非心臟手術(shù)患者術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)預(yù)測(cè)因素分析

林國立　許開祖　吳梅芳　蔡金明

【摘要】 目的：分析非心臟手術(shù)患者術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)的預(yù)測(cè)因素。方法：收集447例胃腫瘤切除手術(shù)患者，分為心房顫動(dòng)組和非心房顫動(dòng)組，比較兩組患者心電圖、心臟彩超、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天電解質(zhì)、容量負(fù)荷、C反應(yīng)蛋白（CRP）、N-末端腦鈉肽前體（NT-pro-BNP）及住院天數(shù)等指標(biāo)。結(jié)果：術(shù)后心房顫動(dòng)組和非心房顫動(dòng)組患者左心室大小、EF值、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而兩組左心房大小、容量負(fù)荷、血鉀、血鈉、CRP、NT-pro-BNP、住院天數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生與左心房大小、容量負(fù)荷、血鉀、血鈉、CRP、NT-pro-BNP相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 非心臟手術(shù)； 心房顫動(dòng)； 預(yù)測(cè)因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.9.024 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）09-0048-02

隨著經(jīng)濟(jì)及生活條件水平的提高，在臨床診療過程中心房顫動(dòng)逐漸成為一種常見的心律失常。有報(bào)告顯示，我國40歲以上的心房顫動(dòng)發(fā)生率是0.7%，65歲以上的是2.1%。術(shù)后發(fā)生心房顫動(dòng)是心臟手術(shù)的一種常見并發(fā)癥，因其高發(fā)病率而受到重視，且研究較多?，F(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率在10%～65%，而且會(huì)增加病死率及住院天數(shù)[1]。但非心臟手術(shù)術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素、處理措施及機(jī)制卻少有研究報(bào)道。本研究主要觀察非心臟手術(shù)患者術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素，以及其對(duì)住院天數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2016年1月-2017年7月在筆者所在醫(yī)院行胃腫瘤切除手術(shù)的患者；術(shù)后30 d內(nèi)新發(fā)的心房顫動(dòng)患者為一組，術(shù)后30 d內(nèi)未發(fā)心房顫動(dòng)患者為一組。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前有心房顫動(dòng)、肺栓塞、肺部腫瘤病史的患者?？偣彩占?47例行胃腫瘤切除手術(shù)患者。其中12例患者術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)的心房顫動(dòng)，發(fā)生率為2.7%。新發(fā)心房顫動(dòng)組中男10例，女2例，平均年齡（63.83±9.34）歲；術(shù)后未發(fā)心房顫動(dòng)組中男316例，女119例，平均年齡（62.72±9.72）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。研究符合倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢查 所有入選患者行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，術(shù)后患者心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)行心電圖檢查明確診斷，由筆者所在醫(yī)院心電圖室專人負(fù)責(zé)檢查。心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）P波消失，代之以f波。（2）f波頻率為350～600次/min，其大小、形態(tài)和振幅不同。（3）心室率絕對(duì)不規(guī)則。（4）QRS波群形態(tài)正常。

1.2.2 NT-pro-BNP水平、K、Na及CRP檢測(cè) 所有研究對(duì)象均于術(shù)后第1天清晨空腹靜脈采血后送檢驗(yàn)科，由筆者所在醫(yī)院檢驗(yàn)科專人完成檢查上述指標(biāo)的檢查。

1.2.3 心臟彩超檢查 所有入選患者都行心臟彩超檢查，采用美國GE心臟超聲儀，測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心房大小，操作均由筆者所在醫(yī)院彩超室專人完成。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者心電圖、心臟彩超、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天電解質(zhì)、容量負(fù)荷、CRP、NT-pro-BNP及住院天數(shù)等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

新發(fā)心房顫動(dòng)最常發(fā)生于術(shù)后第1天，其次是術(shù)后第2天，半數(shù)人有心房顫動(dòng)發(fā)作引起的癥狀，如胸痛、心悸、胸悶，還有部分人有一過性的血流動(dòng)力學(xué)改變（收縮壓低于90 mm Hg）。全部患者都有液體失衡，且全為正平衡，失衡量為1.3～2.5 L/d，所有患者均使用胺碘酮轉(zhuǎn)律，83.3%的患者胺碘酮用量為150 mg，16.7%的患者胺碘酮使用量超過600 mg后轉(zhuǎn)為竇性心律。兩組患者左心室大小、EF值、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而左心房大小、容量負(fù)荷、血鉀、血鈉、CRP、NT-pro-BNP、住院天數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

