高質(zhì)量發(fā)展階段分級診療政策的效果與走向

高傳勝 雷針

摘?要：推動醫(yī)療服務高質(zhì)量發(fā)展，需要重新審視分級診療。分級診療雖在基層醫(yī)療服務能力提升等方面取得一定進展，但總體效果并未彰顯。無論是診療服務還是住院服務，民眾選擇醫(yī)院而非基層醫(yī)療機構(gòu)就診的趨勢沒有得到根本改變。在以人民健康需求為中心的醫(yī)療服務高質(zhì)量發(fā)展階段，要提升作為分級診療根基的基層首診占比，仍面臨民眾理性選擇與偏好難改變的障礙。鑒于此，分級診療的未來之路可有三種走向：一是創(chuàng)造有利條件，激勵優(yōu)秀醫(yī)生下基層，增強基層首診的吸引力。二是深化“放管服”改革，以多元化辦醫(yī)促進醫(yī)療服務業(yè)分類協(xié)同發(fā)展來滿足多層次、多樣化醫(yī)療服務需求。三是分拆公立大醫(yī)院，讓其在重新布局、充分競爭基礎(chǔ)上進一步發(fā)展。

關(guān)鍵詞：分級診療;醫(yī)療服務;高質(zhì)量發(fā)展;社會政策

中圖分類號：C913.7??????文獻標識碼：A

文章編號：1003-0751（2019）11-0065-08

一、推動醫(yī)療服務高質(zhì)量發(fā)展，需要重新審視分級診療

醫(yī)療服務的“冰火兩重天”現(xiàn)象一直是國人關(guān)注的重要民生問題。一方面，一些大醫(yī)院門庭若市，專家門診一號難求，醫(yī)護人員處于高強度、超負荷工作的“戰(zhàn)時狀態(tài)”①，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難以滿足就診者的有效需求;另一方面，一些基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀，問津者寥寥，醫(yī)療資源得不到充分利用甚至存在嚴重閑置浪費的情況。為了緩解民眾在看病就醫(yī)過程中遇到的此類問題，2006年《國務院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》提出，“建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與預防保健機構(gòu)、醫(yī)院合理的分工協(xié)作關(guān)系”，主張“實行社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點，由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)逐步承擔大中型醫(yī)院的一般門診、康復和護理等服務”。2015年9月，國務院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進分級診療制度建設的指導意見》，標志著我國開始正式推行分級診療制度建設。此后，相關(guān)部門陸續(xù)出臺了一系列配套政策措施，推動分級診療制度建設，其中包括推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展、改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制、促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展等。2018年8月，新組建的國家衛(wèi)生健康委員會與國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于進一步做好分級診療制度建設有關(guān)重點工作的通知》，不僅指出分級診療制度建設的長期性、復雜性，而且從醫(yī)聯(lián)體規(guī)劃建設、分級診療的“四個分開”（區(qū)域分開、城鄉(xiāng)分開、上下分開和急慢分開）和保障政策完善等方面做出了重點部署。2019年“兩會”期間，國家衛(wèi)生健康委員會主任在“部長通道”進一步闡釋了如何通過實現(xiàn)“四個分開”推進分級診療，并強調(diào)分級診療要依靠發(fā)展與改革兩條路徑來實現(xiàn)。同年4月，國家衛(wèi)生健康委員會等五部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展促進診所發(fā)展試點的意見》，以期進一步增強基層的醫(yī)療服務能力，提高分級診療制度內(nèi)在要求的“基層首診”比例。所有這些，都意味著分級診療制度建設已經(jīng)進入一個新的時期。各地按照中央的決策部署，在主管部門的政策引導下，積極推進分級診療制度建設。

與此同時，進入新時代的中國，社會的主要矛盾已經(jīng)發(fā)生根本轉(zhuǎn)化，經(jīng)濟亦由高速增長轉(zhuǎn)向以人民美好生活需要為基本導向的高質(zhì)量發(fā)展階段。醫(yī)療服務是滿足人民健康需求的重要途徑，同樣需要實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。為此，2018年8月國家衛(wèi)生健康委員會與國家中醫(yī)藥管理局專門發(fā)布了《關(guān)于堅持以人民健康為中心推動醫(yī)療服務高質(zhì)量發(fā)展的意見》。那么，推動醫(yī)療服務高質(zhì)量發(fā)展，對分級診療有何要求？已進入制度建設新時期的分級診療，其政策效果到底如何？它能否推動醫(yī)療服務的高質(zhì)量發(fā)展？客觀上，這都要求對分級診療進行再審視。為此，本文從分級診療的學理內(nèi)核、主要發(fā)展模式及制度建設進展出發(fā)，基于診療服務與住院服務，對我國分級診療的效果及未來的可能走向進行探討，并提出相應的政策建議。

