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    D—二聚體和高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)B型主動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值

    2017-01-03 23:10朱鵬邱風(fēng)劉菲
    中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥 2016年29期
    關(guān)鍵詞:主動(dòng)脈夾層二聚體

    朱鵬++++++邱風(fēng)++++++劉菲++++++郝曉斌++++++楊謙

    [摘要]目的 探討D-二聚體和高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)B型主動(dòng)脈夾層的診斷價(jià)值。方法 選取2013年6月至2015年6月來(lái)我院就診的B型主動(dòng)脈夾層患者共42例,根據(jù)入院檢查結(jié)果分為B型典型主動(dòng)脈夾層和非典型主動(dòng)脈夾層(壁內(nèi)血腫和穿透性潰瘍),分別于發(fā)病12、24、72 h,2周檢測(cè)患者的D-二聚體及高敏C反應(yīng)蛋白水平,分析不同類(lèi)型B型主動(dòng)脈夾層與上述兩個(gè)指標(biāo)的關(guān)系。結(jié)果 主動(dòng)脈夾層發(fā)生后患者D-二聚體及高敏C反應(yīng)蛋白均不同程度升高。典型組及非典型組D-二聚體在發(fā)病12、24、72 h,2周血清水平分別為(875.0±190.0)、(1021.0±386.0)、(2056.0±912.0)、(6780.0±1163.0)ng/ml和(926.0±108.0)、(989.0±320.0)、(1478.0±825.0)、(3568.0±1558.0)ng/ml。典型組及非典型組hs-CRP在發(fā)病12、24、72 h,2周血清水平分別為(25.8±11.4)、(60.9±9.7)、(110.0±27.5)、(86.4±21.8)mg/L和(29.1±14.5)、(44.7±11.2)、(103.2±25.4)、(79.5±36.3)mg/L。典型B型主動(dòng)脈夾層患者D-二聚體水平明顯高于非典型患者(P<0.05),而兩組的高敏C反應(yīng)蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 D-二聚體及高敏C反應(yīng)蛋白均有助于主動(dòng)脈夾層的診斷,D-二聚體有助于鑒別診斷B型主動(dòng)脈夾層的類(lèi)型。

    [關(guān)鍵詞]主動(dòng)脈夾層;D-二聚體;高敏C反應(yīng)蛋白

    [中圖分類(lèi)號(hào)] R541.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721(2016)10(b)-0035-04

    [Abstract]Objective To investigate the diagnostic value of D-dimer and high-sensitivity C-reactive protein for type B aortic dissection.Methods 42 patients with type B aortic dissection treated by our hospital from June 2013 to June 2015 were selected and they were divided into typical and atypical type B aortic dissection (intramural hematoma and penetrating atherosclerotic ulcer) according to the admission examination results.D-dimer and C-reactive protein level in patients were detected respectively 12 h,24 h,72 h and two weeks after disease onset.Relationship between different type B aortic dissection and the above-mentioned two indicators was analyzed.Results After incidence of aortic dissection,D-dimer and C-reactive protein level in patients increased to varying degree.D-dimer of typical and atypical type B aortic dissection was (875.0±190.0) ng/ml,(1021.0±386.0) ng/ml,(2056.0±912.0) ng/ml,(6780.0±1163.0)ng/ml and (926.0±108.0) ng/ml,(989.0±320.0) ng/ml,(1478.0±825.0) ng/ml,(3568.0±1558.0)ng/ml respectively 12 h,24 h,72 h and two weeks after disease onset.C-reactive protein typical and atypical type B aortic dissection was (25.8±11.4) mg/L,(60.9±9.7) mg/L,(110.0±27.5) mg/L,(86.4±21.8)mg/L and(29.1±14.5) mg/L,(44.7±11.2) mg/L,(103.2±25.4) mg/L,(79.5±36.3)mg/L respectively 12 h,24 h,72 h and two weeks after disease onset.D-dimer level in patients with typical type B aortic dissection was obviously higher than that of patients with atypical type B aortic dissection (P<0.05).There was no statistical difference of high-sensitivity C-reactive protein between two groups (P>0.05).Conclusion D-dimer and high-sensitivity C-reactive protein are helpful in the diagnosis of aortic dissection,and D- dimer contribute to the differential diagnosis of type B aortic dissection.

