胸椎黃韌帶骨化的基礎與診斷治療進展

梁柱德

【摘要】 本文介紹了胸椎黃韌帶骨化的基礎研究，包括流行病學、發(fā)病機制，以及診斷與治療。表明了胸椎黃韌帶骨化的發(fā)生機制尚不完全清楚，退行性改變、內分泌及代謝異常、遺傳、血管-炎癥、生長因子是主要致病因素；MRI是最理想的診斷方法；非進展、無脊髓損傷的患者，采用保守治療有一定的療效，高齡手術耐受較差的患者，保守療法可作為姑息療法；手術治療方法多樣，而胸椎黃韌帶骨化手術療效的影響因素較多，及早手術非常重要。指出了開展更多的病理、分子生物學、基因學研究，深入分析該病發(fā)生機制，做好手術技術的改良的重要性。

【關鍵詞】 胸椎； 黃韌帶骨化； 診斷； 治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.4.094 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）04-0186-02

黃韌帶是維持脊柱后方穩(wěn)定性的重要結構，厚度約為2 mm，黃韌帶能夠輔助脊柱前屈、后伸，使其彈性恢復到中立位，起到保護脊髓作用[1-2]。黃韌帶骨化是常見的脊柱病變，發(fā)生在下胸椎最為熟知，是胸椎管狹窄癥的重要病因之一，發(fā)病率并不完全清楚，其發(fā)生與年齡、種族、慢性病、遺傳等因素有關[3-4]。黃韌帶骨化危害較大，會導致椎管狹窄，引起脊髓功能障礙，嚴重者甚至可出現(xiàn)截癱[5]。

1 胸椎黃韌帶骨化的基礎研究

1.1 流行病學

胸椎黃韌帶骨化的具體發(fā)生率尚不清楚，日本調查顯示發(fā)生率高達5%～25%，男性高于女性，比率約為2～3∶1[6]。在我國，因人口老齡化，該病的發(fā)生率呈上升趨勢。胸椎黃韌帶骨化發(fā)生高峰在50～70歲的中老年人，高發(fā)段為T8-9～T11-12，常伴有其他韌帶骨化、關節(jié)突關節(jié)增生肥大、椎體退行性改變[7]。文獻[8]顯示，約50%的胸段脊髓損傷是胸椎黃韌帶引起的，患者以神經壓迫相關表現(xiàn)為主要癥狀表現(xiàn)，但常伴有其他表現(xiàn)。張艷玲等[3]報道了1例黃韌帶骨化引起的單純神經根癥狀，單純的神經根癥狀患者不多見，患者通常表現(xiàn)為功能性步態(tài)喪失、痙攣，以脊髓損傷表現(xiàn)非常的相似。秦海江等[4]報道了1例胸椎黃韌帶骨化癥合并硬膜囊外轉移性小細胞肺癌，此類病例十分罕見，容易誤漏診。黃韌帶骨化是否是惡性腫瘤轉移的危險因素有待商榷[9]。

1.2 發(fā)病機制

胸椎黃韌帶骨化的發(fā)生機制尚不完全清楚，可能與以下幾個因素有關。

1.2.1 退行性改變 前文提到，胸椎黃韌帶骨化多見于中老年人，同時還伴有椎體退行性改變等其他慢性退行性改變，黃韌帶骨化過程為增生分化、形成軟骨、血管侵入、成骨，組織病理也證實慢性退行性改變與以上骨化進程一致，提示胸椎黃韌帶骨化與退行性改變關系密切。但需注意的是，對于高齡老年人黃韌帶骨化發(fā)生率呈下降趨勢。

