重型顱腦損傷合并肺部感染患者應(yīng)用循證護(hù)理干預(yù)的臨床療效研究

郝苗 王芳 楊麗君

[摘要]目的 探討循證護(hù)理干預(yù)對(duì)重型顱腦損傷合并肺部感染的臨床效果。方法 選取我院2017年3月～2018年2月收治的60例重型顱腦損傷合并肺部感染患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組 30例。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，研究組接受循證護(hù)理干預(yù)，比較兩組患者的總有效率、住院費(fèi)用、住院時(shí)間、生活質(zhì)量（SF-36評(píng)分）等。結(jié)果 研究組患者的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者的住院時(shí)間短于對(duì)照組，且住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組患者的SF-36評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的SF-36評(píng)分均高于治療前，且研究組患者的SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 將循證護(hù)理應(yīng)用到重型顱腦損傷合并肺部感染患者中，在提升療效、節(jié)省醫(yī)療物資、改善生活質(zhì)量等方面作用更為突出，可廣泛推廣。

[關(guān)鍵詞]循證護(hù)理；重型顱腦損傷；肺部感染；生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）7（c）-0192-04

[Abstract] Objective To analyze and discuss the clinical effect of evidence-based nursing intervention in patients with severe craniocerebral injury complicated with pulmonary infection. Methods A total of 60 patients with severe craniocerebral injury and pulmonary infection admitted to our hospital from March 2017 to February 2018 were selected as the research objects， and were divided into control group and study group with 30 cases in each group by random number table method. The control group was received routine nursing while the research group was received evidence-based nursing intervention. The total effective rate， hospitalization expenses， hospitalization time， and quality of life （SF-36 score） of the two groups were compared. Results The total effective rate of patients in the study group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The hospitalization time of patients in the study group was shorter than that in the control group， and the hospitalization expense was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there was no significant difference in SF-36 scores between the two groups （P>0.05）. After treatment， the SF-36 scores of the two groups of patients were higher than those before treatment， and the SF-36 scores of the patients in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion It is suggested that the evidence-based nursing in application of patients with severe craniocerebral injury complicated with pulmonary infection， which it plays more prominent role in improving clinical effect， saving medical supplies and improving the quality of life， thus it can be widely promoted.

[Key words] Evidence-based nursing； Severe head injury； Pulmonary infection； Quality of life

近幾年來，我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，交通意外事故頻繁發(fā)生，重型顱腦損傷發(fā)病率逐年攀升，此疾病特征為并發(fā)癥多、病死率高，對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-2]。重型顱腦損傷的一種常見并發(fā)癥為肺部感染，若護(hù)理和治療不及時(shí)，可加劇病情惡化，甚至死亡[3]，因此，治療中確保其護(hù)理質(zhì)量則相當(dāng)重要。為此，本研究納入60例重型顱腦損傷合并肺部感染患者，分為兩組，討論循證護(hù)理干預(yù)的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年3月～2018年2月收治的60例重型顱腦損傷合并肺部感染患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組 30例。對(duì)照組中，男16例，女14例；年齡15～78歲，平均（35.3±3.1）歲；疾病類型：廣泛腦挫裂傷6例，彌漫性軸索損傷8例，硬膜下血腫8例，外傷性腦內(nèi)血腫8例，GCS評(píng)分（4.11±0.51）分。研究組中，男17例，女13例；年齡15～77歲，平均（35.2±3.2）歲；疾病類型：廣泛腦挫裂傷7例，彌漫性軸索損傷7例，硬膜下血腫9例，外傷性腦內(nèi)血腫7例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受影像學(xué)、臨床診斷確診，明確顱腦外傷史；②患者和其家屬均知曉此次診治方案，并簽字確認(rèn)；③研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施；④患者均有自主閱讀能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腦血管病史；②合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病患者；③肺部挫傷者；④合并呼吸道感染者；⑤無法配合此次研究者，如先天性精神、智力障礙者；⑥中途脫落者。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理，重型顱腦損傷合并肺部感染患者多合并咳嗽、吞咽障礙，排痰能力降低，呼吸道分泌物排除難度較大，因此護(hù)士需做好呼吸道護(hù)理，必要時(shí)給予氣管切開、氣管插管，確保呼吸道暢通性。按照病情給予霧化吸入干預(yù)，降低吸痰頻率，并落實(shí)無菌操作等。