二、分級診療的學理內(nèi)核、主要發(fā)展模式及制度建設進展

1.分級診療溯源及其學理內(nèi)核

分級診療，起碼可以追溯到世界衛(wèi)生組織（WHO）1957年對醫(yī)療服務的分級。按照其分級，醫(yī)療服務或者分為初級保?。≒rimary?Care）、二級醫(yī)療（Secondary?Care）和三級醫(yī)療（Tertiary?Care），或者分為全科醫(yī)療（Primary?Care）和?？漆t(yī)療（Specialty?Care）。就其內(nèi)核而言，分級診療就是根據(jù)患者病情需要提供不同級別的醫(yī)療服務，這并不是要求患者按照醫(yī)療機構(gòu)的級別逐級就診，更不是對醫(yī)療機構(gòu)的簡單分級。因此有學者認為，分級診療并不是一項制度，而是醫(yī)療衛(wèi)生體系合理有效運行的結(jié)果。②換言之，分級診療描述的是一種有序診療的格局和狀態(tài)：不同級別、不同類型的醫(yī)療機構(gòu)承擔難易程度不同的疾病的診療，患者根據(jù)病情的輕重緩急，能夠在合適的醫(yī)療機構(gòu)得到適宜的診療，必要時不同級別、不同類型的醫(yī)療機構(gòu)可以有效配合，確保患者得到連續(xù)性的診療服務。綜合一些先進國家和地區(qū)的實踐看，通常情況是由初級衛(wèi)生保健機構(gòu)（全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生）提供首診并解決大部分健康問題，對需要進一步診療的病人再根據(jù)病情需要，轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生（包括?？崎T診和住院）進行進一步診療，專科診療結(jié)束后再轉(zhuǎn)回康復機構(gòu)或初級衛(wèi)生保健機構(gòu)繼續(xù)進行康復或跟蹤治療。

正是有先進國家和地區(qū)分級診療有序狀態(tài)作為參照，我國開始以制度建設方式推行分級診療，以期扭轉(zhuǎn)民眾在看病就醫(yī)過程中面臨的大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀的狀況，進而破解長期以來一直困擾百姓的看病難與看病貴的社會頑疾。根據(jù)2015年國務院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進分級診療制度建設的指導意見》，分級診療制度的核心要義可以概括為基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。一是基層首診，即當公眾有健康問題時，首先在就近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行初診;二是雙向轉(zhuǎn)診，即基層醫(yī)療機構(gòu)視病情需要把患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，大醫(yī)院（如三級綜合醫(yī)院）將手術(shù)后病情平穩(wěn)、進入康復期的患者下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機構(gòu);三是急慢分治，即一些急性病患者要及時安排到大醫(yī)院、綜合醫(yī)院進行救治，像高血壓、心臟病等慢性病可以到大醫(yī)院就診，也可以在基層醫(yī)療機構(gòu)進行長期管理與照護;四是上下聯(lián)動，即在大中小不同級別的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間形成順暢的病人轉(zhuǎn)診流程，且大醫(yī)院在技術(shù)上支持中小醫(yī)院，以提升其醫(yī)療服務能力，進而通過分工協(xié)作、功能互補，提供系統(tǒng)性醫(yī)療服務。

2.分級診療的主要發(fā)展模式與制度建設進展

各地在推進分級診療制度建設過程中，通過不斷探索，已經(jīng)形成了側(cè)重點各異的不同模式。③第一，以廈門、鎮(zhèn)江為代表的以慢性病管理為突破口的模式，讓更多基層醫(yī)療服務機構(gòu)肩負居民健康管理的責任，引導居民實現(xiàn)慢性病自我管理，有效保障患者的生命健康。第二，以北京、江蘇和深圳為代表的以構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體為切入點的模式，即在城市以三級醫(yī)院為龍頭，覆蓋二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心，建立醫(yī)療聯(lián)合體;在農(nóng)村以縣醫(yī)院為龍頭，全面推行縣、鄉(xiāng)、村一體化，推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人、財、物、管理、服務“五統(tǒng)一”，進而通過構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享。第三，以安徽、四川為代表的以診療病種為抓手的模式，即以慢性病、多發(fā)病、常見病為切入點，制定病種的分級診療指南和管理規(guī)范，明確各層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務功能定位、診療目錄、轉(zhuǎn)診原則、流程以及用藥目錄，建立服務接續(xù)機制。第四，以上海、杭州為代表的以家庭醫(yī)生簽約服務為基礎(chǔ)的模式，讓居民簽約后可享有健康評估、全程健康管理、優(yōu)先獲取上級醫(yī)院?？瀑Y源等多項優(yōu)惠，并明確社區(qū)衛(wèi)生服務的基本項目和服務標準，為簽約居民提供有針對性、防治結(jié)合的全程健康管理服務。第五，以青海、寧夏為代表的以醫(yī)保政策引導的模式，即一方面拉開不同層級醫(yī)院服務的價格梯度，另一方面通過不同醫(yī)療機構(gòu)的差別化醫(yī)療保險支付制度，激勵醫(yī)療機構(gòu)調(diào)整功能定位，引導患者合理選擇就醫(yī)。