1.2.2 內分泌及代謝異常 糖尿病等內分泌代謝疾病與胸椎黃韌帶骨化存在相關性，但具體發(fā)生機制并不清楚。國外一項動物研究顯示，糖尿病小鼠較正常小鼠胸椎黃韌帶骨化風險明顯上升，推測可能與胰島素生長因子誘導增生有關。在中日韓胸椎黃韌帶骨化發(fā)生率高，可能與此三國飲食習慣有關。最新報道顯示，氟及其化合物能夠誘導異位骨化，從而誘發(fā)黃韌帶骨化，氟及其化合物能夠誘導軟骨細胞鈣化[10]。銅離子是賴氨酸氧化酶重要輔助因子，能夠促進膠原蛋白的合成，當血清銅離子水平上升時，黃韌帶膠原蛋白水平上升，導致彈性纖維、膠原纖維失衡，最終誘發(fā)黃韌帶鈣化。許政等[6]一項人胸椎黃韌帶標本體外細胞試驗對比了黃韌帶固化組、非黃韌帶骨化組骨橋蛋白及其受體CD44、整合素β3在黃韌帶細胞中的表達，結果顯示黃韌帶骨化組中的骨三種指標表達強度均高于非黃韌帶骨化組[11]。尸體解剖骨化黃韌帶相較于正常的黃韌帶骨化組的鈣、磷、氟含量均高于對照組。另有報道顯示，鈣磷比例失調、甲狀旁腺素水平升高是胸椎黃韌帶骨化的重要危險因素[7]。

1.2.3 遺傳因素 亞洲黃種人黃韌帶骨化發(fā)生率相對更高，反映了種族遺傳在該病發(fā)生中的作用?，F(xiàn)有研究證實，黃韌帶骨化與人類白細胞抗原單倍體和Ⅺ型膠原基因變異有關。一項針對日本的胸椎黃韌帶骨化、正常人群的對比研究顯示，維生素D受體基因多態(tài)性成為黃韌帶骨化的主要危險因素，等位基因Bb可能是黃韌帶骨化的致病基因[12]。彈性纖維相關基因突變，會導致纖維異常，從而增加黃韌帶骨化發(fā)生風險。Yoshizawa等發(fā)現(xiàn)基因MSX-2可以抑制正常韌帶細胞分化為成骨細胞，該基因缺失者出現(xiàn)黃韌帶骨化風險更高。

1.2.4 血管-炎癥、生長因子 隨著認識的不斷加深，基因研究開始集中在與韌帶異位骨化疾病有關的細胞因子，炎癥-血管因素，如TGF-β1、BMP-2等。骨形態(tài)發(fā)生蛋白是目前唯一被證實的獨立誘導異位骨化蛋白因子，可以誘導成纖維細胞成為軟骨細胞，是當前研究熱點。這些血管-炎癥、生長因子在黃韌帶骨化中發(fā)生的作用具體機制尚不完全清楚。

2 胸椎黃韌帶骨化的診斷與治療

2.1 診斷

影像學是診斷胸椎黃韌帶骨化的主要方法，X線、CT、MRI各有價值。X線平片可用于篩查后縱韌帶骨化、脊柱腫瘤，典型的胸椎黃韌帶骨化X線表現(xiàn)為側位片可見凸向椎管內部三角形骨化影，根據(jù)平片的表現(xiàn)可分為結節(jié)型、棘狀型、線樣型、鳥嘴型，其中棘狀型最多，約占65.5%，X線對早期病變診斷難度較大。CT可以定位胸椎黃韌帶骨化、判斷嚴重程度。無病理改變的黃韌帶表現(xiàn)為等密度信號，而出現(xiàn)骨化黃韌帶CT表現(xiàn)為沿椎板凸向椎管高密度條狀影，上下椎板骨橋形成，CT通過分析椎管面積能夠診斷椎管狹窄，國外將黃韌帶鈣化CT表現(xiàn)分為外側型、彌漫型、膨大型、結節(jié)型、融合型。MRI在胸椎黃韌帶骨化診斷中具有重要意義，可顯示脊髓受壓程度、脊柱其他病變，是公認的該病比較理想的診斷方法。典型的MRI表現(xiàn)為受壓脊髓表現(xiàn)為高信號，椎管內類圓形突出影，同時可能伴有脊髓水腫、變性與壞死[13]。MRI能夠有效地鑒別診斷腦脊液病變、椎管病變與胸椎黃韌帶骨化。

2.2 治療

2.2.1 保守治療 對于非進展、無脊髓損傷的患者，采用保守治療有一定的療效。但也有報道顯示，聯(lián)合二磷酸鹽制劑、脊柱支具并不會影響胸椎黃韌帶骨化進展，臥床休息僅僅適合無嚴重脊髓壓迫變性的患者，甘露醇有助于減輕神經根、脊髓水腫，暫時緩解癥狀。保守治療對有癥狀的患者療效較差，當然對于高齡手術耐受較差的患者，保守療法也可作為姑息療法[14]。