3 討論

心房顫動(dòng)已經(jīng)成為臨床一種常見的心律失常，在普通人群中，隨著年齡增長(zhǎng)，心房顫動(dòng)的發(fā)生率就越高，其主要的并發(fā)癥是血栓的形成和血流動(dòng)力學(xué)的改變。與普通人群相比，男性心房顫動(dòng)患者導(dǎo)致的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，女性增加3倍。導(dǎo)致心房顫動(dòng)的原因有很多，如左心房增大、交感神經(jīng)興奮、外周血管容量增加、術(shù)后低血容量、低溫、電解質(zhì)紊亂等都會(huì)促進(jìn)心房顫動(dòng)的發(fā)展[2]。

心臟手術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)通常與直接刺激心臟有關(guān)，但非心臟手術(shù)患者術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)的原因不太明確[3]。通常外科手術(shù)會(huì)加重機(jī)體負(fù)擔(dān)，增加交感神經(jīng)的敏感性，機(jī)體通過增加心率和兒茶酚胺的釋放提高心輸出量和維持足夠的組織氧氣輸送，兒茶酚胺的釋放增加了外周血管阻力，其他如血容量不足、術(shù)中低血壓、創(chuàng)傷、疼痛和急性貧血等都能激活腎上腺素能的增加[4]。Polanczyk等[5]發(fā)現(xiàn)，如果術(shù)中低血壓發(fā)生時(shí)間超過10 min，術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生率增加50%。低氧血癥也可導(dǎo)致術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生，低氧血癥導(dǎo)致肺動(dòng)脈收縮，引起右心室負(fù)荷急性加重和右心房心肌舒張，誘發(fā)不恰當(dāng)?shù)男募鲗?dǎo)和心律失常。缺氧也可引起心房心肌細(xì)胞缺血性損傷，從而改變心肌的心電傳導(dǎo)。有研究表明，左心房增大可引起心房顫動(dòng)的發(fā)生。有研究顯示，左心房增大是心房顫動(dòng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心房大小每增加5 mm，心房顫動(dòng)的發(fā)生率就增加1.39倍[6]。本研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后心房顫動(dòng)的患者左心房?jī)?nèi)徑比未發(fā)生心房顫動(dòng)的患者大，提示左心房大小與心房顫動(dòng)的發(fā)生有關(guān)聯(lián)。電解質(zhì)紊亂，特別是鉀和鎂，是非心臟手術(shù)術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)的另一種可能機(jī)制。在另一項(xiàng)研究中，術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)中有23%的患者存在電解質(zhì)紊亂[7]。Christians等[8]的研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)的患者中有63%存在低鉀血癥。在多變量分析中，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前低鉀血癥是術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)因素之一，且本研究也發(fā)現(xiàn)新發(fā)心房顫動(dòng)組的患者術(shù)后第一天的血鉀、血鈉比對(duì)照組更低。另外，高血容量會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)體積增加，刺激右心房舒張，Christians等[8]發(fā)現(xiàn)88%的術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)的患者存在液體正平衡，范圍1.6～6.6 L，本研究也發(fā)現(xiàn)新發(fā)心房顫動(dòng)組的患者均存在液體正平衡，與術(shù)后心房顫動(dòng)明顯相關(guān)。有研究顯示，心房顫動(dòng)患者血清CRP水平高于竇性心律患者，認(rèn)為CRP對(duì)于心房顫動(dòng)的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)作用[9]。本研究也顯示，術(shù)后心房顫動(dòng)組的CRP較高，對(duì)于心房顫動(dòng)的發(fā)作具有一定的預(yù)測(cè)作用。術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生是多因素的，其中包含許多可控制的因素，Kan等[10]研究發(fā)現(xiàn)，73%的患者至少存在1個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，45%的患者至少有2個(gè)危險(xiǎn)因素，15%的患者至少有3個(gè)危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素包括低血壓、使用升壓藥、休克、24 h內(nèi)容量正平衡、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、低鉀血癥、低鎂血癥、貧血（血紅蛋白<8 mg/dl）、急性心肌梗死等，通過控制這些危險(xiǎn)因素特別是容量正平衡可以降低術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生率。既往有心房顫動(dòng)可能增加患者的非心臟手術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，Bhave等[11]回顧性研究中，約有70%術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)的患者中既往有一次心房顫動(dòng)的發(fā)生。同樣，Christians等[8]研究中約70%術(shù)后發(fā)生心房顫動(dòng)的患者中既往有心房顫動(dòng)的發(fā)作。但是，既往有心房顫動(dòng)發(fā)作史的患者也無法預(yù)測(cè)術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生。另外，其他包括既往有充血性心力衰竭、缺血性心臟病、高血壓、慢性腎功能衰竭、敗血癥、休克、哮喘、瓣膜病等病均可能增加術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。雖然這些并發(fā)癥不是術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)的初始誘因，但會(huì)促進(jìn)低氧血癥、高血容量、電解質(zhì)紊亂患者心房顫動(dòng)的發(fā)生[12]。