1.2.2 研究組 接受循證護(hù)理干預(yù)，具體措施包括以下同點(diǎn)。

1.2.2.1成立循證小組 小組成員由護(hù)士5名、護(hù)師2名、主管護(hù)師1名組成，按照患者實(shí)際狀況提出問題，查閱相應(yīng)資料，尋找證據(jù)，制訂護(hù)理措施和判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2.2循證支持 循證小組需針對(duì)所提出的問題系統(tǒng)性查閱文獻(xiàn)和資料，用CHKD和CBMdisc數(shù)據(jù)庫進(jìn)行篩選，查閱資料后明確需注重氣道護(hù)理，保持環(huán)境舒適和清潔，給予臥床護(hù)理和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，加強(qiáng)外來人員和醫(yī)護(hù)人員手部消毒處理，并做好吸痰等方面護(hù)理，這些均為預(yù)防肺部感染的有效措施。系統(tǒng)性整理，統(tǒng)籌實(shí)用性資料，按照患者實(shí)際狀況制訂護(hù)理計(jì)劃。

1.2.2.3循證護(hù)理實(shí)踐 ①呼吸道管理：首先需確保呼吸道暢通，重度顱腦損傷患者往往會(huì)存在意識(shí)障礙，所以無法自行清理呼吸道異物等，可能會(huì)發(fā)生誤吸，引發(fā)肺部感染。醫(yī)護(hù)人員需及時(shí)將患者嘔吐物清除，并定時(shí)叩背翻身。吸痰時(shí)確保操作穩(wěn)準(zhǔn)輕，避免發(fā)生墜積性肺炎。叩背時(shí)需掌心空虛、五指并攏，腕關(guān)節(jié)發(fā)力適當(dāng)[4-5]，并觀察其呼吸節(jié)律和頻率，若出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。吸痰需把握力度，指征為痰鳴音，嚴(yán)格落實(shí)無菌操作，確保吸痰管合適。避免一管多用，觀察患者血氧飽和度、心率，留樣培養(yǎng)痰液，以確?？股厥褂玫暮侠硇浴Ｈ粲斜匾部山o予口咽通氣，按照口腔pH值確定口腔護(hù)理溶液。痰液黏稠者給予霧化吸入。按照患者狀況給予針對(duì)性護(hù)理，如頻繁嘔吐則給予胃腸減壓，避免胃液反流或誤吸。②人工氣道護(hù)理：若患者呼吸道不暢通，需早期切開氣管，然后給予常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)格落實(shí)無菌操作，確保切口附近干燥清潔。嚴(yán)格消毒處理內(nèi)外套管，避免脫落，防治肺部感染。③環(huán)境衛(wèi)生和醫(yī)護(hù)人員洗手方面：各醫(yī)護(hù)人員手部污染為交叉感染途徑之一，所以，每次操作前需按照規(guī)范清理手部，特別是實(shí)施氣管切開的醫(yī)護(hù)人員。此外，也需防治來訪和探視人員出現(xiàn)交叉感染，手部保持干凈、衛(wèi)生。保持病房中空氣潔凈，若條件允許，可安裝空氣消毒機(jī)，每日消毒，并適當(dāng)通風(fēng)。針對(duì)氣管切開患者，潔凈空氣屬于防治肺部感染的一個(gè)重要措施。并適當(dāng)降低不必要來訪和探視人員數(shù)量。

1.3 指標(biāo)判定

依據(jù)吳劍卿等[6]學(xué)者提出的肺部感染治愈標(biāo)準(zhǔn)判定此次干預(yù)效果，具體如下。顯效：無肺部感染癥狀，呼吸暢通，無咳嗽；有效：干預(yù)后，肺部感染各癥狀均有明顯改善，呼吸較為暢通，咳嗽減輕；無效：未達(dá)到顯效、有效標(biāo)準(zhǔn)，或有惡化。

記錄并比較兩組患者的總有效率、住院費(fèi)用、住院時(shí)間等?？傆行剩?）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

干預(yù)前1 d、干預(yù)后3 d用簡(jiǎn)化版SF-36量表判定其生活質(zhì)量，包含軀體疼痛、精力、社會(huì)功能、精神健康、一般健康、情感職能、生理機(jī)能等方面，分值為0～100分，評(píng)分越高則表明生活質(zhì)量越良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者總有效率的比較