2.2.2 手術治療 手術術式：胸椎黃韌帶骨化手術治療方法主要包括椎板切除術、椎板成形術、開窗術、擴大椎板切除加保留蛛網膜的硬脊膜切除術、擴大椎板切除術加硬脊膜切除補片修補術、漂浮法椎板切除術等，手術需要根據(jù)發(fā)生部位、節(jié)段數(shù)等因素而定，確定減壓范圍。（1）全椎板切除減壓，技術基本成熟，主要針對CT分型為外側型、彌漫型病例，“揭蓋法”全椎板切除減壓術效率高、節(jié)省時間、操作安全，得到廣泛的應用。趙為公等[9]一項研究中，采用薄化揭蓋法治療胸椎黃韌帶骨化癥56例，結果顯示優(yōu)良率達到96%，且未見惡化、加重率。椎管后路“漂浮法”全椎板切除術也有廣泛應用，一項研究描述性分析了局麻下后路漂浮法治療胸椎黃韌帶骨化型胸椎管狹窄癥68例，與對照組進行對比，結構顯示觀察組優(yōu)良率達到85.29%，高于對照組73.53%，并發(fā)癥發(fā)生率8.82%低于對照組的20.59%[15]。但漂浮法對于嚴重的骨化患者操作難度較大，療效不確定。揭蓋式方法具有切除徹底、對受累脊髓刺激小等優(yōu)勢，但腦脊液漏并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。（2）胸椎管后路減壓并椎弓根內固定術，隨著內固定材料、技術的進步，內固定技術也開始用于胸椎黃韌帶骨化治療，特別適合減壓范圍大、多節(jié)段或彌漫性病變，在減壓后實施椎弓根固定術，可提高脊柱穩(wěn)定性。黃長安等[11]一項對比研究顯示，采用后路減壓釘-棒固定術30例納入觀察組，采用常規(guī)方法治療30例納入對照組，對比研究顯示，觀察組優(yōu)良率達到63.33%，高于對照組50.00%，手術時間、出血量、住院時間優(yōu)于對照組，JOA評分低于對照組（P<0.05）。目前比較缺乏內固定術遠期療效研究[16]。（3）合并其他疾病手術策略，胸椎黃韌帶骨化常合并其他疾病，可采用“脊髓環(huán)形減壓術”，合并腰椎間盤突出、椎管狹窄，只要是沒有嚴重的神經損害，原則上先處理胸椎，必要時分期手術。（4）微創(chuàng)改良，微創(chuàng)改良側裂主要包括應用超聲骨刀等微創(chuàng)器械、微創(chuàng)通路、椎板四邊截骨頭、計算機輔助、經根黃通道等[17-18]。潘顯緯等[14]一項研究對比超聲骨刀與高速磨鉆組治療黃韌帶骨化型椎管狹窄，結果顯示兩組腦脊液漏、神經損傷發(fā)生率與末次隨訪總有效率、術后2個月、6個月后末次隨訪JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），超聲骨刀組切除時間低于磨鉆組[19]。李鋒等[15]采用經皮微通道顯微鏡下治療局灶性胸椎黃韌帶骨化癥6例，結果顯示JOA優(yōu)良率達到100%，未見嚴重并發(fā)癥，出血量為25～55 ml，3 d可下地活動[20]。王存平等[17，21-22]采用椎板四邊截骨法治療胸椎黃韌帶骨化，結構顯示優(yōu)良率達到87.5%。未見嚴重并發(fā)癥。

而胸椎黃韌帶骨化手術療效影響因素較多，有分析研究顯示，硬脊膜粘連、進展速度快、合并硬膜骨化、髓內高信號、多節(jié)段病變、骨化黃韌帶外形不規(guī)則會增加并發(fā)癥發(fā)生風險，年齡、病程、手術節(jié)段對手術療效有顯著影響，術前JOA被認為是對術后療效影響最大的因素，較高的JOA評分術后恢復較高[23-25]。病程在2年以上的患者療效明顯降低，故及早手術非常重要。

3 小結

胸椎黃韌帶骨化尚有許多基礎問題未能得到解決，特別是對于其發(fā)病機制、復雜病變的手術處理策略有待深入研究，這可能不利于綜合療法的規(guī)范化，今后需要開展更多的病理、分子生物學、基因學研究，深入分析該病發(fā)生機制，做好手術技術的改良。

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（收稿日期：2017-07-10）