陳波 余小祥 肖慶保

中圖分類號 R651.1+5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）05-0674-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.05.25

摘 要 目的：探討醒腦靜注射液聯(lián)合改良去大骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷（STBI）患者術(shù)后顱內(nèi)壓（ICP）及血清炎癥因子水平的影響。方法：采用回顧性分析方法，選取2014年5月-2016年11月武漢市第三醫(yī)院收治的STBI患者，根據(jù)治療方案分為對照組與觀察組，每組32例。對照組患者行改良去大骨瓣減壓術(shù)和術(shù)后常規(guī)抗感染治療，觀察組患者行改良去大骨瓣減壓術(shù)后靜脈滴注醒腦靜注射液30 mL，每天1次，連續(xù)治療30 d。比較兩組患者術(shù)后3、5、7 d的ICP水平、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分；術(shù)前和術(shù)后7 d的血清炎癥因子[超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素2（IL-2）、IL-6]水平；術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月的生活質(zhì)量量表（SF-36）評分；術(shù)后1個(gè)月的格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評級和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前，兩組患者的GCS評分、血清炎癥因子水平和SF-36評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后GOS評級優(yōu)于對照組（P<0.05）。與對照組比較，觀察組患者術(shù)后3、5、7 d的ICP水平明顯降低（P<0.05），GCS評分明顯升高（P<0.05）；術(shù)后7 d的血清炎癥因子水平明顯降低（P<0.05）；術(shù)后1個(gè)月的SF-36評分明顯升高（P<0.05），切口疝和急性腦膨出的發(fā)生率明顯降低（P<0.05），遲發(fā)型血腫、腦積水和間質(zhì)性腦水腫的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：醒腦靜注射液聯(lián)合改良去大骨瓣減壓術(shù)治療STBI患者預(yù)后效果與單用改良去大骨瓣減壓術(shù)比較有差異，可能優(yōu)于單用改良去大骨瓣減壓術(shù)。

關(guān)鍵詞 醒腦靜注射液；改良去大骨瓣減壓術(shù)；炎性因子；重型顱腦損傷；顱內(nèi)壓；預(yù)后恢復(fù)

ABSTRACT OBJECTIVE： To explore the effects of Xingnaojing injection combined with modified large bone flap decompression on postoperative intracranial pressure （ICP） and serum inflammatory factors in patients with severe traumatic brain injury （STBI）. METHODS： In retrospective analysis， STBI patients were selected from Wuhan Municipal Third Hospital during May 2014-Nov. 2016， and then divided into control group and observation group according to therapy plan， with 32 cases in each group. Control group received modified large bone flap decompression and rountine postoperative infection. Observation group was given Xingnaojing injection 30 mL， once a day， after modified large bone flap decompression， for consecutive 30 d. ICP levels and GCS score were compared between 2 groups 3， 5， 7 d after surgery. The levels of serum inflammatory factors （hs-CRP， TNF-α， IL-2， IL-6） were compared before surgery and 7 d after surgery. SF-36 score were observed before surgery and one month after surgery. GOS grading and the incidence of complication were observed one month after surgery. RESULTS： There was no statistical significance in baseline information between 2 groups （P>0.05）. Before surgery， there was no statistical significance in GCS score， serum inflammatory factor level or SF-36 score between 2 groups （P>0.05）. GOS grading of observation group was better than that of control group after surgery （P<0.05）. Compared with control group， the levels of ICP in observation group were decreased significantly 3， 5， 7 d after surgery （P<0.05）， while GCS score was increased significantly （P<0.05）； 7 d after surgery， the levels of serum inflammation factors were decreased significantly （P<0.05）. SF-36 score was increased significantly one month after surgery （P<0.05）， and the incidence of incisional hernia and acute encephalocele were decreased significantly （P<0.05）； there was no statistical significance in the incidence of delayed hematoma， hydrocephalus or interstitial brain edema （P>0.05）. CONCLUSIONS： Prognosis effect of Xingnaojing injection combined with modified large bone flap decompression may be better than modified large bone flap decompression alone in the treatment of STBI， and there is difference between them.