國家衛(wèi)生健康委員會的數(shù)據(jù)顯示，我國分級診療制度建設已經(jīng)取得不少成果，特別是經(jīng)過近些年的大量投資建設，基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量不斷增加，醫(yī)療設施與設備有了較大改善，基層醫(yī)療服務能力得到了進一步增強。如表1所示，2013年以來，無論是基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量、床位數(shù)，還是衛(wèi)生人員數(shù)量，都呈穩(wěn)步增長態(tài)勢。截至2017年年底，全國分級診療試點城市已經(jīng)達到321個，占地市級城市總數(shù)的94.7%。具體進展主要包括以下幾個方面：一是基層醫(yī)療服務能力得到有效提升。2017年，全國縣域內(nèi)就診率達到82.5%，較2016年年末提升2.1個百分點。二是雙向轉(zhuǎn)診成效得到進一步顯現(xiàn)。2017年，全國上轉(zhuǎn)患者達1455萬例次，下轉(zhuǎn)患者達483萬例次，同比分別增長99.8%和91.2%。三是人才雙向流動更加活躍。上級醫(yī)療機構(gòu)向基層派出專業(yè)技術(shù)和管理人才13.5萬人次，基層醫(yī)務人員赴上級醫(yī)療機構(gòu)進修學習11萬人次，同比分別增長12.4%和20.8%。四是醫(yī)療資源區(qū)域共享取得了積極進展。醫(yī)學影像診斷中心、醫(yī)學檢驗實驗室、病理診斷中心和血液透析中心等辦醫(yī)新業(yè)態(tài)快速發(fā)展，同比分別增長50%、135%、276%和57%。73.4%的醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢查結(jié)果互認。④在此基礎(chǔ)上，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)出通知，將通過組建醫(yī)聯(lián)體、對口支援、支持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、發(fā)展遠程醫(yī)療、促進診所發(fā)展等多種途徑與方式，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進一步下沉，不斷提升基層醫(yī)療服務能力。

三、分級診療制度建設的政策效果：基于診療服務與住院服務的分析

不可否認，我國分級診療制度建設已經(jīng)取得了一定進展，特別是在加強基層醫(yī)療機構(gòu)建設、提升基層醫(yī)療服務能力等方面進展顯著。那么，基層醫(yī)療服務能力提升是否能改變大醫(yī)院門庭若市、基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀的“冰火兩重天”狀況？特別是在遵循“以人為本、群眾自愿”的政策原則下，群眾是否會一改過去有病上醫(yī)院的習慣，轉(zhuǎn)而首選基層醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)？在醫(yī)療服務質(zhì)量難以分辨的情況下，如何讓群眾更加信任基層醫(yī)療機構(gòu)特別是基層醫(yī)護人員的醫(yī)療服務水平？要適應分級診療，原本在大醫(yī)院工作并得到患者信任的優(yōu)秀醫(yī)護人員，是否應該以及能否轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機構(gòu)為群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務？更進一步，在等級制盛行的大背景下，在大醫(yī)院能夠得到群眾信任的優(yōu)秀醫(yī)護人員，如果分流到基層醫(yī)療機構(gòu)工作，能否得到群眾同樣程度的認可？諸如此類的問題在追求以人民健康為中心的醫(yī)療服務高質(zhì)量發(fā)展階段都是需要回答的。

在我國，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按照不同標準可以劃分成不同類型。具體而言，按照登記注冊類型不同，可分為公立與非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu);按照主辦單位不同，可分為政府辦、社會辦和私人辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu);按照機構(gòu)追求目標不同與分類管理需要，可分為營利性和非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu);按照所處地理區(qū)位與主要服務對象不同，可分為城市和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu);根據(jù)功能定位與服務內(nèi)容不同，可分為醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)和其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。與分級診療最為相關(guān)的是醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)和其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)這四種機構(gòu)，其中醫(yī)院根據(jù)行政主管部門的評定，可進一步區(qū)分若干等級（一級、二級、三級和未定級）和等次（甲、乙、丙和未定），以此反映其規(guī)模與醫(yī)療服務水平。鑒于醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)這兩種機構(gòu)類別更能直接反映分級診療尤其是基層首診的政策效果，同時考慮到醫(yī)療服務主要包括醫(yī)生的診療服務與住院服務兩大方面，因此本文將根據(jù)全國性統(tǒng)計數(shù)據(jù)，通過這兩種機構(gòu)的兩類醫(yī)療服務的變化趨勢，分析分級診療制度建設的政策效果。

