腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)128例療效觀察

鮑國勇

【摘 要】目的： 觀察無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床效果。方法：對(duì)2015年3月至2018年2月我中心外科128例無張力疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果：手術(shù)全部順利完成。平均手術(shù)時(shí)間40.6 min，術(shù)后出現(xiàn)尿潴留1例，陰囊積液2例，術(shù)后平均隨防30.2個(gè)月，無隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論： 無張力疝修補(bǔ)術(shù)安全、簡單、疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腹股溝疝；外科手術(shù)；無張力疝修補(bǔ)術(shù)

開展疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)以來，因其具有操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，深受病人歡迎。2015年3月至2018年2月我中心外科開展128例無張力疝修補(bǔ)手術(shù)治療腹股溝疝，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組128例患者中，男124例，女4例；年齡22～69歲，平均年齡（58.1±1.6）歲，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組的分型方法[1]，其中Ⅰ型疝12例，Ⅱ型疝90例，Ⅲ型疝16例，Ⅳ型疝10例。

1.2方法

1.2.1修補(bǔ)材料：采用國產(chǎn)善釋疝環(huán)充填式補(bǔ)片。

1.2.2.麻醉方法：連續(xù)硬膜外麻醉124例，局麻4例。

1.2.3.手術(shù)方法：取腹股溝斜切口長約6 cm，依次切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，保護(hù)髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，于腹外斜肌腱膜深面游離，外下至腹股溝韌帶，內(nèi)上至腹內(nèi)斜肌與腹橫肌弓狀下緣。打開提睪肌，游離精索，尋找疝囊并高位游離，如疝囊過大則切斷，遠(yuǎn)端止血后曠置，近端游離縫扎近端疝囊，不作高位結(jié)扎。疝囊底與網(wǎng)塞傘端縫合固定一針后通過內(nèi)環(huán)還納，如內(nèi)環(huán)寬則需縮窄內(nèi)環(huán)，環(huán)形打開內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜，網(wǎng)塞外瓣平鋪于腹橫筋膜后腹膜前間隙，內(nèi)瓣與腹橫筋膜固定，上層平片邊緣分別與腹股溝韌帶及聯(lián)合肌腱用不可吸收線縫合固定，遠(yuǎn)端超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm，并將其固定在恥骨腱膜組織上，保持補(bǔ)片平整，逐層縫合傷口。

2 結(jié)果

手術(shù)過程均順利，手術(shù)時(shí)間平均為40.6min（20～60 min），大部分患者24 h內(nèi)下床活動(dòng)，術(shù)后住院時(shí)間3～8 d。全部患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～46個(gè)月，平均隨訪30.2個(gè)月。陰囊積液2例（其中1例因局麻，患者于手術(shù)結(jié)束立即步行進(jìn)病房，出現(xiàn)巨大陰囊血腫），行穿刺抽吸治愈；尿潴留1例為老年男性，經(jīng)保留導(dǎo)尿3～5 d，并口服治療前列腺藥物后去除尿管，小便通暢。隨訪期間無1例患者復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝疝多為老年患者，其合并疾病多，如高血壓、冠心病、糖尿病、便秘、慢性咳嗽、前列腺增生、肝硬化腹水等，在圍手術(shù)期要注意患者的全身情況，使患者安全度過圍手術(shù)期[2]。對(duì)于高血壓、冠心病患者應(yīng)積極控制血壓，改善心肌缺血；對(duì)于糖尿病患者要積極治療內(nèi)科疾病，控制血糖；對(duì)于前列腺增生的患者，口服藥物不理想時(shí)，建議行前列腺汽化電切加疝修補(bǔ)手術(shù)；慢性咳嗽的患者要積極治療肺部疾??；便秘患者給予緩瀉藥，術(shù)后避免大便干燥；肝硬化腹水需要改善肝功能、利尿治療減輕腹水。

