妊娠合并交界性及惡性卵巢腫瘤的臨床分析

邱茜

【摘要】 目的：探討妊娠合并交界性及惡性卵巢腫瘤的臨床特點、處理方法。方法：回顧性分析2013年12月-2015年5月福建省婦幼保健院婦產科診治的14例妊娠期卵巢交界性及惡性腫瘤患者的臨床資料。結果：大部分患者無臨床癥狀，孕期超聲診斷7例（50.00%）。病理類型中交界性腫瘤10例（71.42%）；卵巢惡性生殖細胞腫瘤2例（14.29%），上皮性卵巢癌2例（14.29%）；按照國際婦產科聯(lián)盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics 2009，F(xiàn)IGO 2009）分期，其中Ⅰ期3例（75.00%），Ⅱ期1例（25.00%）。1例患者孕早期終止妊娠，余13例均行保守手術。4例足月陰道分娩，9例足月剖宮產。1例術后接受化療。13例新生兒均健康存活。隨訪12～36個月，全部存活，無復發(fā)。結論：妊娠合并卵巢腫瘤早期診斷至關重要。積極手術及化療母嬰預后較好。治療方案需要個體化制定。

【關鍵詞】 卵巢腫瘤； 妊娠； 治療； 保留生育功能； 預后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.24.017 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）24-0032-02

妊娠合并卵巢交界性腫瘤及惡性腫瘤的發(fā)病率隨著與婦科檢查和孕期超聲的廣泛開展，以及剖宮產率上升致孕期和剖宮產術中發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤而升高[1]。在妊娠這個特殊時期，交界性腫瘤難以辨認，惡性腫瘤極易誤診漏診，某些腫瘤甚至存在加速惡化的可能[2]。故既要考慮對疾病的治療，又要考慮母兒的安全，同時育齡期女性的抗腫瘤治療或多或少影響其生育能力，是臨床醫(yī)生面臨的一大難題。目前多為小樣本回顧性的病例分析，尚無大樣本多中心隨機對照試驗提供充分的循證醫(yī)學證據(jù)，可靠性有待進一步驗證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集福建省婦幼保健院2013年12月-2015年5月診治孕產婦36 645例中，同期妊娠合并卵巢腫物有146例，其中交界性及惡性腫瘤共14例，占9.5%，院內檢出率為0.38/1000。14例病例中，手術中探查腫塊的平均直徑為（7.53±4.24）cm。病程13～36個月，平均32.5個月。發(fā)病年齡在20～38歲，平均（29.4±3.76）歲。

1.2 方法

所有病例均經B超、盆腔檢查、手術病理證實為卵巢交界性腫瘤和卵巢惡性腫瘤。并根據(jù)（FIGO 2009）婦科腫瘤分期標準進行卵巢腫瘤分期。在筆者所在醫(yī)院診斷及治療的妊娠期首次發(fā)現(xiàn)交界性及惡性腫瘤患者，除外妊娠前已確診及產后發(fā)現(xiàn)的。探討其臨床特點、發(fā)現(xiàn)途徑、治療方法、妊娠結局等指標。

1.3 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料以率（%）表示。

2 結果

本組病例中，11例（78.57%）無癥狀，2例（14.29%）出現(xiàn)腹痛，1例（7.14%）自覺腹部腫塊。2例（14.29%）早孕婦科檢查發(fā)現(xiàn)；7例（50.00%）超聲檢查發(fā)現(xiàn)；蒂扭轉急診術中發(fā)現(xiàn)1例（7.14%）；剖宮產術中發(fā)現(xiàn)4例（28.57%）。惡性腫瘤中3例（75.00%）Ⅰ期（FIGO 2009），1例（25.00%）Ⅱ期（FIGO 2009）。

彩色多普勒超聲檢查卵巢腫瘤中9例無血流信號，包括2例上皮性惡性腫瘤，7例交界性腫瘤；4例少許點狀血流信號，包括1例生殖細胞惡性腫瘤（表現(xiàn)豐富血流信號），3例交界性腫瘤。