術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)是非心臟手術(shù)一種相對(duì)常見的并發(fā)癥，本研究顯示其發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)患者的住院天數(shù)，增加患者的負(fù)擔(dān)。然而，對(duì)該并發(fā)癥的確切發(fā)生機(jī)制、病理生理卻仍然不太清楚。其治療策略應(yīng)該基于引起心律失常的病因，一般選擇節(jié)律控制，但是否需要進(jìn)行長(zhǎng)期的抗凝治療仍需將來進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Maisel W H，Rawn J D，Stevenson W G.Atrial fibrillation after cardiac surgery[J].Ann Intern Med，2001，135（12）：1061-1073.

[2] Chelazzi C，Villa G，De Gaudio A R.Postoperative atrial fibrillation[J].ISRN Cardiol，2011（4）：117-123.

[3] Maesen B，Nijs J，Maessen J，et al.Post-operative atrial fibrillation：a maze of mechanisms[J].Europace，2012，14（2）：159-174.

[4] Burris J M，Subramanian A，Sansgiry S，et al.Perioperative atrial arrhythmias in noncardiothoracic patients：a review of risk factors and treatment strategies in the veteran population[J].Am J Surg，2010，200（5）：601-605.

[5] Knotzer H，Mayr A，Ulmer H，et al.Tachyarrhythmias in a surgical intensive care unit：a case controlled epidemiologic study[J].Intensive Care Med，2000，26（7）：908-914.

[6] Vaziri S M，Larson M G，Benjamin E J，et al.Echocardiographic predictors of nonrheumatic atrial fibrillation[J].The Framingham Heart Study Circulation，1994，89（2）：724-730.

[7] Goldman L.Supraventricular tachyarrhythmias in hospitalized adults after surgery.Clinical correlates in patients over 40 years of age after major noncardiac surgery[J].Chest，1978，73（4）：450-454.

[8] Christians K K，Wu B，Quebbeman E J，et al.Postoperative atrial fibrillation in noncardiothoracic surgical patients[J].Am J Surg，2001，182（6）：713-715.

[9]張建勇，陳玨通，曾凡.心房顫動(dòng)患者C反應(yīng)蛋白水平的變化及臨床意義[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（14）：1116-1117.

[10] Kan J S，Williamson D R，Yaghchi B M，et al.Epidemiology and management of atrial fibrillation in medical and noncardiac surgical adult intensive care unit patients[J].J Crit Care，2012，27（3）：1-8.

[11] Bhave P D，Goldman L E，Vittinghoff E，et al.Incidence，predictors，and outcomes associated with postoperative atrial fibrillation after major noncardiac surgery[J].Am Heart J，2012，164（6）：918-924.

[12] Ilya M D，Jennifer M L，Sampaguita S W，et al.Practical Management of Postoperative Atrial Fibrillation after Noncardiac Surgery[J].J Am Coll Surg，2014，219（4）：831-841.

（收稿日期：2017-10-19）