腎微造瘺后經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石效果比較

吳定濤　陳遠(yuǎn)波　陸劍君　黃喜健　農(nóng)謙

【摘要】 目的：比較腎微造瘺后經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石并重度腎積水的效果。方法：2011年1月-2013年6月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的輸尿管上段結(jié)石并重度腎積水患者，隨機(jī)分為經(jīng)皮腎鏡組和輸尿管鏡組。經(jīng)皮腎微造瘺解除梗阻后，分別采用經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段結(jié)石，統(tǒng)計(jì)分析患者一般情況資料、手術(shù)結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：經(jīng)皮腎鏡碎石組尿培養(yǎng)陽性率為25.0%（7/28），輸尿管組尿培養(yǎng)陽性率為20.8%（5/24），兩組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.722）。納入研究組術(shù)后總平均結(jié)石清除率為86.5%，其中經(jīng)皮腎鏡治療組術(shù)后結(jié)石清除率為96.4%（27/28），高于輸尿管鏡治療組的75.0%（18/24），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024）。經(jīng)皮腎鏡治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%（2/28），其中疼痛患者2例，無發(fā)熱患者；輸尿管鏡碎石組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%（2/24），其中疼痛患者1例，發(fā)熱患者1例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。經(jīng)皮腎鏡治療組平均手術(shù)時(shí)間短于輸尿管鏡碎石組，出血量多于輸尿管鏡碎石組，住院時(shí)間長于輸尿管鏡碎石組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮腎微造瘺是解除腎內(nèi)梗阻較安全的手術(shù)方式，后期經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡碎除輸尿管上段結(jié)石各有優(yōu)點(diǎn)，臨床可根據(jù)具體情況選擇術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】 腎造瘺； 經(jīng)皮腎鏡； 輸尿管鏡； 輸尿管結(jié)石； 腎積水

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.4.056 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）04-0113-02

輸尿管上段結(jié)石常導(dǎo)致上尿路梗阻，可繼發(fā)性引起重度腎積水，進(jìn)而引起泌尿系感染、腎功能不全[1]。手術(shù)治療的關(guān)鍵是優(yōu)先解除腎內(nèi)梗阻，經(jīng)皮腎穿刺微造瘺是快速、安全解除腎內(nèi)梗阻的方式[2]。進(jìn)一步處理梗阻性輸尿管上段結(jié)石可采用經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡碎石治療[3-5]。為探討腎微造瘺后經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石并重度腎積水的效果，筆者進(jìn)行臨床對(duì)比研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月-2013年6月筆者所在醫(yī)院住院的因輸尿管上段結(jié)石并重度腎積水行腎穿刺微造瘺的患者52例。男32例，女20例，年齡23～62歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）第4腰椎下緣以上腎盂管交界以下的輸尿管上段結(jié)石；（2）結(jié)石大小長徑>1.0 cm；（3）B超提示腎重度積液；（4）既往無上段結(jié)石手術(shù)治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患腎萎縮；（2）脊柱疾病不能進(jìn)行側(cè)臥位者；

（3）孤立腎或嚴(yán)重腎功能不全（Scr>451 μmol/l）；（4）凝血功能障礙或嚴(yán)重心腦血管性疾病經(jīng)麻醉評(píng)估不能耐受手術(shù)患者。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，根據(jù)Excel隨機(jī)數(shù)據(jù)表進(jìn)行隨機(jī)分組，分為經(jīng)皮腎鏡組和輸尿管鏡組。經(jīng)皮腎鏡組

28例，平均年齡為（49.0±10.2）歲，BMI為（22.6±2.3）kg/m2，結(jié)石大小平均為（1.2±0.3）cm；輸尿管鏡組24例，平均年齡為（50.1 ±7.7）歲，BMI為（23.1±2.1）kg/m2，結(jié)石大小平均為（1.1±0.2）cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有檢查和相關(guān)研究均經(jīng)過患者的知情同意，研究獲得廣西民族醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)皮腎微造瘺 梗阻性輸尿管上段結(jié)石繼發(fā)重度腎積水后，腎內(nèi)壓力較高，首要治療是解除腎內(nèi)梗阻。納入的患者，經(jīng)局麻下經(jīng)皮腎穿刺微造瘺，患者取俯臥位，胸腹部墊枕，使腎下移，取12肋下或11肋間進(jìn)行上盞入路穿刺，2%利多卡因從穿刺點(diǎn)逐層浸潤麻醉，直至腎包膜表面[6]，B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺成功后觀察尿液性狀并留置引流液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏鑒定，導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張并留置10F腎微造瘺管，記錄24 h引流量，腎造瘺管留置2～3 d。

