脫乙酰殼多糖預(yù)防術(shù)后腸粘連40例療效及安全性評價*

江龍龍，卿 松

（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402360）

有研究顯示，首次腹部手術(shù)后粘連發(fā)生率為93%[1]。輕度粘連可引起腹部不適、輕度腹痛，嚴(yán)重粘連可導(dǎo)致腸絞窄、腸梗阻、慢性疼痛等，增加患者的痛苦，延長康復(fù)時間。對于腸粘連引起的腸梗阻，保守治療效果欠佳，可反復(fù)發(fā)作。雖手術(shù)可解決粘連問題，但會進(jìn)一步加劇粘連，形成惡性循環(huán)。脫乙酰殼多糖是一種陽離子生物多糖，具有生物相容性、黏附性、抑菌性、可塑性等特點，可促進(jìn)傷口愈合和組織再生。本研究中將脫乙酰殼多糖應(yīng)用于腹部手術(shù)患者，療效顯著?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀、體格檢查、影像學(xué)、實驗室檢查確診；均行腹部手術(shù)治療；了解研究內(nèi)容，自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能嚴(yán)重疾??；過敏體質(zhì)；臨床資料不全或中途退出研究。

病例選擇與分組：選取2015年9月至2016年9月收治的腹部手術(shù)患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各40例。兩組患者的年齡、性別、手術(shù)類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

1．2 方法

兩組患者均接受腹部手術(shù)治療，均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，避免手術(shù)操作習(xí)慣、經(jīng)驗不同導(dǎo)致的偏差。手術(shù)完成后，對照組患者直接關(guān)腹。觀察組患者在關(guān)腹前采用脫乙酰殼多糖（湖北萬得化工有限公司）治療，將20 mL脫乙酰殼多糖涂抹在臟器表面、腹腔腸管、壁層腹膜，常規(guī)關(guān)腹。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝40）

1．3 觀察指標(biāo)

術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：詳細(xì)記錄兩組患者術(shù)后排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、腹脹緩解時間及住院時間等。

腸粘連指標(biāo)：經(jīng)手術(shù)治療后若出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，將行二次開腹手術(shù)。并對所有患者進(jìn)行3～6個月隨訪，統(tǒng)計兩組患者腸粘連發(fā)生率。參考Phillips分級標(biāo)準(zhǔn)[2]，評定腸粘連程度，0級為無粘連；Ⅰ級為少量疏松、易分離的細(xì)小粘連；Ⅱ級為粘連帶增多、增寬，粘連分離時滲血；Ⅲ級為粘連廣泛，略密，無腸梗阻；Ⅳ級為腸粘連致密，腸梗阻明顯，近端腸管擴(kuò)張。

炎癥因子測定：測定患者白細(xì)胞介素1（IL－1）、腫瘤壞死因子 －α（TNF－α）、轉(zhuǎn)化生長因子 －β（TGF－β）水平。抽取腹主動脈血液5 mL，以4 000 r／min的速率離心15 min，獲得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定上述指標(biāo)。

安全性指標(biāo)：檢查肝、腎功能，血、尿常規(guī)，是否出現(xiàn)排斥反應(yīng)等。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。觀察組患者共發(fā)生16例腸粘連（40．00%），與對照組的 31 例（77．50%）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），觀察組患者粘連程度輕于對照組（P＜0．05）。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)肝、腎功能，血、尿常規(guī)異常，均無藥物過敏、排斥反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