關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥主要有：（1）術(shù)后頑固性疼痛： 疝修補(bǔ)過程中不慎損傷手術(shù)區(qū)域感覺神經(jīng)而出現(xiàn)腹股溝、陰囊及股內(nèi)側(cè)疼痛。因此術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)神經(jīng)：首先在切開腹外斜肌腱膜時(shí)要保護(hù)其下的髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，可用刀在腹外斜肌腱膜順纖維走行方向打開一小口，用止血鉗提起，用止血鉗于腱膜下將神經(jīng)向下分離，再小心剪開腱膜；其次，在游離精索時(shí)，不要過分牽拉，以免損傷生殖股神經(jīng)；另外，在縫合補(bǔ)片時(shí)，注意不要將神經(jīng)縫合或卡壓；誤將網(wǎng)片縫合于神經(jīng)豐富的恥骨結(jié)節(jié)骨膜上，術(shù)后也可產(chǎn)生頑固的術(shù)后疼痛。有人提出的改良網(wǎng)塞疝修補(bǔ)術(shù)，將網(wǎng)塞外瓣平鋪在腹膜前間隙，內(nèi)瓣與周圍組織固定，減少了形成腫塊的機(jī)會(huì)及患者的疼痛不適。本組病例1例術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物口服，在手術(shù)后10 d疼痛消失，考慮神經(jīng)操作過程中受到牽拉、挫傷所致，經(jīng)對(duì)癥治療，短期內(nèi)即得到恢復(fù)。（2）術(shù)后復(fù)發(fā)： 疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)的原因有：與疝環(huán)口過大，網(wǎng)塞過?。痪W(wǎng)塞固定不妥，或疝囊結(jié)扎過低、游離不到位，術(shù)后網(wǎng)塞隨疝囊脫出；補(bǔ)片未擋住所有腹股溝區(qū)的薄弱處；馬鞍疝患者同時(shí)存在斜疝與直疝，只修補(bǔ)了一個(gè)疝囊，發(fā)生疝囊遺漏有關(guān)。晚期疝復(fù)發(fā)的原因?yàn)楦箖?nèi)壓增高的原因未解除，如前列腺增生、慢性咳嗽、便秘等。出院后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，注意保持大便通暢，避免便秘，如有前列腺增生，要保持排尿通暢等也是預(yù)防術(shù)后疝復(fù)發(fā)的必要措施。本組在隨訪期內(nèi)無1例復(fù)發(fā)。（3）切口感染： 切口感染多與患者自身有感染的高危因素有關(guān)，如免疫力下降、營養(yǎng)不良、肥胖、高齡、糖尿病或?yàn)榍额D疝患者。切口一旦發(fā)生感染，常需將補(bǔ)片取出，導(dǎo)致修補(bǔ)失敗。因此，術(shù)前認(rèn)真做好手術(shù)區(qū)皮膚的清洗與備皮，手術(shù)中嚴(yán)格無菌技術(shù)，切口縫合不留死腔，術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用抗生素等都是預(yù)防切口感染的有效措施。另外，嵌頓疝若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管壞死，存在較嚴(yán)重的污染，不宜行此手術(shù)。（4）術(shù)后尿潴留：術(shù)后尿潴留是疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)后最常見的一種并發(fā)癥。發(fā)生原因?yàn)榍傲邢僭錾约把榧坝材ね饴樽碛绊懼浒螂妆颇蚣〉纳窠?jīng)所致。發(fā)生后可予誘導(dǎo)排尿，無效則予以導(dǎo)尿，但膀胱功能恢復(fù)后應(yīng)盡早去除尿管。術(shù)前讓患者進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練，術(shù)后早期離床活動(dòng)，術(shù)后少用或不用鎮(zhèn)痛藥等均有利于膀胱功能的恢復(fù)，對(duì)有排尿困難癥狀的前列腺增生患者，手術(shù)前后給予抗前列腺增生藥物可避免尿潴留的發(fā)生。（5）陰囊水腫、血腫： 陰囊水腫原因一般為術(shù)中精索牽拉過緊，陰囊挫傷所致。如疝囊較大，已降入陰囊，若強(qiáng)行將疝囊從陰囊中剝離，術(shù)后也可發(fā)生陰囊水腫。如疝囊剝離面積大，止血不徹底，術(shù)后可能發(fā)生陰囊血腫。因此術(shù)中應(yīng)操作輕柔，減少對(duì)精索牽拉；疝囊較大時(shí)，可橫斷疝囊，遠(yuǎn)端充分止血后予以曠置。術(shù)后托起陰囊也是減輕陰囊水腫的一個(gè)簡單而有效的措施。本組2例陰囊血腫，給予穿剌抽出積血，10 d后血腫完全吸收（6）創(chuàng)面出血：與手術(shù)操作不當(dāng)引起。因此，熟悉腹壁下動(dòng)脈及股靜脈的位置，手術(shù)操作小心輕柔，仔細(xì)止血至關(guān)重要；于內(nèi)環(huán)處游離腹膜前間隙時(shí)務(wù)必輕柔，避免損傷腹壁下動(dòng)脈；固定網(wǎng)塞及補(bǔ)片時(shí)，不宜進(jìn)針過深，以免誤傷血管。

參考文獻(xiàn)

[1]杜漢朋，何永忠，孔凡東.經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝的治療體會(huì)[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2014，15（3）：19-20.

[2]孔智淵.用開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的療效對(duì)比[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13（7）：263-264.