卒中功能康復(fù)評(píng)估訓(xùn)練計(jì)劃表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

何麗艷

【摘 要】目的：減少護(hù)士對(duì)新入患者進(jìn)行入院評(píng)估記錄，使評(píng)估記錄科學(xué)化、規(guī)范化和簡(jiǎn)潔化方法：根據(jù)新入院患者及護(hù)士評(píng)估患者病情及功能狀況書(shū)寫(xiě)情況，設(shè)計(jì)卒中功能康復(fù)評(píng)估訓(xùn)練計(jì)劃表格并在臨床上應(yīng)用。結(jié)果：設(shè)計(jì)的卒中功能康復(fù)評(píng)估訓(xùn)練計(jì)劃表格記錄簡(jiǎn)單、實(shí)用、省時(shí)省力，可指導(dǎo)護(hù)士工作，幫助護(hù)士全面掌握患者病情及功能障礙康復(fù)訓(xùn)練的動(dòng)態(tài)變化，提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意率、功能康復(fù)鍛煉知識(shí)的知曉率。結(jié)論：其它科的入院、住院、出院評(píng)估表、不適應(yīng)于卒中患者功能康復(fù)入院評(píng)估表格，卒中功能康復(fù)評(píng)估訓(xùn)練計(jì)劃表格符合表格設(shè)計(jì)要求，大大減少了護(hù)士對(duì)患者功能障礙的評(píng)估，使病人得到更全面更準(zhǔn)確的功能障礙訓(xùn)練。

【關(guān)鍵詞】康復(fù)評(píng)估；入院評(píng)估；康復(fù)指導(dǎo)；滿意度 康復(fù)評(píng)估是指對(duì)患者病史和現(xiàn)狀進(jìn)行全面系統(tǒng)地評(píng)估，對(duì)功能障礙做出綜合判斷的進(jìn)程，包括功能障礙的種類、性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度及預(yù)后效果查看，其目的是為了更好的診斷、治療、護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防提供必要地臨床依據(jù)[1]。卒中病區(qū)收治的患者大都年齡大病情危重， 且大多具有肢體、言語(yǔ)、吞咽等功能障礙。其它科的入院評(píng)估記錄表格內(nèi)容單一，需書(shū)寫(xiě)記錄的多，并且許多針對(duì)卒中患者入院評(píng)估和康復(fù)評(píng)估項(xiàng)目都沒(méi)有，因此不適用卒中功能康復(fù)障礙的卒中病區(qū)。本科針對(duì)卒中患者功能障礙的相關(guān)因素、現(xiàn)存的護(hù)理環(huán)境， 將影響卒中患者功能障礙的相關(guān)因素進(jìn)行設(shè)計(jì)、整合、排序繪制成表格， 以方便護(hù)士有針對(duì)性地對(duì)卒中患者功能障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估， 從而采取相應(yīng)的干預(yù)和防范措施[2]。2016年1月，本科設(shè)計(jì)了卒中功能康復(fù)評(píng)估訓(xùn)練計(jì)劃表（以下簡(jiǎn)稱評(píng)估表）應(yīng)用于臨床200例患者，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 評(píng)估表的設(shè)計(jì)

功能障礙患者進(jìn)行護(hù)理問(wèn)題及康復(fù)問(wèn)題進(jìn)行討論、分析制定合理的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃方案，不但能提高護(hù)士的工作質(zhì)量、工作效率，而且更能有效的提高患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的積極性，使其更好更快地達(dá)到功能恢復(fù)，回歸社會(huì)。評(píng)估表內(nèi)容以入院評(píng)估、住院評(píng)估、出院評(píng)估三個(gè)階段進(jìn)行篩查評(píng)估，各階段有明確的評(píng)估內(nèi)容，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)。

1.1患者基本信息

評(píng)估表中填寫(xiě)的患者基本信息包括：床號(hào)、姓名、性別、年齡、ID號(hào)、診斷、學(xué)歷、籍貫、職業(yè)、合并疾病：高血壓、糖尿病、心臟病其它等，為卒中患者提供了原始資料記錄。