術(shù)后腸粘連在腹部手術(shù)患者中發(fā)生風(fēng)險較大，是術(shù)后愈合過程中常見的病理生理過程，不同粘連程度會出現(xiàn)不同表現(xiàn)，如腹痛、腹脹、排氣不暢、女性不孕、腸梗阻等，增加再次手術(shù)風(fēng)險。鄧定文等[3]提出，腸粘連是臨床尚未解決的難題，死亡率達(dá)8% ～13%。目前，腸粘連發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明[4]，但手術(shù)引起的漿膜損傷、出血、化學(xué)刺激、異物殘留、炎癥是導(dǎo)致術(shù)后粘連的常見因素。粘連是機(jī)體的一種纖維增生炎性反應(yīng)[5]。大量纖維素滲出并聚集在漿膜面上，形成網(wǎng)狀物，引起鄰近漿膜面黏合。局限炎性反應(yīng)為粘連形成的重要因素。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（，d，n＝40）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（，d，n＝40）

組別觀察組對照組t值P值腹脹緩解時間2．54 ± 0．69 4．89 ± 0．91 13．014 0．000肛門排氣時間1．12 ± 0．34 2．25 ± 0．46 12．494 0．000腸鳴音恢復(fù)時間1．32 ± 0．41 2．45 ± 0．50 11．053 0．000住院時間9．82 ± 1．21 11．58 ± 1．47 5．846 0．000

表3 兩組患者腸粘連程度比較[例（%），n＝40]

表4 兩組患者 IL－1，TNF－α，TGF－β 比較（,pg／mL，n＝40）

表4 兩組患者 IL－1，TNF－α，TGF－β 比較（,pg／mL，n＝40）

組別觀察組對照組t值P值IL－1 61．92 ± 10．23 89．45 ± 13．45 10．304 0．000 TGF－β 345．18 ± 45．78 487．90 ± 46．02 13．906 0．000 TNF－α 42．42 ± 12．26 73．97 ± 13．45 10．964 0．000

IL－1是機(jī)體對損傷、炎癥作出急性反應(yīng)的重要介質(zhì)。TNF－α是一種細(xì)胞因子，在炎癥早期具有介導(dǎo)作用，可產(chǎn)生纖維素性粘連。TGF－β是損傷、炎癥、纖維化的紐帶，經(jīng)自分泌或旁分泌基質(zhì)激活成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原，啟動連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)大量聚集，進(jìn)而形成粘連。熊素英等[6]發(fā)現(xiàn)，抑制炎性因子過度表達(dá)，減輕炎性反應(yīng)，有利于預(yù)防術(shù)后腸粘連。炎性反應(yīng)決定了局部纖維分解速度，若纖維素性網(wǎng)絡(luò)能被迅速吸收，將抑制纖維增生而無粘連形成；若成纖維細(xì)胞增生且分泌過多的膠原纖維，成纖維細(xì)胞與新生毛細(xì)血管長入，機(jī)化后形成纖維粘連。纖維蛋白釋放的血管活性因子、組織胺造成的漿液滲出可在術(shù)后3 d形成粘連，若3 d內(nèi)無法自行溶解，可導(dǎo)致永久性粘連[7－8]。因此，預(yù)防腸粘連形成主要在于減少腹膜損傷，清除和溶解纖維蛋白沉積，抑制纖維母細(xì)胞增殖。

為預(yù)防和減少腹部術(shù)后腸粘連的發(fā)生，臨床設(shè)計了多種藥物[9]：炎癥抑制因子，如烏司他??；隔離膜，如ZT膠、幾丁糖、透明質(zhì)酸、聚－己內(nèi)酯隔離膜；溶解清除纖維束，如蛇毒蛋白酶；腹腔灌洗液。近年來，高分子材料在術(shù)后腸粘連預(yù)防中已廣泛應(yīng)用，需具有組織相容性好、無毒性、無過敏原、體內(nèi)吸收好、理化性質(zhì)穩(wěn)定等特點。目前，預(yù)防粘連的高分子材料包括幾丁聚糖、右旋糖酐、聚己內(nèi)酯、玻璃酸鈉、脫乙酰殼多糖等。以往，常采用自體脂肪、明膠海綿、透明質(zhì)酸、硅橡膠膜等預(yù)防粘連[10]，但自體脂肪會發(fā)生液化壞死形成瘢痕，透明質(zhì)酸價格昂貴，晚期防粘連效果不佳；明膠海綿會導(dǎo)致纖維細(xì)胞順其蔓延而加劇粘連；硅橡膠膜無法被機(jī)體吸收，會對機(jī)體造成機(jī)械刺激。上述隔離材料均有局限性，影響臨床療效。

