D-二聚體檢測的臨床意義解讀

羅光榮

近年來，由于血栓性疾病的增多，如何確認(rèn)患者處于血栓風(fēng)險之中，如何進行血栓栓塞事件的有效預(yù)防，如何選擇抗凝預(yù)防干預(yù)的最佳時機，成為目前亟須解決的疑難問題。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展和社會科技的進步，檢驗醫(yī)學(xué)在出凝血和血栓性疾病的研究上取得了重大進展，D-二聚體檢測方法的出現(xiàn)，從傳統(tǒng)的定性檢驗變?yōu)楹唵慰焖贉?zhǔn)確定量的即時檢驗。因此，D-二聚體作為血栓標(biāo)志物，被普遍采納和廣泛應(yīng)用，為目前亟須解決的一些血栓性難題，提供了一條嶄新的解決途徑。

D-二聚體正常值定性是陰性，定量是≤0.5毫克/升;對于D-二聚體化驗定性陽性或者定量>0.5毫克/升，我們稱之為D-二聚體陽性或者增高。

D-二聚體升高的來源有兩條：一是已形成血栓的溶解，二是纖溶系統(tǒng)激活或亢進。從這兩點考慮，我們就可以理解檢測D-二聚體的臨床意義。那么，臨床遇到D-二聚體升高，該如何處置呢？

D-二聚體檢測常用于哪些疾病

1.靜脈血栓栓塞。靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。血漿D-二聚體陰性，可排除深靜脈血栓（DVT）的可能性;D-二聚體陽性，則需要結(jié)合臨床癥狀及CT血管造影證實;證實為DVT者，可做溶栓治療和肝素抗凝的用藥指導(dǎo)及療效觀察。D-二聚體含量下降后再次升高，預(yù)示血栓再發(fā)生;治療期間持續(xù)較高，說明治療無效。

由于肺栓塞（PE）臨床表現(xiàn)差異極大（從無任何表現(xiàn)到猝死），及時正確的治療依賴早期診斷。如果出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯血，昏厥的患者，既往患有深靜脈血栓（DVT）者，應(yīng)警惕肺栓塞。D-二聚體檢測是肺栓塞必備的篩查方法，<0.5毫克/升可除外肺栓塞。

2.主動脈夾層。2017年《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》指出，D-二聚體快速升高擬診為主動脈夾層（AD）的可能性增大。發(fā)病24小時內(nèi)，當(dāng)D-二聚體達(dá)0.5毫克/升時，其診斷急性主動脈夾層的敏感性為100%，特異性為67%，故可作為主動脈夾層診斷的排除指標(biāo)。

3.心梗。在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后D-二聚體的濃度較前下降。因此，冠心病患者伴有升高的D-二聚體，可能預(yù)示著更高的急性心梗風(fēng)險。但其不是一個獨立的預(yù)測因子，在急性心梗診斷中的敏感性與特異性尚不滿意，與急性心梗預(yù)后也存在矛盾，暫不能指導(dǎo)治療。

4.溶栓治療。在溶栓治療后，D-二聚體短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效;D-二聚體持續(xù)上升或下降緩慢，提示存在新發(fā)血栓，溶栓藥物用量不足;D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機化的血栓。

急性心梗、腦梗溶栓后，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在1～6小時，24小時降至溶栓前水平;DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24小時或以后。

5.彌漫性血管內(nèi)凝血。彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導(dǎo)致彌漫性微血栓形成和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。在DIC早期，D-二聚體即有升高，隨病程發(fā)展可持續(xù)升高10倍甚至100倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標(biāo)，正常則除外DIC。

此外，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）與D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達(dá)到91%、94%與95%，故在國際血栓與止血協(xié)會的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)中，兩者作為高價值指標(biāo)計分項。

6.腎功能不全。腎功能異?；颊叨喟橛蠨-二聚體水平的升高，且伴隨腎小球濾過率（eGFR）的下降。估算eGFR30～60毫升/分鐘，有很高比例伴有D-二聚體升高;eGFR15～30毫升/分鐘，基本均存在D-二聚體異常;eGFR<15毫升/分鐘，纖維蛋白降解減少，D-二聚體代謝半衰期延長，水平升高顯著。

7.肝病。D-二聚體的濃度可作為判斷肝臟受損程度的標(biāo)志。肝功能不全時，由于凝血因子合成不足，導(dǎo)致出血和啟動凝血-纖溶的正反饋過程，D-二聚體繼發(fā)升高;肝衰竭時，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內(nèi)皮激活凝血，同時纖溶酶原激活物能力下降，也造成纖溶亢進和D-二聚體明顯升高;肝癌時，通過分泌促凝因子，導(dǎo)致纖溶亢進和D-二聚體升高。

8.妊娠。在妊娠期各個階段，均可存在靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關(guān)的病理因素;生理改變則可導(dǎo)致靜脈內(nèi)血容量增加、靜脈血管擴張，在妊娠3個月后更為明顯。此時很難使用D-二聚體來判斷血栓形成，更多強調(diào)的是超聲等影像學(xué)檢查。此外，某些妊娠期疾病也會引起D-二聚體增高。

如妊高征。相較于正常孕婦，妊高征患者D-二聚體升高更為明顯，原因可能是妊高征存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、胎盤缺血等變化，激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。

再如先兆子癇。先兆子癇患者D-二聚體可達(dá)正常孕婦的4倍，尤以妊娠III期變化最為明顯，分娩后D-二聚體不降反升，至4～6周才恢復(fù)正常。主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強，導(dǎo)致微血管血栓與D-二聚體增高。

另外，惡性腫瘤也可引起D-二聚體濃度升高。

D-二聚體升高該如何處置

目前臨床上D-二聚體檢測常用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動脈夾層及DIC等的診療。

1.排除診斷。根據(jù)上文，若D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞、主動脈夾層及DIC等疾病。

2.結(jié)合臨床及其他檢測結(jié)果。若D-二聚體陽性，則需要結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。

靜脈血栓栓塞??? D-二聚體檢測僅適用于急性VTE患者，癥狀超過10天，D-二聚體可逐漸回落。對于血栓時間較長、下肢肌間靜脈血栓、遠(yuǎn)端肺栓塞患者，D-二聚體可不升高，評估時須結(jié)合血栓形成的危險因素、發(fā)病時長、臨床癥狀以及其他輔助檢查。

主動脈夾層對于主動脈夾層臨床評估可能性大的患者，D-二聚體敏感性反而下降。因此，對于疑診主動脈夾層患者，影像學(xué)檢查必不可少。同樣根據(jù)2017共識，推薦全主動脈CT血管造影術(shù)，作為首選確診手段;因碘過敏、嚴(yán)重腎損、妊娠、甲亢不能行全主動脈CT血管造影時，可行磁共振明確診斷。

DIC??? 根據(jù)2017年DIC診斷中國專家共識，D-二聚體升高不能直接診斷為DIC，還需要利用積分系統(tǒng)（CDSS），進行原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實驗室指標(biāo)（血小板計數(shù)、凝血酶原及部分活化凝血活酶時間、纖維蛋白原）的動態(tài)評分。

妊娠通常孕晚期D-二聚體在0.5毫克/升以內(nèi)可被視為無明顯異常，做好出凝血監(jiān)測即可;如果D-二聚體大于0.5毫克/升，且確定無出血風(fēng)險，為預(yù)防深靜脈血栓，可給予低分子肝素治療。

3.不能解釋的D-二聚體升高。對于不能解釋的D-二聚體水平明顯升高，即使不存在臨床表現(xiàn)，也應(yīng)考慮VTE可能;在排除血栓性疾病和肝腎疾病后，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤可能。