王志祥,夏海建,李 蕾,黃富宏,方衛(wèi)利
(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 揚(yáng)州 225009)
中藥注射劑是指藥材的有效成分經(jīng)提取、純化后,制成注入人體的溶液、乳狀液、混懸液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑[1],是傳統(tǒng)醫(yī)藥理論與現(xiàn)代生產(chǎn)工藝結(jié)合的產(chǎn)物。目前,國內(nèi)中藥注射劑共134種[2],隨著使用越來越廣泛,其不良反應(yīng)也日益增多[3]。2015年,全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)共收到中藥注射劑報告 12.7萬例次,含嚴(yán)重報告 9 798例次(7.7% ),其中注射劑占 51.3%[4]。影響中藥注射劑安全性的因素是多方面的,包括中藥注射劑的研發(fā)、生產(chǎn),臨床的合理使用也是重要因素[5]。本研究中對揚(yáng)州地區(qū)45家基層醫(yī)院2016年3月中藥注射劑用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計與分析,現(xiàn)報道如下。
選取45家基層醫(yī)院(含3家民營醫(yī)院),每家醫(yī)院隨機(jī)抽取2016年3月100張?zhí)幏?,? 500張,其中含中藥注射劑處方626張。對中藥注射劑品種張數(shù)、適應(yīng)證、聯(lián)合用藥、配伍用藥、溶劑種類,使用 Excel(2007版)軟件進(jìn)行統(tǒng)計與分析。依據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》《中藥注射劑臨床應(yīng)用指南》對中藥注射劑用藥合理性進(jìn)行分析。
結(jié)果見表1至表5。中藥注射劑處方共626張,占總處方量的13.91%。涉及中藥注射劑14種(國藥準(zhǔn)字均為Z字頭),其中國家基本藥物7種;活血化瘀類最多,共 349例(55.75%),其次為清熱解毒類 186例(29.71%),益氣固脫、養(yǎng)陰生津類 174 例(27.80% )。中藥注射劑超功能主治用藥417例(66.61%),其中處方無診斷(不規(guī)范處方)56例(8.95%),情況嚴(yán)重。中藥注射劑功能主治相似重復(fù)應(yīng)用現(xiàn)象嚴(yán)重,共37例(44.58%)。中藥注射劑聯(lián)用最多的是血塞通注射液(粉針)+丹參注射液,共27例(32.53%)。中藥注射劑與氯化鉀注射液配伍最多,共12例(35.29%)。中藥注射劑溶劑使用不符合說明書要求的共141例(22.52%),108例(17.25%)與說明書要求部分不符[血塞通注射液(粉針)說明書中規(guī)定糖尿病患者可用氯化鈉注射液代替葡萄糖注射液稀釋后使用,但臨床診斷中無糖尿病診斷]。626張?zhí)幏街?,中藥注射劑給藥途徑除5例喜炎平注射液為肌內(nèi)注射外,其余均為靜脈滴注。
表1 中藥注射劑處方分布情況(n=626)
表2 中藥注射劑超功能主治用藥處方情況(n=417)
中藥注射劑的應(yīng)用講究辨證施治。很多醫(yī)生由于中醫(yī)理論缺乏,對中成藥組方、功能主治一知半解,盲目擴(kuò)大用藥范圍[6]。不僅無效,還可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),建議臨床醫(yī)生在使用中藥注射劑時嚴(yán)格參照藥品說明書的功能主治辨證施藥,嚴(yán)禁超功能主治用藥[7]。
如丹參注射液和血塞通注射液(粉針)聯(lián)用,丹參注射液具有活血化瘀、通脈養(yǎng)心、擴(kuò)張血管的作用。血塞通注射液是三七提取物,具有活血化瘀、通脈活絡(luò)的功效。2種注射液功能主治相似,屬重復(fù)用藥。但也有文獻(xiàn)指出,兩藥聯(lián)用于冠心病心絞痛療效更好[8]?!秶宜幤凡涣挤磻?yīng)監(jiān)測年度報告(2015年)》數(shù)據(jù)提示,合并用藥可能會加大中藥注射劑的安全風(fēng)險。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥,如確需聯(lián)合使用其他藥品時,應(yīng)慎重考慮藥物相互作用,以及與中藥注射劑的間隔時間、輸液容器的清洗等問題[9]。
表3 中藥注射劑聯(lián)用情況(n=83)
表4 中藥注射劑配伍問題(n=34)
中藥注射劑因成分復(fù)雜,本身較不穩(wěn)定,與氯化鉀、門冬氨酸鉀鎂等含電解質(zhì)成分的注射液配伍使用易引起鹽析現(xiàn)象,導(dǎo)致不溶性微粒增多。中藥注射劑與地塞米松注射液配伍使用,注射液的pH超出標(biāo)準(zhǔn)范圍,影響中藥注射劑的穩(wěn)定性[10]。2008年12月,衛(wèi)生部頒布的《中藥注射劑臨床使用基本原則》指出,中藥注射劑嚴(yán)禁混合配伍,謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。中藥注射劑應(yīng)單獨使用,禁忌與其他藥品混合配伍使用[1]。
表5 中藥注射劑溶劑使用分布情況
藥品說明書根據(jù)藥物理化性質(zhì)的不同,規(guī)定不同溶劑的使用。中藥注射劑成分復(fù)雜,殘留某些大分子物質(zhì)[11],溶劑選用不當(dāng),由于pH改變,可能產(chǎn)生離子作用或鹽析作用,大大增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。如參麥注射液、丹參注射液的 pH 為 4.0 ~6.5,偏酸性,與 0.9%氯化鈉注射液配伍后會因鹽析作用而產(chǎn)生大量不溶性微粒,從而引起不良反應(yīng)[12]。因此在選擇溶劑時應(yīng)嚴(yán)格按照說明書推薦的溶劑和稀釋比例[13]。
在對疾病進(jìn)行藥物治療時,若藥物劑量過大,輸注進(jìn)入體內(nèi)后血藥濃度過高,一旦超過治療窗濃度即可引起毒性反應(yīng),危害患者健康;而劑量過小,患者體內(nèi)血藥濃度過低,達(dá)不到最小治療濃度導(dǎo)致治療無效,貽誤病情[14-15]。注射用血塞通藥品說明書要求,靜脈滴注單次用量為 0.2~0.4 g,而統(tǒng)計數(shù)據(jù)中用藥劑量有 9例0.8 g、54 例 0.6 g,明顯超說明書用量,需警惕不良反應(yīng)的發(fā)生。藥品說明書注意事項中常提示“嚴(yán)格掌握用法、用量”,醫(yī)師和藥師要嚴(yán)格按照藥品說明書推薦劑量進(jìn)行使用,不超劑量,避免長期、連續(xù)用藥[16]。
《兒童中成藥治療優(yōu)勢病種臨床應(yīng)用指南》指出,中藥注射劑、含毒性藥材、中西復(fù)方制劑等高風(fēng)險產(chǎn)品暫不納入兒童臨床用藥首批指南。
中藥注射劑是我國獨有的藥品。中藥注射劑在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用存在較多問題,表現(xiàn)在超適應(yīng)證用藥、2種中藥注射劑聯(lián)用、中藥注射劑配伍問題、溶劑選擇不符合說明書要求,建議國家衛(wèi)生行政部門加強(qiáng)中藥注射劑的日常監(jiān)管,加強(qiáng)對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師、藥師、護(hù)師的中藥注射劑使用專項培訓(xùn),規(guī)范合理使用中藥注射劑,保障患者用藥安全。
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