脫乙酰殼多糖（CS）又名殼聚糖，具有無毒、無害、抑菌、生物相容性好、可被生物降解等特點，在生物醫(yī)藥領(lǐng)域廣泛應(yīng)用于組織工程支架、藥物緩釋載體等，已得到了廣泛認(rèn)可。脫乙酰殼多糖是從蝦、蟹殼中提純的高分子化合物殼多糖[11－12]，是自然界中唯一的陽離子天然堿性多糖，經(jīng)脫N－乙酰基制成的聚氨基葡萄糖，是符合醫(yī)學(xué)要求的新型天然高分子生物材料，可加快創(chuàng)面愈合和組織再生，故脫乙酰殼多糖在術(shù)后腸粘連的預(yù)防中顯示出了巨大的優(yōu)勢。脫乙酰殼多糖預(yù)防術(shù)后腸粘連的機(jī)制[13]：選擇性促進(jìn)上皮細(xì)胞、抑制成纖維細(xì)胞繁殖，修復(fù)回腸漿膜間皮細(xì)胞，避免形成膠原纖維；作為一種生物大分子物質(zhì)，其凝膠具有潤滑作用和生物屏障作用，阻止粘連發(fā)生。樂金堂等[14]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合殼聚糖處理粘連性腸梗阻安全、可靠。殼聚糖可對成纖維細(xì)胞生長進(jìn)行抑制，改善內(nèi)源性修復(fù)過程，加快組織生理性修復(fù)，減少纖維蛋白，預(yù)防組織粘連。在腹部手術(shù)關(guān)腹前，應(yīng)用殼聚糖防粘連液，使其隨腸管蠕動分布于整個腹腔，可有效隔離手術(shù)創(chuàng)面和機(jī)體其他組織，降低粘連發(fā)生率。創(chuàng)面愈合后，殼聚糖液體降解成氨基葡萄糖單體，被機(jī)體所吸收，可有效降低再次腸粘連發(fā)生率。結(jié)合臨床經(jīng)驗，為達(dá)到理想的防粘連效果，應(yīng)盡可能保證臟器創(chuàng)面均勻涂抹脫乙酰殼多糖，常規(guī)劑量為10～20 mL，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面大小酌情增減。此外，采用改性殼聚糖防粘連膜預(yù)防術(shù)后腸粘連也可獲得不錯效果[15－16]。

除應(yīng)用隔離材料防治腸粘連外，還需改善和規(guī)范臨床醫(yī)師的手術(shù)操作[17]：術(shù)中操作輕柔，避免術(shù)中副損傷；避免腸管暴露太久、干燥；術(shù)中徹底止血，避免術(shù)后腹腔出血；關(guān)腹前徹底清除淤血、積液、壞死組織等。術(shù)后還應(yīng)做好飲食、運動干預(yù)，以更好地預(yù)防腸粘連發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、腹脹緩解時間、住院時間均較對照組明顯縮短（P＜0．05）；術(shù)后腸粘連發(fā)生率低于對照組，腸粘連程度輕于對照組（P ＜ 0．05）；觀察組患者 IL－1，TNF－α，TGF－β 水平均低于對照組（P＜0．05）。表明脫乙酰殼多糖應(yīng)用于腹部手術(shù)中，有利于抑制細(xì)胞因子IL－1，TNF－α，TGF－β 表達(dá)，預(yù)防術(shù)后腸粘連發(fā)生，減輕腸粘連程度，加快康復(fù)速度，提高手術(shù)治療效果，臨床可推廣。

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