    [Key words]Aortic dissection;D-dimer;C-reactive protein

    急性主動(dòng)脈夾層是一種心血管危重疾病,具有起病迅速、病情兇險(xiǎn)、圍術(shù)期死亡率較高的特點(diǎn)[1]。目前主動(dòng)脈夾層的診斷主要依靠患者病史及相關(guān)影像學(xué)檢查[2]。高速螺旋CT能夠提供較為精確的診斷,但仍然需要相關(guān)輔助檢查來(lái)進(jìn)一步支持主動(dòng)脈夾層的診斷及判斷患者預(yù)后[3-5]。主動(dòng)脈夾層根據(jù)Stanford分型為A型及B型,同時(shí)也可以分為典型主動(dòng)脈夾層及非典型主動(dòng)脈夾層,非典型主動(dòng)脈夾層包括穿透性潰瘍及壁內(nèi)血腫。本研究主要探討D-二聚體(D-dimer)和高敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)在B型主動(dòng)脈夾層診斷及治療過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    本研究回顧性分析了2013年6月~2015年6月因急性胸痛入我院的患者,入院后在行心電圖初步排除急性冠脈綜合癥的前提下進(jìn)一步行全主動(dòng)脈CTA檢查,明確B型主動(dòng)脈夾層患者42例。其中,男性29例,女性13例;年齡28~72歲,平均(53.24±12.67)歲;術(shù)前合并高血壓22例,糖尿病13例,吸煙8例。根據(jù)全主動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果將患者分為典型B型主動(dòng)脈夾層組(典型組,n=30)、非典型B型主動(dòng)脈夾層組(非典型組,n=12)。

    1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

    主動(dòng)脈夾層是指由于各種原因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜及中層發(fā)生病理改變,在血流切應(yīng)力作用下,內(nèi)膜撕裂,血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成血腫,導(dǎo)致血管壁分層,其中破口位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端為B型主動(dòng)脈夾層[1]。部分患者并無(wú)典型內(nèi)膜撕裂,多系主動(dòng)脈中層病變,滋養(yǎng)血管自然性破裂而在主動(dòng)脈內(nèi)膜及中層之間形成血腫,為主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫(aortic intramural hematoma,AIH),在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈壁呈新月形或環(huán)狀增厚,無(wú)明顯夾層內(nèi)膜片和內(nèi)膜撕裂[2]。當(dāng)主動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變時(shí),粥樣硬化性潰瘍穿透內(nèi)膜進(jìn)入中膜,在中膜形成壁內(nèi)血腫為穿透性主動(dòng)脈潰瘍(penetrating atherosclerotic aortic ulcer,PAU)。目前將AIH和PAU歸為非典型主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層的診斷主要結(jié)合病史、查體及輔助檢查,最關(guān)鍵的為主動(dòng)脈CTA上可見(jiàn)內(nèi)膜撕裂及主動(dòng)脈分為真假二腔(圖1)。

    1.3研究方法

    1.3.1兩組患者的臨床治療 兩組患者入院后均給予積極地穩(wěn)定血壓治療,血壓控制在120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,積極鎮(zhèn)痛及改善微循環(huán)治療,同時(shí)密切觀察典型B型主動(dòng)脈夾層組患者周?chē)鞴偃毖闆r。

    1.3.2標(biāo)本采集及測(cè)定 所有患者入院后分別于患者發(fā)病后12、24、72 h抽取肘靜脈血4 ml,發(fā)病14 d清晨抽取空腹肘靜脈血4 ml,離心提取后采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)血清hs-CRP(試劑盒由杭州聯(lián)科生物技術(shù)公司提供)。采用雙抗體夾心ELISA檢測(cè)D-二聚體(試劑盒由杭州聯(lián)科生物技術(shù)公司提供)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料用x±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1兩組患者一般資料的比較