1.2.2 經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡碎石治療 腎微造瘺充分引流及抗生素控制感染后，分別進(jìn)行手術(shù)碎石治療。經(jīng)皮腎鏡治療組采用硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉或氣管全麻，患者先取截石位，經(jīng)皮腎鏡從尿道逆行向患側(cè)置入5F輸尿管導(dǎo)管。改向患側(cè)60°半仰臥位，從原腎造瘺管處建立經(jīng)皮腎碎石通道，置入導(dǎo)絲后拔除腎造瘺管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，逐步擴(kuò)張至16～18 F小通道，擴(kuò)張同時(shí)助手從留置的5 F導(dǎo)管處注水。置入經(jīng)皮腎鏡，內(nèi)鏡直視下從上盞組逐步進(jìn)入輸尿管上段，探查至結(jié)石后采用激光碎石并配合取石鉗取出結(jié)石。檢查結(jié)石無殘余后，置入輸尿管支架，留置腎造瘺管。輸尿管鏡治療組麻醉成功后，患者取截石位，保持10 F腎造瘺管開放，從尿道置入輸尿管鏡并直視下進(jìn)入患側(cè)輸尿管，邊進(jìn)鏡邊觀察，至結(jié)石梗阻處后，采用激光粉碎碎石，碎石過程中盡量控制進(jìn)水量，減少結(jié)石逆流至腎集合系統(tǒng)，碎石完畢后，探查至腎盂，未見結(jié)石殘余后予留置輸尿管支架雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后2 d進(jìn)行KUB或者CT復(fù)查結(jié)石清除情況。出現(xiàn)較大的或明顯引起梗阻性殘余結(jié)石，采用二期經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管鏡碎石或體外沖擊波碎石治療。對(duì)殘余的小結(jié)石（結(jié)石≤0.3 cm），術(shù)后予藥物輔助排石治療，記錄患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、結(jié)石清除率，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時(shí)間定義為置入導(dǎo)絲擴(kuò)張至留置造瘺管的時(shí)間，輸尿管鏡手術(shù)時(shí)間定義為開始置入輸尿管鏡至留置輸尿管支架完畢的時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥采用Clavien分級(jí)[7]?；颊咝g(shù)后2～4周返院拔除輸尿管支架，隨訪復(fù)查KUB術(shù)后結(jié)石情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均采用微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行治療，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)患者，無需要二期手術(shù)的患者。

經(jīng)皮腎鏡碎石組尿培養(yǎng)陽性率為25.0%（7/28），輸尿管組尿培養(yǎng)陽性率為20.8%（5/24），兩組細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.722）。納入研究組術(shù)后總平均結(jié)石清除率為86.5%，其中經(jīng)皮腎鏡治療組術(shù)后結(jié)石清除率為96.4%（27/28），高于輸尿管鏡治療組的75.0%（18/24），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024）。經(jīng)皮腎鏡治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%（2/28），其中疼痛患者2例，無發(fā)熱患者；輸尿管鏡碎石組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%（2/24），其中疼痛患者1例，發(fā)熱患者1例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。經(jīng)皮腎鏡治療組平均手術(shù)時(shí)間短于輸尿管鏡碎石組，出血量多于輸尿管鏡碎石組，住院時(shí)間長于輸尿管鏡碎石組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。隨訪中未發(fā)現(xiàn)結(jié)石引起輸尿管梗阻的患者。

3 討論

梗阻性輸尿管上段結(jié)石繼發(fā)腎積水，易造成尿路感染，腎積膿等，同時(shí)引起腎功能不全[8]。由于流出道梗阻，直接對(duì)繼發(fā)腎積膿的輸尿管結(jié)石進(jìn)行碎石，即使術(shù)中低壓的灌水也很容易引起細(xì)菌逆流入血導(dǎo)致嚴(yán)重感染。然而，擴(kuò)張的腎積水同時(shí)增加了腎穿刺的安全空間[9-11]，筆者采取的10 F微造瘺通道，對(duì)腎損傷小，局麻操作簡單，能快速解除梗阻。在充分引流下輔以抗生素可以更有效控制尿路感染，為進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)碎石提供了安全條件。

輸尿管鏡是治療輸尿管中、下段結(jié)石的最佳手術(shù)方式，但遇到輸尿管迂曲時(shí)處理結(jié)石難度大，對(duì)輸尿管上段結(jié)石進(jìn)行碎石結(jié)石容易逆流至腎集合系統(tǒng)，容易造成結(jié)石殘余[12-13]。本研究輸尿管碎石組中，結(jié)石清除率為75.0%，復(fù)查殘余結(jié)石患者多數(shù)為腎盞內(nèi)碎片殘余，這部分結(jié)石較小，基本不會(huì)引起梗阻，但早期隨訪中，筆者發(fā)現(xiàn)小結(jié)石碎片很難排出，這些結(jié)石碎片可能成為結(jié)石復(fù)發(fā)的潛在因素。相反，采用經(jīng)皮腎鏡碎石治療輸尿管上段結(jié)石，能順行自上從下角度進(jìn)行碎石，操作空間大，可減少結(jié)石殘余的概率。

通過對(duì)比腎微造瘺后，無論是輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡均能較安全的碎除結(jié)石，而采用經(jīng)皮腎鏡治療術(shù)后結(jié)石清除率高于輸尿管鏡治療組，獲得較短的手術(shù)時(shí)間；而輸尿管鏡碎石具有出血少，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。兩組術(shù)后并發(fā)癥無明顯差別。

本研究進(jìn)一步證實(shí)了經(jīng)皮腎微造瘺是解除腎內(nèi)梗阻較安全的手術(shù)方式，能夠及時(shí)解除梗阻、改善腎功能。輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡是治療輸尿管上段結(jié)石有效的兩種腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)，各有優(yōu)勢(shì)，臨床上可根據(jù)患者具體情況選擇這兩種碎石方式。

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（收稿日期：2017-07-25）