本組資料中，治療方式包括手術及化療，手術均為保守治療，行患側附件切除術共6例，其中1例漿液性囊腺癌ⅠA期于孕14周終止妊娠后手術；1例交界性粘液性囊腺瘤ⅠB期蒂扭轉、1例交界性粘液性囊腺瘤ⅠA期、1例交界性粘液性囊腺瘤伴上皮內癌ⅠC期均于孕23～27周手術，術后保胎治療，待足月陰道分娩；1例粘液性囊腺癌ⅠC期及1例未成熟畸胎瘤ⅡA期足月同時行剖宮產。行患側卵巢腫物剝除術共8例，1例未成熟畸胎瘤ⅠB期孕27周手術，術后均保胎治療，待足月陰道分娩；其余均為交界性腫瘤（FIGO Ⅰ～Ⅱ期）足月同時行剖宮產。1例未成熟畸胎瘤ⅡA期接受輔助化療，術后行BEP（順鉑+依托泊苷+博來霉素）方案化療，4個療程后患者拒絕繼續(xù)化療。具體相關資料見表1。術后隨訪12～36個月，全部存活，無復發(fā)。新生兒均預后良好。

3 討論

妊娠期卵巢腫瘤很少見，發(fā)生率是0.073～0.080/1000[3-4]。在孕期惡性腫瘤中卵巢惡性腫瘤排第5位[5]。劉文英[6]研究表明，交界性腫瘤及卵巢上皮性惡性腫瘤比其他類型腫瘤更常見，少部分為生殖細胞腫瘤及性索間質細胞瘤。

文獻[7]研究顯示，妊娠與腫瘤生長沒有明顯相關性，處理卵巢腫瘤時可以與非孕期相同。處理的基本方法是手術切除。手術切除方式取決于腫瘤組織學類型及腫瘤分期、婦女年齡及是否決定保留生育功能。卵巢交界性腫瘤、生殖細胞腫瘤及早期上皮性惡性腫瘤（FIGO Ⅰ期）采取保留生育功能切除患側附件。卵巢上皮性浸潤性惡性腫瘤是所有卵巢腫瘤中預后最差的，大部分會復發(fā)，對于保守治療非常嚴格還局限于低危因素患者。對于更高級別上皮惡性腫瘤（FIGO Ⅱ～Ⅳ期），考慮24周前終止妊娠，行常規(guī)手術治療包括徹底的瘤體減滅術及輔助化療[8]。在胎兒發(fā)育不全時進行剖宮產對胎兒及產婦均不利，應選擇在32～36周終止妊娠較合理。

妊娠合并卵巢腫瘤如高度懷疑惡性，一經發(fā)現(xiàn)應積極開腹或腹腔鏡探查。如患者及家屬強烈要求繼續(xù)妊娠，手術宜于孕中期進行[9]，大多數(shù)學者認為的最佳手術時機是妊娠16～18周。此時子宮敏感性降低，流產率降低，且胎兒已完成主要器官的發(fā)育，可避免圍術期藥物導致的畸形，而且子宮大小適宜，有利于手術操作。于孕24～36周手術前應給予糖皮質激素，以降低早產導致的新生兒呼吸窘迫、新生兒死亡及腦室內出血[10]。endprint

輔助化療時應注意保護生殖器官功能，可待日后再次生育?；熢谌焉锲陂g及分娩后進行，根據(jù)預后各科及患者選擇決定[11]。妊娠早期，盡可能不做化療。對某些化療藥物敏感的卵巢腫瘤，如在妊娠最初3個月內已作化療或必須進行化療時，應考慮終止妊娠。妊娠4～5個月，化療應非常慎重。化療結束2周后分娩可使胎盤充分代謝化療藥，從而減輕新生兒肝腎負擔。因此末次化療時間應與分娩時間間隔3～4周，妊娠35周后不宜再使用化療藥。目前針對卵巢上皮癌化療的“金標準”為3周間隔、6周期的卡鉑+紫杉醇，該方案也被認為適宜應用于妊娠期。孕中晚期患者可耐受以鉑類為基礎的上皮性卵巢癌化療方案，且胎兒無明顯不良反應，嬰幼兒生長發(fā)育基本正常。也有報道順鉑可造成妊娠期水腫、高血壓、嚴重嘔吐及孕婦耳毒性。近年來卡鉑應用增多，關于其胎兒發(fā)育異常未見報道。多篇文獻報道，非妊娠期生殖細胞腫瘤多采用BEP（順鉑+依托泊苷+博來霉素）方案化療，也可用于妊娠期。也有學者建議，妊娠期生殖細胞腫瘤化療也可采用卡鉑+紫杉醇方案。由于文獻報道存在選擇性偏倚，結局良好的病例及報道較多，而化療藥物FDA分級均為C、D或X級，應尊重患者及家屬的知情選擇權，慎重考慮化療方案。