    兩組患者在性別構(gòu)成比、年齡及既往病史方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),既往病史包括高血壓、糖尿病及吸煙病史、術(shù)前總膽固醇(TC)水平、低密度脂蛋白(LDL-C)水平(表1)。

    2.2兩組D-二聚體和hs-CRP表達(dá)水平的比較

    B型主動(dòng)脈夾層患者血漿中D-二聚體和hs-CRP發(fā)病后均呈不同程度地升高,其中非典型組血漿D-二聚體水平在發(fā)病24 h后低于典型組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),hs-CRP在發(fā)病后不斷升高,但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

    3討論

    主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈壁中層因?yàn)楦鞣N病理性原因?qū)е缕交〖?xì)胞變性、基質(zhì)成分改變,在血流切應(yīng)力的作用下血管內(nèi)膜出現(xiàn)撕裂,進(jìn)而高壓血流進(jìn)入內(nèi)膜與中層之間擴(kuò)張而形成夾層,又被稱(chēng)為主動(dòng)脈夾層血腫或主動(dòng)脈夾層分離[1]。因胸主動(dòng)脈獨(dú)特的解剖形態(tài)、胸腔持續(xù)負(fù)壓狀態(tài),胸主動(dòng)脈夾層較為多見(jiàn)且危險(xiǎn)性極大。如不能及時(shí)、準(zhǔn)確地接受救治,可能引起災(zāi)難性結(jié)果[6]。據(jù)相關(guān)報(bào)道[7-8],未能接受有效治療的主動(dòng)脈夾層患者,發(fā)病48 h內(nèi)病死率高達(dá)50%~68%,3個(gè)月內(nèi)高達(dá)90%,所以對(duì)于胸痛患者進(jìn)行準(zhǔn)確、快速的診斷非常重要。主動(dòng)脈夾層多系以劇烈胸痛為首要臨床表現(xiàn),同時(shí)伴有主動(dòng)脈的炎性反應(yīng)及劇烈應(yīng)激反應(yīng),可伴有累及器官不同病理生理變化,雖然血管造影是主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn),但目前臨床最常采用影像學(xué)診斷方式,為增強(qiáng)螺旋CT、MRA、超聲心動(dòng)圖[1-3]。雖然,患者發(fā)病后出現(xiàn)全身病理生理變化,但目前缺乏有針對(duì)性、特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[9-11]。在缺乏造影劑對(duì)比顯像的影像學(xué)檢查情況下,雖然在普通螺旋CT影像上可以觀察到主動(dòng)脈夾層患者出現(xiàn)主動(dòng)脈壁增厚、鈣化點(diǎn)內(nèi)移等影像學(xué)表現(xiàn)但仍無(wú)法進(jìn)一步確定主動(dòng)脈夾層的亞型。

    CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白,在各種細(xì)胞因子作用下由肝臟細(xì)胞合成,因在健康人體內(nèi)CRP呈低水平表達(dá),因此目前主要檢測(cè)hs-CRP用于評(píng)估疾病的預(yù)后[12-13]。CRP的主要生物學(xué)特性包括免疫調(diào)理及免疫吞噬,活化炎性細(xì)胞,引起血管內(nèi)皮損傷,是臨床上常用的非特異性炎性標(biāo)志物[4-5]。hs-CRP的血漿水平具有時(shí)間依賴(lài)性,在發(fā)病的4~6 h內(nèi)迅速升高,40~50 h達(dá)到峰值,在系統(tǒng)炎癥被治愈后可迅速正常,1周后可恢復(fù)正常。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道[13],在主動(dòng)脈夾層發(fā)病36~50 h,CRP血漿水平達(dá)到峰值,本研究中hs-CRP在發(fā)病24 h明顯升高,但在B型主動(dòng)脈夾層不同亞型患者中,hs-CRP差異不明顯,分析其可能原因:①主動(dòng)脈夾層發(fā)病急驟,無(wú)論是典型夾層還是AIH或PAU,一旦發(fā)病即觸發(fā)全身炎性反應(yīng),hs-CRP急劇升高;②hs-CRP作為非特異性炎性標(biāo)志物,受本研究樣本局限性,仍需要更大樣本進(jìn)一步研究,但目前有研究表明[13-15],hs-CRP水平是急性主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,發(fā)病后血漿水平越高,在圍術(shù)期患者的死亡率越高,也表明血漿hs-CRP在急性主動(dòng)脈夾層中具有評(píng)估預(yù)后的價(jià)值。

