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    胸主動脈夾層合并急性冠脈綜合征、心源性暈厥1例報告

    2018-12-14 10:11:58馬澤軍
    關(guān)鍵詞:主動脈夾層急性冠脈綜合征誤診

    馬澤軍

    【關(guān)鍵詞】主動脈夾層;誤診;急性冠脈綜合征;AD診斷

    【中圖分類號】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.25..02

    1 病例簡介

    患者男性,51歲,主訴“胸痛伴一過性意識不清4小時”于2017年10月4日入住心內(nèi)科。

    患者于4小時前行房事時出現(xiàn)胸骨后、咽部及上腹部憋悶樣疼痛,程度較重,無咳嗽、咯血、氣短,伴便意,入廁時突然出現(xiàn)黑曚、意識不清,摔倒在地,被家人及時發(fā)現(xiàn)救起,當(dāng)時呼之不應(yīng),周身出汗多,無嘔吐、抽搐,無呼吸困難、大小便失禁等,約5分鐘意識轉(zhuǎn)清,但上述疼痛癥狀持續(xù)存在,當(dāng)?shù)蒯t(yī)生到場測血壓80/45 mmHg,未予特殊處理撥打120接診,來院途中嘔吐1次,吐物為胃內(nèi)容物,無嘔血。急診心電圖示:交界區(qū)心律,心率32次/分。

    既往高血壓病史7年,收縮壓最高至180mmHg,間斷口服“硝苯地平”治療,血壓控制欠佳。

    2 診治經(jīng)過

    2017年10月4日1:40入院,患者心率慢,予以“參麥”輸注、“654-2”靜注,心率升至70次/分。

    2:10胸痛、咽痛加重,血壓升至160/90 mmHg,復(fù)查心電圖示胸前導(dǎo)聯(lián)負(fù)向T波變淺,部分轉(zhuǎn)為直立,考慮心絞痛,予“嗎啡”5 mg皮下注射好轉(zhuǎn)。

    2:32心率降至36次/分,予“654-2”持續(xù)泵入提升心率。

    6:13復(fù)查心電圖,心率44次/分,血壓100/60 mmHg左右。再次復(fù)查心肌酶、肌鈣蛋白結(jié)果均正常。

    8:30早查房:以胸骨下段及上腹部憋悶痛為主訴,但程度較輕可耐受,無咳嗽、呼吸困難,患者心電圖下ST-T顯著異常伴動態(tài)變化,診斷“急性冠脈綜合征”,囑其絕對臥床。結(jié)合應(yīng)用“寧心寶膠囊、參松養(yǎng)心膠囊”及“三分三浸膏片”提升竇房結(jié)興奮性。

    3 多學(xué)科討論

    2017年10月8日神經(jīng)內(nèi)科:患者有基礎(chǔ)高血壓病史,結(jié)合入院以來血糖、血色素、呼吸參數(shù)等指標(biāo),可除外低血糖、過度換氣綜合征、重度貧血等引發(fā)的暈厥;血管舒縮功能障礙所致的血管性暈厥多見于青年女性;腦動脈硬化引起的血管腔變窄,高血壓腦病引起的腦動脈痙攣,偏頭痛及頸椎病時椎-基底動脈舒縮障礙,腦動脈微栓塞、動脈炎、TIA等病變均可出現(xiàn)暈厥,但該患者平素?zé)o頭頸部不適癥狀,未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽性表現(xiàn),必要時可行頭MRA等檢查明確頭頸部血管情況。

    普通外科:患者以胸痛伴暈厥起病入院,目前上述癥狀緩解,而以中腹部及腰背部隱痛為主訴,伴低熱,腹部查體:觸軟,右側(cè)中下腹壓痛,輕度反跳痛,肝脾不大,腸鳴音正常,移動性濁音陰性。腹部彩超未有陽性發(fā)現(xiàn),目前不能完全除外闌尾炎,建議輸注甲硝唑液抗感染以觀療效。

    心電圖:患者入院時心電圖為重度房室傳導(dǎo)阻滯,入院后心電圖ST-T明顯異常伴動態(tài)變化,胸痛伴暈厥發(fā)生可能存在“Q-T間期延長綜合征”,建議停用“寧心寶、三分三浸膏、參松養(yǎng)心膠囊”等提升竇房結(jié)興奮性的藥物3天后行24小時動態(tài)心電圖明確心電情況。

    4 最終診斷

    2017年10月12日停升心率藥3天,今日予24小時動態(tài)心電圖檢查。

    2017年10月14日24小時動態(tài)心電圖示:(1)竇性心律;(2)偶發(fā)室性期前收縮;(3)偶發(fā)室上性期前收縮;(4)未見明顯ST-T動態(tài)改變及偏移。