1.2評(píng)估項(xiàng)目?jī)?nèi)容

評(píng)估內(nèi)容分為三個(gè)階段評(píng)估：入院評(píng)估、住院評(píng)估及出院評(píng)估。

入院評(píng)估（功能障礙評(píng)估）：患者入院后責(zé)任護(hù)士通過(guò)對(duì)患者及家屬的詢問(wèn)病史、生活習(xí)慣、社會(huì)背景、文化程度、家庭情況、患病過(guò)程，治療過(guò)程，肌力障礙程度，心理狀態(tài)，日常生活能力等情況對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估建立評(píng)估表?？祻?fù)護(hù)士根據(jù)患者評(píng)估結(jié)果找出患者存在的主要康復(fù)護(hù)理問(wèn)題，確定護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)病人實(shí)際情況制定有針對(duì)性、個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，如良肢位擺放，關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，體位轉(zhuǎn)移，日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等。

住院評(píng)估：在住院期間，責(zé)任護(hù)士針對(duì)患者功能障礙變化情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估記錄。①在患者病情及生命體征平穩(wěn)后24-48小時(shí)內(nèi)，康復(fù)護(hù)士全面系統(tǒng)評(píng)估患者功能障礙情況，制定康復(fù)計(jì)劃對(duì)患者及家屬予以早期功能康復(fù)指導(dǎo)，制定患者功能康復(fù)計(jì)劃表與家屬督促表。

②責(zé)任護(hù)士每天督促患者及家屬對(duì)功能障礙康復(fù)訓(xùn)練情況及效果，患者每天訓(xùn)練的實(shí)際情況登記在計(jì)劃表中。

③康復(fù)護(hù)士每天檢查患者的康復(fù)計(jì)劃表，康復(fù)護(hù)士每3天對(duì)患者及家屬所指導(dǎo)的功能障礙康復(fù)動(dòng)作進(jìn)行考核及評(píng)價(jià)。

④康復(fù)護(hù)士根據(jù)患者的康復(fù)評(píng)估，病情的變化，依從性、康復(fù)效果進(jìn)行調(diào)整康復(fù)計(jì)劃表，進(jìn)行階段性康復(fù)。

出院評(píng)估：出院時(shí)康復(fù)護(hù)士和責(zé)任護(hù)士共同評(píng)估患者功能障礙情況，康復(fù)護(hù)士進(jìn)行有效出院康復(fù)指導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士進(jìn)行患者在住院期間滿意度調(diào)查：①康復(fù)護(hù)士制定肢體功能康復(fù)計(jì)劃表，詳細(xì)對(duì)患者及家屬做好康復(fù)護(hù)理健康指導(dǎo)及康復(fù)時(shí)注意事項(xiàng)②出院后電話隨訪，每個(gè)月1-2次，主要包括患者的功能障礙恢復(fù)情況，督促患者按時(shí)進(jìn)行鍛煉，提供針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理技能指導(dǎo)和訓(xùn)練，解答其在恢復(fù)期遇到的新問(wèn)題、督促改變不良生活方式，心理疏導(dǎo)③建立康復(fù)微信群，患者個(gè)人康復(fù)問(wèn)題進(jìn)行網(wǎng)上咨詢，可以通過(guò)視頻、文字、圖片等方式溝通、康復(fù)護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)與解答。④建立康復(fù)門(mén)診，有專家進(jìn)行坐診，解答其在恢復(fù)期遇到的新問(wèn)題，督促患者找到更好的康復(fù)訓(xùn)練方法。