許多專家認為針對更高級別惡性腫瘤（FIGO Ⅰ～Ⅳ期）新輔助化療的優(yōu)于卵巢細胞減滅術，可提高患者的存活率。新輔助化療在卵巢腫瘤細胞減滅術后進行，目的是提高外科手術的有效性，避免大范圍手術，使患者病情在手術前得到控制[10]。也有專家提出新輔助化療后多在妊娠期3個月后進行，盡量于剖宮產時或分娩后進行手術。程蘭等[7]研究證實，新輔助化療的總存活率為29～30個月，類似于手術后病情無進展存活率的

12個月。但其也存在不足之處，在這種治療后可能會出現(xiàn)更小肉眼無法可見的腫瘤細胞無法完全清除和識別[7]。但是無論是手術還是化療對生殖細胞帶來的損傷均是永久性的損傷，會引起患者生育功能降低，甚至導致不孕[4]，故治療方案需要個體化制定[11]。

卵巢惡性腫瘤的臨床病理生存預測指標包括FIGO分期、病理學分級、腫瘤減滅后殘余病灶的情況等[8]。近年認為，妊娠合并卵巢惡性腫瘤，臨床期別較早（多為FIGO Ⅰ期），細胞分化程度較高，孕產婦及新生兒預后相對較好[12]。分娩后及術后需嚴密隨訪，保存好病例資料也很重要[13-14]。

綜上所述，妊娠合并卵巢腫瘤早期診斷至關重要。積極手術及化療母嬰預后較好。治療方案需要個體化制定。

參考文獻

[1]王寧寧，苑中甫，張穎.妊娠合并卵巢惡性腫瘤的研究進展[J].中國婦產科臨床雜志，2013，14（5）：475-476.

[2]李珺瑋，華克勤.妊娠合并卵巢惡性腫瘤的診療進展[J].現(xiàn)代婦產科進展2013，22（4）：322-323.

[3]曲皖君，張婉瑩，周穎，等.妊娠合并卵巢腫瘤112例臨床分析[J].安徽醫(yī)科大學學報，2013，48（6）：711-712.

[4]魏繼紅.非良性卵巢腫瘤患者保留生育功能治療后影響妊娠能力的相關因素分析[J].中國婦幼保健，2015，30（17）：2726-2727.

[5]金仁英，王蘊穎.妊娠合并卵巢交界性腫瘤4例臨床分析[J].Journal of Chinese Oncology，2013，19（10）：818-819.

[6]劉文英.卵巢癌患者保留生育功能的手術治療的可行性研究[J].熱帶醫(yī)學雜志，2015，15（6）：818-820.

[7]程蘭，尤鑫，王冠.妊娠合并卵巢腫瘤的臨床特征及處理[J].包頭醫(yī)學院學報，2014，30（2）：41-44.

[8]鄒杰，張唯一，盧彥平，等.妊娠合并卵巢腫瘤的臨床診治分析[J].中華保健醫(yī)學雜志，2011，13（6）：464-466.

[9]胃琳憬，楊鈞，魯順瓊，等.妊娠合并卵巢腫瘤103例診治分析[J].實用婦產科雜志，2012，28（5）：408-409.

[10]彭慧娟，張穎，馬東慧，等.妊娠合并卵巢腫瘤156例診治分析[J].中國基層醫(yī)藥，2011，18（8）：1067-1069.

[11]郭柳.妊娠合并卵巢腫瘤的診治分析[J].中國醫(yī)藥指南，2014，10（12）：145.

[12]于月新，李巨，鄭莉彥，等.妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉保留卵巢手術患者的妊娠結局[J].中華婦產科雜志，2011.46（12）：936-937.

[13]張丹曄，劉水策，劉川，等.妊娠合并卵巢惡性腫瘤8例臨床分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2012，20（8）：1697-1701.

[14]孫玉蘭.年輕惡性及交界性卵巢腫瘤患者保留生育功能47例臨床分析[J].泰山醫(yī)學院學報，2014，35（10）：1025-1028.endprint