KEYWORDS Xingnaojing injection； Modified large bone flap decompression； Inflammatory factor； Craniocerebral injury； Intracranial pressure； Prognosis recovery

顱腦損傷是由車禍、硬物打擊、高空墜落等事故導(dǎo)致的神經(jīng)外科急癥之一，占全身創(chuàng)傷發(fā)生率第二位，病死率居于創(chuàng)傷首位[1]。重型顱腦損傷（Severe traumatic brain injury，STBI）具有病情重、進(jìn)展快、發(fā)病急、病死率高、致殘率高等特點(diǎn)，臨床研究顯示，STBI患者預(yù)后與患者顱內(nèi)壓（ICP）水平、CT影像學(xué)特點(diǎn)、傷后24 h內(nèi)ICP水平密切相關(guān)，因此早期有效清除顱內(nèi)失活組織及血腫、降低ICP是改善STBI患者預(yù)后的關(guān)鍵[2-3]。臨床常采用標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)治療STBI，其能有效清除顱內(nèi)血腫、解除腦疝、降低病死率、改善預(yù)后[4-6]。但標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)術(shù)中會牽拉腦深部組織，過分減壓易導(dǎo)致腦組織結(jié)構(gòu)移位，術(shù)后并發(fā)間質(zhì)性腦水腫、腦穿通畸形風(fēng)險(xiǎn)較大。近年來，有學(xué)者提出可采用改良去大骨瓣減壓術(shù)治療STBI，其中李銳等[7]研究指出，STBI患者采用改良去大骨瓣減壓術(shù)治療能有效降低患者ICP水平、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，其治療效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)。醒腦靜注射液是由梔子、麝香、郁金、冰片等四味主藥結(jié)合安宮牛黃丸組方改制成的一種水溶性靜脈注射液，具有行氣涼血、開竅醒腦、解毒清熱、化瘀祛痰、定志安神之功效。李春茂等[8]研究指出，醒腦靜注射液用于治療急性STBI，療效顯著，明顯縮短患者ICP恢復(fù)正常時(shí)間，預(yù)后效果顯著提高。本研究主要探討醒腦靜注射液聯(lián)合改良去大骨瓣減壓術(shù)對STBI患者術(shù)后ICP及血清炎癥因子水平的影響，以期提高STBI患者預(yù)后效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性分析，選取武漢市第三醫(yī)院2014年5月-2016年11月收治的64例STBI患者，根據(jù)治療方案分為對照組與觀察組，每組各32例。對照組患者男性17例，女性15例；年齡22～66歲，平均年齡（44.43±6.56）歲；致傷原因：砸傷7例、墜落傷5例、車禍傷20例，其中腦挫裂傷13例、腦挫裂傷合并硬膜外血腫2例、腦挫裂傷合并硬膜下血腫1例、腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫2例、硬膜外血腫4例、硬膜下血腫10例；表現(xiàn)：單側(cè)瞳孔散大20例、雙側(cè)瞳孔散大12例。觀察組患者男性18例，女性14例；年齡23～64歲，平均年齡（43.57±6.29）歲；致傷原因：砸傷10例、墜落傷6例、車禍傷16例，其中腦挫裂傷12例、腦挫裂傷合并硬膜外血腫1例、腦挫裂傷合并硬膜下血腫1例、腦挫裂傷合并腦內(nèi)血腫1例、硬膜外血腫5例、硬膜下血腫12例；表現(xiàn)：單側(cè)瞳孔散大22例、雙側(cè)瞳孔散大10例。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、類型等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合STBI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，經(jīng)CT、核磁共振成像（MRI）檢查確診；②有明確外傷，傷后6 h內(nèi)入院，且存在手術(shù)指征，于入院后1.5 h內(nèi)接受手術(shù)治療；③年齡20～67歲；④格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分3～8分；⑤生存期>72 h；⑥家屬知情并簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有腦缺血、腦積水、腦腫瘤或顱內(nèi)感染等疾病者；②合并嚴(yán)重腎、心、肝等功能障礙疾病；③輕中度顱腦損傷患者；④合并惡性腫瘤、出血性疾病、免疫疾病者；⑤有癲癇、顱內(nèi)占位等腦部疾病史；⑥精神或神經(jīng)疾病、高滲性昏迷等影響本研究結(jié)果者。

1.3 治療方法

入院后兩組患者均給予降溫、腦神經(jīng)保護(hù)、補(bǔ)液、顱內(nèi)降壓、吸氧、止血等緊急對癥處理措施，并于1.5 h內(nèi)接受手術(shù)治療。

1.3.1 對照組 對照組患者行改良去大骨瓣減壓術(shù)。取仰臥位，傾斜30 °～40 °，全身麻醉。于顴弓上耳屏前1 cm做切口，于耳廓后方以問號形狀至同側(cè)頂結(jié)節(jié)前，轉(zhuǎn)向顳部，于頂部骨瓣旁開正中矢狀線4.0～5.0 cm，止于前額發(fā)際中線旁3 cm處，骨窗前、后分別至額骨隆突后部或顳窩、乳突前，下至平顴弓，咬骨鉗咬除顴突后方部分蝶骨、額骨，暴露前顱凹底，咬平蝶骨嵴，咬除蝶骨嵴后方顳，直至平顴弓水平，暴露中顱凹底，形成約10 cm×12 cm大小骨窗。用咬骨鉗咬除、擴(kuò)大骨窗，前后分別到額骨顴突、乳突前，下界到顴弓，直至蝶骨平臺。若存在硬膜外血腫應(yīng)優(yōu)先清理血腫，止血后于顱底最厚或血腫處做一硬膜切口，約1 cm，釋放內(nèi)部液體血腫。剪開硬膜弧形，翻向顱底側(cè)，放射狀剪開四周硬膜，清除失活腦組織、腦內(nèi)血腫，完全止血后，置引流管并鉆孔引出體外?？p合顳肌，其筋膜不予縫合，硬膜減張縫合，關(guān)閉切口。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.3.2 觀察組 觀察組患者行改良去大骨瓣減壓術(shù)基礎(chǔ)上，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療和靜脈滴注醒腦靜注射液（無錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z32020564，規(guī)格：每支5 mL）30 mL+100 mL生理鹽水，每天1次，連續(xù)治療1個(gè)月。