1.診療服務：醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)的持續(xù)擴大趨勢未改

圖1和圖2⑤分別反映了2009—2018年全國范圍內(nèi)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療人次及其占四種機構(gòu)類別的總診療人次比例的變化情況。從圖中可以看出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療人次和占比一直都比醫(yī)院高，而二者的變化趨勢明顯不同。醫(yī)院的診療人次及占比呈穩(wěn)步上升態(tài)勢;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療人次盡管前幾年增長較快，近幾年卻有些徘徊不前，占比到2018年雖然維持在50%以上，但總體處于穩(wěn)步下降態(tài)勢。從診療人次來看，醫(yī)院從2009年的19.22億人次上升至2018年的35.80億人次，增加了16.58億人次，而同期基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由33.92億人次上升至44.10億人次，僅增加了10.18億人次;從占比上看，2009—2018年醫(yī)院上升了8.08個百分點，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)則下降了8.71個百分點。上述數(shù)據(jù)對比結(jié)果顯示，醫(yī)院在診療人次上增加較多，且占比在持續(xù)不斷上升;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在診療人次上增加相對較少且近幾年增長趨緩，占比也在持續(xù)不斷下降。這些變化趨勢與分級診療的政策目標，特別是基層首診的要求是明顯相悖的。這在很大程度上說明分級診療的政策效果并不顯著，盡管基層醫(yī)療機構(gòu)建設取得了一定進展，基層醫(yī)療服務能力得到了一定提升，但患者偏好選擇醫(yī)院就診的客觀趨勢并未改變。

2.住院服務：醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)的兩極分化現(xiàn)象尤甚

圖3和圖4⑥分別反映了2009—2018年全國范圍內(nèi)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的入院人數(shù)及其占比變化情況。從圖中可以看出，醫(yī)院的入院人數(shù)明顯比基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)高出很多，而且呈穩(wěn)步增長態(tài)勢，占比亦呈上升趨勢;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的入院人數(shù)不僅比醫(yī)院低很多，而且極不穩(wěn)定，占比則呈顯著下降趨勢，盡管最近幾年的下降趨勢有所放緩。從入院人數(shù)來看，2009年醫(yī)院為8848.03萬人，到2018年已經(jīng)增長至20017萬人，增加了11168.97萬人，同期基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)則由4111.26萬人增長至4375萬人，僅增加了263.74萬人，二者反差巨大;從占比上看，醫(yī)院的入院人數(shù)占比從2009年的64.03%上升至2018年的78.60%，上升了14.57個百分點，同期的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)則由31.01%下降到17.20%，下降了13.81個百分點。因此，無論是從入院人數(shù)還是從占比的變化趨勢上看，醫(yī)院尤其是區(qū)域性綜合大醫(yī)院的虹吸效應都十分明顯，而基層醫(yī)療機構(gòu)對住院患者的吸引力不僅不可能超過醫(yī)院，還有進一步萎縮的趨向，二者的兩極分化現(xiàn)象尤為明顯。畢竟基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療設施和設備、醫(yī)護人員的專業(yè)能力與水平以及醫(yī)藥品種豐富性等諸多方面在未來可預見的相當長時間內(nèi)都是難以超過醫(yī)院的，更何況醫(yī)院特別是區(qū)域性大醫(yī)院還具有明顯的規(guī)模經(jīng)濟與范圍經(jīng)濟效應。

從綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)生診療服務、住院服務兩方面的變化趨勢看，中國推行分級診療制度建設并沒有有效緩解醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的“冰火兩重天”狀況。從診療人次的占比看，患者選擇醫(yī)院而不選擇基層醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)的情況不僅沒有得到根本性改變，反而呈現(xiàn)不斷擴大的趨勢。這在入院人數(shù)占比的變化趨向上表現(xiàn)得更加明顯，醫(yī)院入院人數(shù)占比一直穩(wěn)步上升，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)入院人數(shù)占比出現(xiàn)了較大幅度的下降。由此，醫(yī)院特別是區(qū)域性大醫(yī)院的虹吸效應并未因分級診療制度的推行而減小，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投資建設與服務能力提升并未吸引更多的就診患者。從目前的情況來看，分級診療政策并沒有達到預期的顯著效果。