研究組患者的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用的比較

研究組患者的住院時(shí)間短于對(duì)照組，且住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者SF-36評(píng)分的比較

治療前，兩組患者的SF-36評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的SF-36評(píng)分均高于治療前，且研究組患者的SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

筆者總結(jié)自身臨床經(jīng)驗(yàn)后認(rèn)為，重型顱腦損傷合并肺部感染的原因主要包括以下幾點(diǎn)。①應(yīng)激反應(yīng)：重型顱腦損傷者下丘腦-腎上腺興奮[6-7]，過度釋放兒茶酚胺，發(fā)生神經(jīng)性肺水腫。同時(shí)，顱腦損傷所釋放出的炎性因子對(duì)肺部組織有直接性損傷作用，凝血系統(tǒng)被激活，出現(xiàn)肺部微血管栓塞，甚至發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。應(yīng)激狀況下所發(fā)生的內(nèi)毒素對(duì)肺毛細(xì)血管存在直接性損傷[8-9]，進(jìn)而出現(xiàn)肺損傷。②呼吸道不暢通：重型顱腦損傷患者的咳嗽和吞咽、排痰能力均降低，無法及時(shí)排除呼吸道嘔吐物和分泌物，引發(fā)墜積性肺炎、吸入性肺炎。③呼吸模式發(fā)生改變：實(shí)施氣管切開或氣管插管處理后，人體肺部組織和外界具有相通性[10-11]，在實(shí)施侵入性操作時(shí)，若不嚴(yán)格落實(shí)無菌操作均可能引發(fā)肺部感染。④缺乏營(yíng)養(yǎng)：重型顱腦損傷患者往往合并程度不同的意識(shí)障礙，無法自主進(jìn)食，且人體為高代謝狀態(tài)，負(fù)氮平衡，加之大量使用抗生素、激素[12-13]，明顯降低人體抵抗力，加大肺部感染發(fā)生率。

常規(guī)護(hù)理則主要針對(duì)疾病發(fā)病原因，給予相應(yīng)護(hù)理，盡早切開氣管，并給予吸痰、霧化吸入、定時(shí)拍背和翻身、合理使用抗生素等干預(yù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夂腕w征指標(biāo)，確保電解質(zhì)平衡，針對(duì)性護(hù)理并發(fā)癥。此類常規(guī)護(hù)理措施雖可協(xié)助提升治療療效，但隨著人們對(duì)醫(yī)學(xué)質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量的要求提高，已無法滿足人們需求。卜娜君[14]在研究中納入230例重型顱腦損傷患者分兩組討論后，接受常規(guī)護(hù)理的患者其死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均高于循證護(hù)理的研究組（P<0.05），提示將循證護(hù)理應(yīng)用于重型顱腦損傷患者中，可降低疾病死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，則包含肺部感染率。本研究中所納入60例重型顱腦損傷合并肺部感染患者分兩組討論后，從其生活質(zhì)量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、總療效等指標(biāo)上也證實(shí)了循證護(hù)理在重型顱腦損傷合并肺部感染患者中的價(jià)值，與卜娜君[14]的研究報(bào)告結(jié)果比較，所探討的指標(biāo)有所不同，但此兩者結(jié)論均相同。循證護(hù)理是指將可信其有價(jià)值的科學(xué)研究作為本次實(shí)驗(yàn)依據(jù)，并結(jié)合各醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者給予最佳護(hù)理措施。此護(hù)理模式完美結(jié)合了臨床經(jīng)驗(yàn)和患者需求[15]。循證護(hù)理的基礎(chǔ)為護(hù)理研究，可為臨床實(shí)際措施提供一定依據(jù)。提出問題，收集證據(jù)指導(dǎo)護(hù)理，解決問題，進(jìn)而提升臨床療效和護(hù)理質(zhì)量。此護(hù)理模式優(yōu)勢(shì)較多，充實(shí)護(hù)理內(nèi)容，保證護(hù)理服務(wù)的優(yōu)質(zhì)性，護(hù)理中以人為本，提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述，建議將循證護(hù)理應(yīng)用到重型顱腦損傷合并肺部感染患者中，在提升療效、節(jié)省醫(yī)療物資、改善生活質(zhì)量等方面作用更為突出，可廣泛推廣。

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（收稿日期：2018-03-15 本文編輯：白 婧）