1.4 預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評估兩組患者預(yù)后恢復(fù)效果[9]，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級（死亡）、Ⅱ級（植物生存）、Ⅲ級（重殘，有意識，伴有嚴(yán)重認(rèn)知、行為或軀體殘疾，需24 h護(hù)理）、Ⅳ級（中度殘疾，日常生活獨(dú)立，仍有殘疾）、Ⅴ級（恢復(fù)良好，恢復(fù)正常工作，完全獨(dú)立，可有輕度持久性遺患）。

1.5 指標(biāo)檢測

1.5.1 ICP 采用側(cè)臥位腰椎穿刺法測定兩組患者術(shù)后3、5、7 d的ICP水平，1 mmH2O=0.009 8 kPa。

1.5.2 GCS評分 術(shù)前和術(shù)后3、5、7 d，采用GCS對兩組患者的昏迷情況進(jìn)行評分，主要從患者肢體功能、言語、睜眼等方面綜合評估，滿分15分，分值越低表明昏迷越嚴(yán)重。

1.5.3 血清炎癥因子 術(shù)前和術(shù)后7 d分別抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心處理，取血清備檢。采用免疫比濁法測定血清中超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）；按腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素2（IL-2）、IL-6酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（上海滬尚生物科技有限公司）操作檢測血清中TNF-α、IL-2、IL-6含量。

1.6 生活質(zhì)量與并發(fā)癥

術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月，對兩組患者進(jìn)行生活質(zhì)量量表（SF-36）評分，滿分100分，分值越高生活質(zhì)量越高。統(tǒng)計(jì)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)兩組患者切口疝、急性腦膨出、遲發(fā)型血腫、腦積水、間質(zhì)性腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況，計(jì)算發(fā)生率（%）=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料（GCS評分、血清炎癥因子水平、ICP水平）以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生率）用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料（預(yù)后恢復(fù)情況）采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后恢復(fù)情況

觀察組預(yù)后恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后1個(gè)月的GOS評級比較見表1。

2.2 術(shù)后ICP水平

觀察組患者術(shù)后3、5、7 d的ICP水平均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后3、5、7 d的ICP水平比較見表2。

2.3 術(shù)后GCS評分

術(shù)前，兩組患者的GCS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3、5、7 d，觀察組患者的GCS評分均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前和術(shù)后3、5、7 d的GCS評分比較見表3。

2.4 血清炎癥因子

術(shù)前，兩組患者血清中hs-CRP、IL-6、IL-2、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后7 d，觀察組患者血清中hs-CRP、IL-6、IL-2、TNF-α水平均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前和術(shù)后7 d的血清炎癥因子水平比較見表4。

2.5 生活質(zhì)量

術(shù)前，兩組患者的SF-36評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個(gè)月，觀察組患者的SF-36評分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前和術(shù)后SF-36評分比較見表5。

2.6 并發(fā)癥

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥中切口疝和急性腦膨出的發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者遲發(fā)型血腫、腦積水和間質(zhì)性腦水腫的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后1個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生率比較見表6。

3 討論

STBI主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)受損，短時(shí)期內(nèi)可使ICP迅速升高，腦血流量降低，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，同時(shí)神經(jīng)細(xì)胞因缺血缺氧可導(dǎo)致炎癥、壞死、凋亡，發(fā)生神經(jīng)功能障礙。因此臨床治療應(yīng)爭取盡早有效減壓治療，以提高患者生存率。近年來隨著對顱內(nèi)高壓機(jī)制的深入研究發(fā)現(xiàn)，通過人為增加顱內(nèi)代償空間，對高顱壓下腦組織進(jìn)行減壓，可有效改善其預(yù)后效果[10]。施行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)可充分顯露中顱窩、額葉、前顱窩、頂葉，能清除小腦單側(cè)幕上約95%顱內(nèi)血腫，從而能有效降壓，曾是臨床治療顱內(nèi)血腫、腦挫傷等導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓首選治療方案[10]。但施行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)時(shí)腦組織暴露面積較大，手術(shù)時(shí)間較長，易導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏、腦膨出發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，部分患者甚至需要進(jìn)行Ⅱ期顱骨修補(bǔ)術(shù)[11]。