四、政策效果不彰的成因與實現(xiàn)分級診療面臨的需求側(cè)障礙

1.分級診療效果不彰成因及醫(yī)療服務高質(zhì)量發(fā)展新要求

盡管一些先進國家和地區(qū)的實踐經(jīng)驗已經(jīng)充分表明，形成有序的分級診療格局確實有助于推進醫(yī)療資源合理有效配置，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化，然而，問題的關(guān)鍵在于，我國在過去相當長時間投資建設與持續(xù)發(fā)展中所形成的醫(yī)療服務體系，不僅與分級診療的政策導向和目標不甚吻合，而且醫(yī)療服務體系的形成過程還塑造了民眾偏好到醫(yī)院看病就醫(yī)的獨特醫(yī)療消費觀念與習慣。目前，分級診療政策實施的總體效果不夠彰顯，一方面是因為多年建設所形成的醫(yī)療服務體系已經(jīng)達到相當大的規(guī)模并具有一定的系統(tǒng)性，短短幾年的投資建設難以徹底改變其現(xiàn)狀;另一方面則是因為民眾長期以來形成的醫(yī)療消費觀念與習慣在短時間內(nèi)也難以得到根本轉(zhuǎn)變，更何況這是現(xiàn)行醫(yī)療資源分布格局下的理性選擇。再者，我國的分級診療主要依靠行政推動，而其他國家和地區(qū)的分級診療是市場、社會和政府部門在長時間互促互動中逐漸形成的。以他們自然形成的結(jié)果作為我們的政策目標，雖然是我們借鑒國際經(jīng)驗的主動作為，但需要與我國現(xiàn)有的國情相契合。

目前，我國仍然處在社會主義市場經(jīng)濟體制建設與完善的過程中，市場經(jīng)濟體制區(qū)別于計劃經(jīng)濟體制的重要方面之一即在于堅持需求導向。進入新時代的中國，社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民群眾日益增長的美好生活需要與不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，解決此主要矛盾的戰(zhàn)略路徑是全面推進經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展，正如《人民日報》“社論”所指出的：“高質(zhì)量發(fā)展，就是能夠很好滿足人民日益增長的美好生活需要的發(fā)展。”⑦實現(xiàn)由高速度增長向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵在于供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，也就是通過全面深化改革、擴大開放與不斷創(chuàng)新來破除行政性體制機制障礙，推進經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整，矯正要素配置扭曲，進而擴大有效供給，增強供給結(jié)構(gòu)對需求變化的適應性和靈活性，從而更好地滿足廣大人民群眾的多層次、多樣化美好生活的需要。更好地保障“病有所醫(yī)”正是新時代人民群眾美好生活需要的重要方面。要適應這一美好生活需要，醫(yī)療服務領(lǐng)域同樣需要推進供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，實現(xiàn)以人民健康為中心的高質(zhì)量發(fā)展。鑒于此，模仿國外并由行政推動的分級診療制度建設，能否實現(xiàn)醫(yī)療服務的高質(zhì)量發(fā)展，則是當下中國必須認真思考并給予回答的重要民生發(fā)展問題，主要包括分級診療能否扭轉(zhuǎn)中國百姓的醫(yī)療消費觀念與習慣、推行分級診療制度如何切實堅持“以人為本、群眾自愿”的政策原則、將現(xiàn)行醫(yī)療服務體系轉(zhuǎn)向分級診療制度的主要障礙何在以及能否破除等問題。

2.現(xiàn)行醫(yī)療服務體系向分級診療轉(zhuǎn)型面臨的需求側(cè)障礙

針對分級診療制度建設，國家已經(jīng)陸續(xù)出臺了一系列配套政策文件，進行全面部署與原則指導。在地方實踐中，各地的做法各有側(cè)重，突破口、著力點千差萬別。有的地區(qū)甚至要求大醫(yī)院限期減少直至取消普通門診⑧，還有的地區(qū)通過醫(yī)療保險報銷比例的差異化政策設計來隱性限制民眾的越級診療⑨，這些方法的效果都十分有限⑩?？傮w而言，目前各地的實踐努力與全面推進分級診療制度建設還有相當大的差距，而且有些做法既沒有真正堅持“以人為本、群眾自愿”的政策原則，有違以人民健康需求為中心的醫(yī)療服務高質(zhì)量發(fā)展的新要求，在短時間內(nèi)也難以有效破解將現(xiàn)行醫(yī)療服務體系轉(zhuǎn)向分級診療格局而面臨的需求側(cè)障礙。