2、評(píng)估表的應(yīng)用與康復(fù)訓(xùn)練

每張?jiān)u估表記錄一名患者的基本情況及功能障礙問(wèn)題， 由當(dāng)班護(hù)士對(duì)新入患者根據(jù)評(píng)估表的要求填寫(xiě)患者一般資料并按照評(píng)估表中的入院評(píng)估內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行逐項(xiàng)篩查評(píng)估后統(tǒng)一放置在床尾文件夾內(nèi)， 以便對(duì)患者的病情及康復(fù)情況予以全面掌握，方便當(dāng)日或次日康復(fù)護(hù)士針對(duì)入院評(píng)估中的康復(fù)評(píng)定情況再次進(jìn)行評(píng)估并進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)并依此實(shí)施不同的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃措施。住院評(píng)估： 入院當(dāng)天評(píng)估一次，入院3天評(píng)估一次，入院一周評(píng)估一次， 特殊變化隨時(shí)評(píng)估。出院評(píng)估： 為確保整體護(hù)理的完整性、連續(xù)性，我們?cè)O(shè)計(jì)了出院指導(dǎo)（ 表， 由責(zé)任護(hù)士根據(jù)分管病人情況填寫(xiě)出院后注意事項(xiàng)及康復(fù)指導(dǎo)， 交給病人或家屬填寫(xiě)患者在住院期間對(duì)護(hù)理工作的滿意度，出院后的聯(lián)系方式及出院后的康復(fù)隨訪方式后，交還給責(zé)任護(hù)士進(jìn)行整理歸檔。）

2.1根據(jù)評(píng)估表，確定主要康復(fù)問(wèn)題，制定康復(fù)計(jì)劃表

康復(fù)護(hù)士每天檢查患者的康復(fù)計(jì)劃表[3]，康復(fù)護(hù)士根據(jù)患者每天完成的康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)數(shù)每3天對(duì)患者及家屬所指導(dǎo)的功能障礙康復(fù)動(dòng)作進(jìn)行考核及評(píng)價(jià)。根據(jù)患者的康復(fù)評(píng)估，病情的變化，依從性、康復(fù)效果進(jìn)行調(diào)整康復(fù)計(jì)劃表，進(jìn)行階段性康復(fù)。

2.2開(kāi)展康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練檢查，督促落實(shí)

護(hù)理質(zhì)量取決于護(hù)理群體的質(zhì)量意識(shí)和質(zhì)量監(jiān)控[4]，改變護(hù)理行為模式需要一個(gè)自我養(yǎng)成和不斷鞭策的過(guò)程。護(hù)士從局限于對(duì)患者疾病病情觀察與變化的掌握到患者的康復(fù)功能障礙的訓(xùn)練，需要護(hù)理管理者不斷教育和督導(dǎo)，將康復(fù)鍛煉真正落在實(shí)處。檢查者一般由護(hù)士長(zhǎng)或康復(fù)組長(zhǎng)擔(dān)任，每天跟班檢查指導(dǎo)，通過(guò)看、問(wèn)、查、講了解護(hù)士、患者及患者家屬對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的執(zhí)行情況。①看：看患者及家屬有沒(méi)有同患者做康復(fù)運(yùn)動(dòng)。②問(wèn)：病人有有沒(méi)有做康復(fù)訓(xùn)練，有沒(méi)有覺(jué)得今天的下肢有力度些。③查：針對(duì)提問(wèn)重點(diǎn)檢查措施是否落實(shí)，如患者康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃表的填寫(xiě)、患者良肢位的擺放、吞咽障礙患者的連續(xù)性吞咽評(píng)估等。④講：隨時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性與注意事項(xiàng)，糾正不足或協(xié)助落實(shí)康復(fù)工作。

3 效果

2016年1月至2016年12月，在應(yīng)用評(píng)估表之后，護(hù)士對(duì)患者的基本病情，康復(fù)問(wèn)題、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃措施都比現(xiàn)在要提高，且患者的康復(fù)訓(xùn)練也循序有效地進(jìn)行著，不斷提高了患者的生活質(zhì)量，使患者對(duì)護(hù)士地工作滿意度提高了一個(gè)層次，更使護(hù)士的工作效率及質(zhì)量提高了一個(gè)水平。

4 討論

4.1評(píng)估表設(shè)計(jì)直觀易懂 要求嚴(yán)格按制訂的表格程序內(nèi)容辦事，避免工作隨意性，提高工作效率，提高服務(wù)質(zhì)量滿意率。只有程序設(shè)置科學(xué)，才能保證結(jié)果科學(xué)[5]。將康復(fù)工作訓(xùn)練計(jì)劃有序的制定出來(lái)，克服工作上的隨意性，確保質(zhì)量與效率。