    頭腹部CT:(1)右基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死;(2)腹部CT平掃未見異常;(3)腰椎骨質(zhì)增生。

    2017年10月16日中腹部及腰背部隱痛伴低熱仍存在,復(fù)查胸片:左肺門增大、不除外占位性病變。胸部CT:左肺門高密度影,建議強化CT掃描明確是否主動脈夾層或肺門占位性病變。

    2017年10月16日肺強化CT掃描:主動脈夾層1型。

    最終診斷:主動脈夾層1型。

    5 隨 訪

    建議患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行手術(shù)治療,患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕,要求保守治療。目前中腹部及腰背部隱痛緩解,偶有輕度不適。監(jiān)測血壓、心率水平正常。

    6 討 論

    主動脈夾層也稱主動脈夾層動脈瘤,是指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁囊性變性的中層而形成夾層血腫(在動脈內(nèi)形成真、假兩腔),隨血流壓力的驅(qū)動,逐漸在主動脈中層內(nèi)擴展,是主動脈中層的解離過程,并非主動脈壁的擴張,有別于主動脈瘤。其男女發(fā)病率約為2:1,常順向撕裂,有時也逆向撕裂。早期死亡率高,及時診斷及恰當(dāng)治療(內(nèi)科加外科)能使預(yù)后改善。未經(jīng)治療的患者,發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約1%~2%[1-3]。

    主動脈夾層的診斷主要依賴主動脈造影、食管超聲心動圖、CT、MRI、血管內(nèi)超聲等檢查,其中主動脈造影是確診AD首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法,但其屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險性,且準(zhǔn)備及操作費時,目前實際工作中多聯(lián)合幾種無創(chuàng)檢查手段合參的診斷方案。CT檢查增強掃描時一定要用團(tuán)注法快速掃描,才能較好地顯示內(nèi)膜及真假腔,必要時做MRI檢查,進(jìn)行多方位掃描及圖象重建,以求盡早確診及定位[4]。事實上,目前SCT(多排CT)和MRI已經(jīng)成為了AD診斷新的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。

    結(jié)合該患者臨床資料分析:心電圖呈典型急性冠脈綜合征演變,患者因經(jīng)濟(jì)原因未能行冠脈造影、主動脈造影等檢查以最終明確,推測夾層撕裂至右冠狀動脈開口影響竇房結(jié)動脈正常血供出現(xiàn)緩慢型心律失常,故診斷時更易考慮到急性冠脈綜合征而忽略夾層。臨床工作中曾發(fā)生主動脈夾層被誤診為帶狀皰疹[6]、合并急性心肌梗死誤行溶栓治療而致病情加重[7]、夾層并發(fā)急性胰腺炎[8]等情況。一旦誤診,不僅耽誤了時間,還可能因使用抗血小板藥物、抗凝藥物及溶栓藥物等,從而導(dǎo)致災(zāi)難性后果的發(fā)生,包括心包填塞或死亡,故在臨床工作中要引以為鑒。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 中華急診醫(yī)學(xué)雜志2015年10月第24卷第10期 Chin J Emerg Med,October 2015,Vol.24,No.10.

    [2] 朱化剛,李永生.認(rèn)識病情兇險和表現(xiàn)莫測的主動脈夾層[J].中華消化外科雜志,2017,16(11):1098-1100.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673.9752.2017.1 1.004.

    [3] Sselbacher EM. Diseases of the Aorta. In:Zipes DP,Libby P,Bonow RO,Braunwald E,et al. Braunwald”s heart disease. 7th ed. Philadelphia,Pa:Elsevier.2005,1403-1435.

    [4] 瞿中威.主動脈夾層動脈瘤一例誤診[J].臨床誤診誤治,1999年 第12卷第3期Vol.12 No.3 1999.

    [5] Ince H,Nienaber CA. Diagnosis and management of patients with aortic dissection. Heart,2007,93:266.

    [6] 王 劍.主動脈夾層誤診為帶狀皰疹1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2014,28(12):1296-1297.

    [7] 李 莉.主動脈夾層誤診為急性心肌梗死誤行溶栓治療致病情加重[J].臨床誤診誤治,2012,25(11):17-18.DOI:10.3969/j.issn.10012.3429.2012.11.006.

    [8] 蔣 鵬,葉 子,蔡銳彬,等.急性主動脈夾層并發(fā)急性胰腺炎一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J/cD].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2015,9(10):

    1810-1814.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2015.10.013.

    本文編輯:趙小龍

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