首先，相當多民眾選擇到醫(yī)院特別是大醫(yī)院看病就診，是現(xiàn)行醫(yī)療資源分布狀況下的理性行為。一方面，普通民眾缺乏專業(yè)知識與信息來分辨醫(yī)療服務的質(zhì)量與水平，因而只能通過醫(yī)療機構(gòu)的級別和醫(yī)生的職級來進行選擇，而醫(yī)院接診的患者較多，醫(yī)生的經(jīng)驗也更為豐富;另一方面，人們對健康和生命的重視程度比以往提高了很多，不少人包括農(nóng)村中高收入居民對醫(yī)療服務的價格敏感性并不像以前那么高。而經(jīng)過長期投資建設與發(fā)展的大醫(yī)院，醫(yī)療設備更為先進，藥品品種更加豐富，醫(yī)護人員也更為專業(yè)且多元，接診患者多也使得他們的診療經(jīng)驗更加豐富，甚至在某種程度上還可以說大醫(yī)院更像大百貨公司，這里的醫(yī)療服務不僅專業(yè)化分工更細，內(nèi)容更為多元化，具有產(chǎn)業(yè)集群特征，有很強的范圍經(jīng)濟性，更方便患者看病就醫(yī)，而且還具有明顯的規(guī)模經(jīng)濟效應。再者，日益完善的交通條件與工具也為民眾到大醫(yī)院看病就醫(yī)提供了方便。因此，在目前的醫(yī)療資源分布狀況下，民眾到大醫(yī)院看病就醫(yī)是較為理性的選擇。要徹底改變這一理性就醫(yī)觀念與習慣，既非易事，也未必理性。更何況首診在整個醫(yī)療服務過程中起著至關(guān)重要的作用，首診誤診會帶來廣泛而深遠的影響，現(xiàn)實中已經(jīng)發(fā)生了一些這樣的事例，大醫(yī)院經(jīng)驗豐富的醫(yī)生在這方面無疑更值得信賴。上述因素都會阻礙現(xiàn)行醫(yī)療服務體系向分級診療的順利轉(zhuǎn)變。

其次，由于信息不對稱等原因，增強基層服務能力的政策努力難以改變民眾選擇優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的偏好。國家已經(jīng)著手完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用的激勵機制，這對進一步增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力無疑具有十分重要的現(xiàn)實意義。但是，在信息不對稱的條件下，民眾需要的并不是全科醫(yī)生，而是有大醫(yī)院做信譽擔保的、專業(yè)知識和診療經(jīng)驗豐富的優(yōu)秀醫(yī)生。在社會聲譽機制尚未全面建立并有效運行的情況下，民眾主要依靠醫(yī)療機構(gòu)的級別、醫(yī)生的職級等顯性信號來辨別醫(yī)療服務的水平與質(zhì)量。因此，除非是已經(jīng)建立良好社會聲譽的著名醫(yī)生，大醫(yī)院的普通醫(yī)生分流到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)未必能夠獲得民眾的廣泛信任，更何況基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在軟、硬件等諸多方面都難以與大醫(yī)院相比。實質(zhì)上，這也是近些年國家在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入大量財力、改善諸多設施設備，卻難以吸引來很多患者的根本原因。畢竟在整個醫(yī)療服務過程中，醫(yī)生才是主導性因素。從醫(yī)護人員的視角來看，大醫(yī)院不僅有更好的工作條件與環(huán)境，如更多更先進的醫(yī)療設備、更加完善的醫(yī)療設施、更多的業(yè)界溝通與交流機會，還可以接診更大范圍的更多患者，積累更多的診療經(jīng)驗，獲得更高的收入與更好的福利。這也是過去相當長時期投資建設與發(fā)展帶來的客觀結(jié)果。由此，很難有合適的激勵相容機制可以將這些優(yōu)秀的醫(yī)護人員吸引到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)去長期工作?？梢哉f，醫(yī)院（尤其是大醫(yī)院）與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療服務供給與需求兩方面的巨大差別，決定了中國分級診療制度建設在短時間內(nèi)難以形成像不少先進國家和地區(qū)那樣的有序格局。

五、中國分級診療未來發(fā)展的可能走向與建議

無論是先進國家和地區(qū)的實踐還是我國的制度設計，都把基層首診作為分級診療的基礎(chǔ)。因此，分級診療能否取得預期的政策效果，首先要看基層首診的實現(xiàn)程度。（11）實現(xiàn)基層首診的關(guān)鍵在于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)護人員能夠取得百姓的普遍高度信任。在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等級制盛行（12）、醫(yī)療服務水平與質(zhì)量難以分辨、民眾主要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級等來選擇醫(yī)療服務的狀況下，基層醫(yī)護人員要想取得民眾的信任比較困難，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無論是醫(yī)療設備還是所處的工作與生活環(huán)境等均難以與醫(yī)院尤其是大醫(yī)院媲美。鑒于此，分級診療的中國之路將走向何方，值得進一步探討。尤其在國家轉(zhuǎn)向以人民美好生活需要為導向的高質(zhì)量發(fā)展階段，中國的分級診療制度建設更應著眼于有效解決民眾“看病難、看病貴”問題，切實保障“病有所醫(yī)”，實現(xiàn)更好滿足人民群眾健康生活需要的根本目標。

