视频在线观看| 成年女人看的毛片在线观看| 久久人人爽人人爽人人片va| 免费看av在线观看网站| 国产一级毛片七仙女欲春2| 久久久精品欧美日韩精品| 亚洲不卡免费看| 欧美xxⅹ黑人| 中国国产av一级| 九九爱精品视频在线观看| 亚洲精品亚洲一区二区| 日韩成人av中文字幕在线观看| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 中文字幕av成人在线电影| 国精品久久久久久国模美| 国产在线男女| 精品久久久久久电影网| 水蜜桃什么品种好| 亚洲经典国产精华液单| 乱人视频在线观看| 丝袜喷水一区| 中文欧美无线码| 国产老妇伦熟女老妇高清| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 男女边吃奶边做爰视频| 九九爱精品视频在线观看| av在线观看视频网站免费| 精品国产国语对白av| 欧美激情 高清一区二区三区| 极品人妻少妇av视频| 妹子高潮喷水视频| 亚洲av欧美aⅴ国产| 午夜91福利影院| a级片在线免费高清观看视频| 欧美bdsm另类| 亚洲精品成人av观看孕妇| 国产精品久久久av美女十八| 精品人妻偷拍中文字幕| 日本爱情动作片www.在线观看| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 麻豆av在线久日| 国语对白做爰xxxⅹ性视频网站| 亚洲精品一二三| av片东京热男人的天堂| 精品少妇一区二区三区视频日本电影 | 欧美国产精品一级二级三级| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 黄片无遮挡物在线观看| 在线 av 中文字幕| 亚洲国产日韩一区二区| 欧美精品国产亚洲| 久久久久久人妻| 在线观看免费日韩欧美大片| 国产在视频线精品| 国产欧美亚洲国产| 久久久精品94久久精品| 午夜福利视频在线观看免费| 婷婷色综合大香蕉| 在线免费观看不下载黄p国产| 熟女电影av网| 久久热在线av| h视频一区二区三区| 成人国产麻豆网| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 成人毛片a级毛片在线播放| 一区二区三区乱码不卡18| 亚洲,欧美精品.| 国产成人精品婷婷| 97在线人人人人妻| 日本午夜av视频| 欧美成人午夜精品| 欧美最新免费一区二区三区| 日日撸夜夜添| 亚洲五月色婷婷综合| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 精品少妇一区二区三区视频日本电影 | 高清不卡的av网站| 一区福利在线观看| 亚洲国产欧美在线一区| 国产精品99久久99久久久不卡 | 久久韩国三级中文字幕| 久久久久久久久久久久大奶| 国产精品欧美亚洲77777| 亚洲欧美色中文字幕在线| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 亚洲av国产av综合av卡| 色婷婷久久久亚洲欧美| 成人亚洲精品一区在线观看| 久久影院123| 久久精品aⅴ一区二区三区四区 | 嫩草影院入口| 国产精品二区激情视频| 丰满乱子伦码专区| 国产成人精品一,二区| 亚洲三级黄色毛片| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 国产 精品1| 精品国产乱码久久久久久男人| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 国产伦理片在线播放av一区| 97在线视频观看| 亚洲国产看品久久| 少妇人妻久久综合中文| 国产爽快片一区二区三区| 两性夫妻黄色片| 亚洲三区欧美一区| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 亚洲国产色片| 久久99一区二区三区| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲 | 热99久久久久精品小说推荐| 亚洲精品乱久久久久久| 老熟女久久久| 精品久久久久久电影网| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 在线观看免费日韩欧美大片| 国产精品国产三级国产专区5o| 日韩av不卡免费在线播放| 欧美日韩av久久| 高清黄色对白视频在线免费看| 亚洲精品国产av成人精品| 国产有黄有色有爽视频| 久久午夜福利片| 五月开心婷婷网| 高清不卡的av网站| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 亚洲视频免费观看视频| 国产亚洲欧美精品永久| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 女人精品久久久久毛片| 高清在线视频一区二区三区| 美女主播在线视频| 日日摸夜夜添夜夜爱| 宅男免费午夜| 搡老乐熟女国产| 18+在线观看网站| 91久久精品国产一区二区三区| 午夜福利乱码中文字幕| 97在线视频观看| 赤兔流量卡办理| 亚洲精品国产色婷婷电影| 久久久欧美国产精品| 国产精品一区二区在线不卡| 熟女av电影| 久久午夜综合久久蜜桃| 久久毛片免费看一区二区三区| 欧美少妇被猛烈插入视频| 少妇的逼水好多| 中国国产av一级| 久久亚洲国产成人精品v| 男女高潮啪啪啪动态图| kizo精华| 一级毛片电影观看| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 黑人欧美特级aaaaaa片| 赤兔流量卡办理| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| kizo精华| 9色porny在线观看| 99re6热这里在线精品视频| 国产综合精华液| 人妻一区二区av| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 在线天堂中文资源库| 啦啦啦在线免费观看视频4| 久久鲁丝午夜福利片| 午夜福利视频精品| 夫妻性生交免费视频一级片| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 国产精品.久久久| 久久精品国产综合久久久| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 美国免费a级毛片| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 99久久精品国产国产毛片| 美女高潮到喷水免费观看| 亚洲成人手机| 熟女电影av网| 亚洲av免费高清在线观看| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 欧美精品亚洲一区二区| 麻豆av在线久日| 三级国产精品片| 青草久久国产| 亚洲国产成人一精品久久久| 视频区图区小说| 亚洲少妇的诱惑av| 可以免费在线观看a视频的电影网站 | 国产在视频线精品| 亚洲av日韩在线播放| 亚洲欧美一区二区三区国产| 国产精品偷伦视频观看了| 国产精品久久久久久久久免| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 国产乱人偷精品视频| 亚洲成国产人片在线观看| 成人午夜精彩视频在线观看| 青春草亚洲视频在线观看| 国产毛片在线视频| 卡戴珊不雅视频在线播放| 国产精品av久久久久免费| 老司机亚洲免费影院| 日韩一本色道免费dvd| 日韩中文字幕欧美一区二区 | 精品亚洲成国产av| 亚洲av福利一区| 国产伦理片在线播放av一区| 日本爱情动作片www.在线观看| 亚洲人成77777在线视频| 人妻人人澡人人爽人人| 最近最新中文字幕大全免费视频 | 最黄视频免费看| 免费黄网站久久成人精品| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 国产野战对白在线观看| 可以免费在线观看a视频的电影网站 | 少妇 在线观看| 午夜av观看不卡| 国产乱人偷精品视频| 久久久久国产一级毛片高清牌| 国产av一区二区精品久久| 两个人看的免费小视频|