    D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X(jué)Ⅲ交聯(lián)后,再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物,是一種特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)志物。該標(biāo)志物主要反映機(jī)體纖維蛋白溶解功能[16]。主動(dòng)脈夾層發(fā)病時(shí)機(jī)體發(fā)生劇烈的應(yīng)激反應(yīng)并伴發(fā)全身的炎癥反應(yīng),釋放大量炎性因子并引起假腔內(nèi)血栓形成,進(jìn)而激活內(nèi)源性凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。內(nèi)源性凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活伴發(fā)纖維蛋白原溶解系統(tǒng)的激活,D-二聚體在血漿急劇升高[17],因此,D-二聚體對(duì)于主動(dòng)脈夾層的診斷具有重要意義。本研究結(jié)果提示,患者D-二聚體升高的程度與病變類(lèi)型明顯相關(guān),非典型B型主動(dòng)脈夾層患者D-二聚體水平明顯低于典型B型主動(dòng)脈夾層,其主要原因可能在典型B型主動(dòng)脈夾層患者假腔持續(xù)開(kāi)放,而高速流動(dòng)的血流與撕裂血管內(nèi)膜、中層接觸面持續(xù)存在,假腔內(nèi)持續(xù)存在凝血-纖溶過(guò)程,D-二聚體顯著升高,也表明夾層撕裂范圍較為廣泛,夾層持續(xù)存在。而在非典型主動(dòng)脈夾層,雖然在主動(dòng)脈夾層發(fā)病過(guò)程中出現(xiàn)假腔,瀑布樣的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)致使假腔內(nèi)血栓形成,假腔內(nèi)無(wú)流動(dòng)血流,內(nèi)膜撕裂口常不明顯,凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)及伴隨的纖溶反應(yīng)并未持續(xù)激活及存在,D-二聚體在發(fā)病初期可升高,但局限在較低水平。

    本研究結(jié)果提示,典型主動(dòng)脈夾層患者D-二聚體和hs-CRP水平均不同程度顯著高于非典型主動(dòng)脈夾層,兩者之間的差異較為明顯,表明可以采用這兩項(xiàng)檢驗(yàn)標(biāo)志物區(qū)分典型主動(dòng)脈夾層與非典型主動(dòng)脈夾層,對(duì)于以急性胸背部疼痛為主要原因的患者,明顯升高的hs-CRP和D-二聚體進(jìn)一步提示主動(dòng)脈夾層的診斷和排除冠心病可能,結(jié)合兩者可提高主動(dòng)脈夾層的早期診斷陽(yáng)性率。對(duì)于螺旋CT平掃提示鈣化點(diǎn)內(nèi)移的可疑主動(dòng)脈夾層患者,D-二聚體升高的水平進(jìn)一步提示可能主動(dòng)脈夾層的類(lèi)型。當(dāng)然,對(duì)于hs-CRP和D-二聚體升高的急性胸痛患者并不能確定主動(dòng)脈夾層的診斷,仍然需要進(jìn)一步作全胸腹主動(dòng)脈CTA和(或)MRA等相關(guān)影像學(xué)檢查加以明確。

    綜上所述,D-二聚體和hs-CRP是臨床上較常用的可以快速獲取結(jié)果的實(shí)驗(yàn)室檢查,可以用作臨床上鑒別主動(dòng)脈夾層的參考指標(biāo),同時(shí)D-二聚體水平可以作為鑒別B型主動(dòng)脈夾層亞型的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

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