從目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務占比不斷下降、醫(yī)院的醫(yī)療服務占比穩(wěn)步上升的總體趨勢看，分級診療并不適應中國醫(yī)療資源供給與需求的現(xiàn)狀。要實現(xiàn)由現(xiàn)行醫(yī)療服務體系向分級診療格局的根本性轉(zhuǎn)變，不僅牽涉面廣，需要很多方面的配套支撐，而且難度較大，成本較高，需要理性系統(tǒng)思考，科學審慎對待。簡單模仿國外做法，并不一定適合中國國情，形似而神不至，很難取得良好的預期效果。因此，為避免上述結(jié)果，中國分級診療之路的未來走向可以有多種選擇：一是繼續(xù)推進分級診療制度建設，將重點放在創(chuàng)造有利條件、吸引名醫(yī)下基層、夯實基層首診上。二是淡化分級診療的行政推動色彩，深化醫(yī)療領(lǐng)域改革，積極支持和鼓勵多元化辦醫(yī)，通過醫(yī)療服務業(yè)分類協(xié)同發(fā)展與治理，滿足民眾多層次、多樣化醫(yī)療服務需求。三是維持公立醫(yī)院為主體的格局，同時分拆區(qū)域性公立大醫(yī)院，讓它們在重新布局、充分競爭的基礎(chǔ)上進一步發(fā)展。無論是哪一種選擇，都必須堅持以人民健康為中心的醫(yī)療服務高質(zhì)量發(fā)展要求。

1.堅持分級診療導向，為名醫(yī)下基層創(chuàng)造條件，提升基層首診吸引力

要實現(xiàn)分級診療政策的預期效果，必須首先解決民眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)特別是醫(yī)生的普遍信任問題，否則基層首診目標難以實現(xiàn)，分級診療也失去其應有的根基。鑒于普通民眾缺乏足夠的專業(yè)知識，主要依靠醫(yī)療機構(gòu)的等級和醫(yī)生的職級去辨別醫(yī)療服務水平與質(zhì)量的高低，因此吸引原本在醫(yī)院特別是在大醫(yī)院工作、診療經(jīng)驗豐富的知名醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作，是在堅持“以人為本、群眾自愿”原則下進一步推進基層首診的可能選擇。為此，需要充分了解醫(yī)護人員的合理要求，盡可能創(chuàng)造更加有利的工作條件與生活環(huán)境，吸引醫(yī)院有良好口碑與聲譽的醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作，或者吸引有創(chuàng)業(yè)精神、從醫(yī)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生到基層開辦個人診所（13），進而在切實提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務能力與吸引力的基礎(chǔ)上，吸引更多患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)看病就醫(yī)，逐步提高基層首診的比例，夯實分級診療的制度基礎(chǔ)，以此推進雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動等有序診療格局逐步形成。

2.深化改革，鼓勵和支持多元化辦醫(yī)，推動醫(yī)療服務業(yè)分類協(xié)同發(fā)展

中國城鄉(xiāng)、區(qū)域發(fā)展差距仍然較大，民眾收入水平也參差不齊，因而醫(yī)療服務需求必然呈現(xiàn)多層次、多樣化特征。要更好地滿足這樣的需求，必須充分發(fā)揮市場、社會和政府部門的協(xié)同治理作用。鑒于此，第二種可能的政策走向是淡化分級診療行政推動色彩，將政策重點放在深化醫(yī)療領(lǐng)域改革上，針對社會資本的合理需求，切實有效推進“放管服”綜合改革，破除阻礙社會力量進入醫(yī)療服務領(lǐng)域投資發(fā)展的行政性因素，讓他們有公平機會針對不同人群的需求提供多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務。進一步而言，即通過去除行政性障礙，整合并簡化行政程序與手續(xù)，優(yōu)化政務服務與政策措施，積極鼓勵和支持多元化辦醫(yī)，推動不同性質(zhì)與市場定位的醫(yī)療服務業(yè)分類協(xié)同發(fā)展與治理，讓營利性醫(yī)療服務機構(gòu)、傳統(tǒng)非營利組織性質(zhì)的非營利醫(yī)療服務機構(gòu)和新興的社會企業(yè)性質(zhì)的醫(yī)療服務機構(gòu)以及兜底保障性的公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作、互補互動，共同為規(guī)模龐大、老齡化程度不斷提高的中國人口提供多層次、多元化的醫(yī)療衛(wèi)生服務，切實保障“病有所醫(yī)”。