4.2評(píng)估表記錄簡(jiǎn)單實(shí)用， 省時(shí)省力 卒中病區(qū)患者的功能障礙患者較多， 需要進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練的患者也較普遍， 使用其它科室的入院評(píng)估及康復(fù)指導(dǎo)記錄表格書(shū)寫(xiě)交班經(jīng)常出現(xiàn)記錄冗長(zhǎng)、重復(fù)、遺漏， 沒(méi)有重點(diǎn)， 而護(hù)士也對(duì)患者的病情及康復(fù)問(wèn)題一問(wèn)三不知，而應(yīng)用評(píng)估表病人的病情變化、康復(fù)問(wèn)題，康復(fù)護(hù)理措施，護(hù)士均可按照表格分門(mén)別類記錄好， 做到該記不漏， 不重復(fù)記錄， 出現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)記錄，按所記錄的問(wèn)題進(jìn)行處理。避免了新入院患者入院評(píng)估冗長(zhǎng)， 現(xiàn)在一份新入患者入院評(píng)估記錄表一般在5分鐘內(nèi)即可完成，比以前節(jié)約了一半的時(shí)間

4.3評(píng)估表可指導(dǎo)護(hù)士的康復(fù)工作 評(píng)估表的應(yīng)用， 能指導(dǎo)護(hù)士全面、系統(tǒng)地對(duì)功能障礙患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)工作， 易于護(hù)士評(píng)估與及時(shí)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃， 能有效地預(yù)防和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥， 提高功能障礙患者回歸社會(huì)的希望。加強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任感， 體現(xiàn)出對(duì)病人的認(rèn)真細(xì)心康復(fù)指導(dǎo)，增加對(duì)病人的人性化服務(wù)。如護(hù)士根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)、肢體、言語(yǔ)、吞咽功能障礙等情況，結(jié)合自己所學(xué)到的知識(shí)進(jìn)行康復(fù)知識(shí)及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)與訓(xùn)練

4.4評(píng)估表可幫助護(hù)士全面掌握患者的康復(fù)及病情動(dòng)態(tài)變化 護(hù)理記錄的連續(xù)性和病人健康狀況的動(dòng)態(tài)反映是其基本要求[6] 。評(píng)估表的記錄形式具有很強(qiáng)的連續(xù)性、能動(dòng)態(tài)反映病人的功能康復(fù)變化。適合整體護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的要求，而其它科的評(píng)估表只能靜態(tài)記錄而無(wú)法動(dòng)態(tài)反映病人的功能康復(fù)變化。

4.5提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意率、功能康復(fù)鍛煉知識(shí)的知曉率 通過(guò)設(shè)計(jì)評(píng)估表，針對(duì)功能障礙特點(diǎn)與疾病問(wèn)題的循證護(hù)理使護(hù)士提高護(hù)士的工作質(zhì)量、工作效率，全面提高了護(hù)士的核心競(jìng)爭(zhēng)力和服務(wù)質(zhì)量滿意率。評(píng)估表通過(guò)將患者功能障礙與康復(fù)訓(xùn)練緊密結(jié)合，使護(hù)士能夠更好的評(píng)估患者現(xiàn)有的功能障礙情況，制定更好的康復(fù)計(jì)劃措施，使其患者更好更快地達(dá)到功能恢復(fù)，回歸社會(huì)。提高患者在功能障礙恢復(fù)過(guò)程中帶來(lái)護(hù)理問(wèn)題的應(yīng)變能力，提高了工作主動(dòng)性和熟練程度?？祻?fù)護(hù)士必須熟練掌握本?？评碚撝R(shí)和技能，具有分析和解決?？谱o(hù)理問(wèn)題的能力。評(píng)估表將功能障礙的特點(diǎn)、患者康復(fù)訓(xùn)練的關(guān)鍵過(guò)程緊密結(jié)合，注重整體，克服功能恢復(fù)配合的機(jī)械性，培養(yǎng)了護(hù)士綜合判斷和自覺(jué)運(yùn)用護(hù)理程序解決問(wèn)題的能力。患者評(píng)估表的應(yīng)用，有助于護(hù)士建立全面系統(tǒng)評(píng)估和綜合分析判斷的科學(xué)思想，對(duì)疾病與卒中功能障礙與護(hù)理配合等進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，真正提高卒中功能障礙恢復(fù)水平和專科護(hù)理質(zhì)量。

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