臨床通過對標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)式進(jìn)行改良，以彌補(bǔ)上述不足。改良去大骨瓣減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)相比具有以下優(yōu)勢[12-16]：（1）改良術(shù)式骨窗下界至顴弓水平，能徹底咬平蝶骨嵴，暴露中顱凹底，利于腦干減壓、腦干周圍池開放，從而通暢腦脊液循環(huán)，快速減壓，降低腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）改良術(shù)中骨窗下界較低，可充分暴露中顱窩底、前顱窩底，能最大限度減少腦組織外疝導(dǎo)致的嵌頓，避免腦組織繼發(fā)性損害，能有效緩解ICP。（3）改良術(shù)中視野清晰，暴露充分，利于骨折向顱底沿伸導(dǎo)致的出血處理，避免矢狀竇損傷大出血，利于手術(shù)實(shí)施，降低ICP。張曉亮等[17]在研究中指出，改良去大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷患者，降壓效果顯著，對促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要作用，且術(shù)后急性腦膨出發(fā)生率較低。

按中醫(yī)說法，醒腦靜注射液中郁金具有開郁、開竅化痰、活血行氣之功效；梔子為涼血、行氣、解毒的特效藥物；麝香能散避活血、香竄辛溫、通絡(luò)辟穢；而冰片氣味芳香，能增強(qiáng)麝香功效且具有醒腦開竅的作用。諸藥合用共奏行氣涼血、開竅醒腦、解毒清熱、化瘀祛痰、定志安神之功效。按西醫(yī)說法，醒腦靜注射液中冰片、麝香具有興奮中樞神經(jīng)細(xì)胞作用；麝香中水溶多肽能穿透血腦屏障，抑制炎癥，降低血管通透性，抑制腦組織白細(xì)胞浸潤；冰片能促進(jìn)藥物通過血腦屏障直達(dá)病所，提高藥效；梔子具有減輕腦水腫、脫水的作用。有研究證實(shí)，醒腦靜注射液輔助治療顱腦損傷，能清除氧自由基，減輕腦水腫，改善患者腦電雙頻譜指數(shù)（BIS），改善患者預(yù)后效果，療效顯著優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療[18-19]。醒腦靜注射液藥液中有效成分能通過血腦屏障，直接作用于神經(jīng)細(xì)胞，進(jìn)而減輕腦水腫、降低ICP、降低腦損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者預(yù)后效果優(yōu)于對照組，術(shù)后3、5、7 d的ICP水平低于對照組，GCS評分高于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），提示STBI采用改良去大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合醒腦靜注射液治療療效顯著，能有效改善患者預(yù)后效果、降低ICP、提高患者神經(jīng)功能、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

CRP是腦損傷敏感性指標(biāo)之一，其水平變化與顱腦損傷病情程度密切相關(guān)，患者病情越重，CRP水平升高越明顯，且持續(xù)時(shí)間越長，因此hs-CRP水平變化作為病理學(xué)標(biāo)志敏感蛋白及神經(jīng)損傷時(shí)的定量指標(biāo)被臨床廣泛應(yīng)用[20]。有研究證明，腦膠質(zhì)細(xì)胞能分泌IL-1β、IL-6等炎癥因子，在顱腦損傷后這些因子可在急性期轉(zhuǎn)移到外周血中導(dǎo)致水平上升，同時(shí)會介導(dǎo)肝臟分泌CRP[21]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，觀察組患者術(shù)后7 d血清中hs-CRP、IL-6、IL-2、TNF-α水平明顯降低，且低于對照組（P<0.05），提示STBI采用改良去大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合醒腦靜注射液治療能有效改善機(jī)體炎癥狀態(tài)，有助于減輕腦組織氧化損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。原因在于改良去大骨瓣減壓術(shù)能有效清除血腫、降低ICP、改善神經(jīng)細(xì)胞缺血氧狀態(tài)，同時(shí)注射醒腦靜注射液可進(jìn)一步減輕腦水腫、減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡、減少介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子，從而改善患者預(yù)后效果，提高患者生活質(zhì)量水平[22]。

綜上所述，醒腦靜注射液聯(lián)合改良去大骨瓣減壓術(shù)治療STBI患者效果顯著，能有效降低術(shù)后ICP、減輕患者炎癥狀態(tài)、提高預(yù)后效果、改善患者神經(jīng)功能，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量水平。但本研究樣本量較小，未對中遠(yuǎn)期效果進(jìn)行隨訪，有待臨床深入研究。

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（收稿日期：2017-06-29 修回日期：2017-09-06）

（編輯：鄒麗娟）