3.分拆公立大醫(yī)院，讓其在重新布局、充分競爭的基礎(chǔ)上再發(fā)展壯大

由于歷史原因，公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在我國占據(jù)主體地位，發(fā)揮主導作用，民營醫(yī)院一直未能實現(xiàn)充分有序發(fā)展，有時甚至還會爆出影響廣泛的負面新聞事件，這使得國人形成對公立醫(yī)院的特殊偏愛。鑒于此，一種可能的選擇是改變現(xiàn)行限制公立大醫(yī)院擴張的政策，分拆公立大醫(yī)院特別是區(qū)域性的大醫(yī)院，讓它們在重新合理布局、充分有序競爭的基礎(chǔ)上進一步發(fā)展壯大，進而為民眾提供多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務。進而言之，遵循所有制中性原則，按照新公共管理理論的核心要義，引入競爭機制。一方面，打破公立大醫(yī)院的市場壟斷地位，讓它們在分拆與重新合理布局的基礎(chǔ)上實現(xiàn)公平有序充分競爭，在增加醫(yī)療服務有效供給的同時，迫于競爭壓力不斷提高服務質(zhì)量與水平;另一方面，積極營造公平準入與競爭環(huán)境，讓同種性質(zhì)（營利性與非營利性）的不同所有制醫(yī)療機構(gòu)之間能夠形成公平有序競爭。為此，需要制定行業(yè)規(guī)章，對不同性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范運行進行分類治理。

注釋

①2014年末，習近平總書記在鎮(zhèn)江視察時指出，一些大醫(yī)院始終處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”的狀況需要改觀。

②張佳慧、葛延風：《完善分級診療制度研究報告》，《調(diào)查研究報告》（?？?017年第26期。

③高和榮：《健康治理與中國分級診療制度》，《公共管理學報》2017年第2期。

④《〈關(guān)于進一步做好分級診療制度建設有關(guān)重點工作的通知〉解讀》，中國政府網(wǎng)，http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3594r/201808/1fc30369e06e43ef82039cd7d490d0d1.shtml，2018年8月23日。

⑤⑥數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2018》和《2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》。

⑦《牢牢把握高質(zhì)量發(fā)展這個根本要求》，《人民日報》2017年12月21日。

⑧左妍：《大醫(yī)院減少普通門診是趨勢嗎？》，《新民晚報》2018年3月21日。

⑨左妍：《門診改革各地均有舉措》，《新民晚報》2018年3月21日。

⑩高秋明、王天宇：《差異化報銷比例設計能夠助推分級診療嗎？》，《保險研究》2018年第7期。

（11）申曙光、張勃：《分級診療、基層首診與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設》，《學?！?016年第2期。

（12）朱恒鵬：《分級診療難形成根源在醫(yī)療不在醫(yī)?！?，《中國醫(yī)療保險》2017年第5期。

（13）劉國恩、官海靜：《分級診療與全科診所：中國醫(yī)療供給側(cè)改革的關(guān)鍵》，《中國全科醫(yī)學》2016年第22期。

責任編輯：海?玉

Effect?and?Trend?of?Hierarchical?Medical?Policy?in?High-Quality?Development?Stage

Gao?Chuansheng???Lei?Zhen

Abstract：To?promote?the?high-quality?development?of?medical?services，?it?is?necessary?to?re-examine?the?hierarchical?medical?policy.?Although?progress?has?been?made?in?improving?the?primary?medical?service?capacity，?the?overall?effect?of?the?hierarchical?medical?policy?has?not?been?highlighted.?The?trend?of?people?choosing?hospitals?rather?than?primary?medical?institutions?for?medical?treatment?has?not?been?fundamentally?changed，?both?in?diagnostic?services?and?inpatient?services.?In?the?stage?of?high-quality?development?of?medical?services?centering?on?people′s?health?needs，?for?the?reason?that?people′s?rational?choices?and?preferences?are?difficult?to?change，?it?is?hard?to?increase?the?proportion?of?primary?diagnosis，?which?is?the?foundation?of?hierarchical?medical?system.?In?view?of?this，?there?are?three?directions?for?hierarchical?medical?policy.?Firstly，?we?should?create?favorable?conditions，?encourage?excellent?doctors?to?go?to?primary?medical?institutions，?and?enhance?the?attraction?of?"primary?diagnosis"?at?the?grass-roots?level;?Secondly，?we?need?to?deepen?the?reform?to?streamline?administration，?delegate?powers，?and?improve?regulation?and?services，?thus?promoting?the?coordinated?development?of?different?medical?services?by?encouraging?the?establishment?of?various?medical?institutions?to?meet?people′s?multi-level?and?diversified?needs;?Moreover，?we?should?split?the?large?public?hospitals?and?let?it?develop?on?the?basis?of?re-layout?and?full?competition.

Key?words：hierarchical?medical?policy;?medical?services;?high-quality?development;?social?policy