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    帕金森病凍結(jié)步態(tài)患者執(zhí)行功能及相關性研究

    2017-11-16 15:55:54梁活余天智全雪梅黃東明陳映萍李冬梅
    中外醫(yī)學研究 2017年20期
    關鍵詞:認知功能障礙帕金森病

    梁活 余天智 全雪梅 黃東明 陳映萍 李冬梅

    【摘要】 目的:探討帕金森?。≒D)凍結(jié)步態(tài)(FOG)患者執(zhí)行功能和其與凍結(jié)步態(tài)的相關性。方法:采用連線測試(TMT)和Stroop色詞測試(SCWT)對27例PD+FOG患者,38例PD-FOG和30例配對的健康對照者進行認知測試,用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評估65例PD患者和30例HC的總體認知功能和情緒狀態(tài)。利用凍結(jié)步態(tài)問卷(FOG-Q)對27例FOG患者評分。結(jié)果:PD+FOG組與PD-FOG組相比,病程長,H-Y分期高,UPDRSⅢ評分、HAMA評分、HAMD評分高,TMT-A耗時、TMT-B耗時、TMTB-A耗時、SCWT-C耗時、SIE耗時長,SCWT-C正確數(shù)及SIE正確數(shù)少,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示UPDRSⅢ評分、H-Y分期、TMTB-A耗時、SIE耗時為FOG的危險因素。Pearson相關分析顯示FOG-Q評分與H-Y分期、UPDRSⅢ評分、病程、TMTB-A耗時、SIE耗時、焦慮及抑郁程度正相關。結(jié)論:PD患者存在執(zhí)行功能障礙,PD+FOG較PD-FOG患者執(zhí)行功能障礙及焦慮抑郁更嚴重。UPDRSⅢ評分、H-Y分期、TMTB-A耗時、SIE耗時為FOG的危險因素。FOG與H-Y分期、UPDRSⅢ評分、病程、TMTB-A耗時、SIE耗時、焦慮及抑郁程度相關。

    【關鍵詞】 帕金森?。?凍結(jié)步態(tài); 認知功能障礙; 執(zhí)行功能障礙

    doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2017.20.002 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805(2017)20-0003-04

    The Executive Function and Relevant Researchs in PD Patients with Freezing of Gait/LIANG Huo,YU Tian-zhi,QUAN Xue-mei,et al.//Chinese and Foreign Medical Research,2017,15(20):3-6

    【Abstract】 Objective:To investigate the executive function in Parkinsons disease patients with freezing of gait(FOG) and executive function contributions to self-reported FOG symptoms.Method:Twenty-seven freezers,38 non-freezers,and 30 matched healthy controls(HC) performed Trail Making Test(TMT) and the Stroop Color-Word Test(SCWT),and the global cognitive functions and emotional status of 65 PD patients and 30 HC were evaluated by Montreal cognitive assessment(MoCA),Hamilton depression scale(HAMD),Hamilton anxiety scale(HAMA).FOG-Q score of 27 PD patients with FOG was evaluated by Freezing of Gait Questionnaire(FOG-Q).Result:There were significant differences in duration of disease,H-Ystage(2.50±0.87,1.71±0.67),UPDRSⅢ(31.48±12.98,20.12±10.23),HAMA(12.03±5.17,8.13±5.37),HAMD(10.05±5.01,7.03±5.37),TMT-A(time)(58.56±4.75,55.62±19.11),TMT-B(time)(195.09±23.13,172.52±21.73),TMTB-A(time)(136.52±19.15,116.87±11.52),SCWT-C(time)(110.12±29.75,98.12±25.36),SCWT-C(correct score) (39.12±10.52,42.12±2.75),SIE(time)(55.12±15.75,48.12±25.32) and SIE(correct score)(-8.12±5.75,-5.12±2.13) between the PD+FOG group and the PD-FOG group(P<0.05).The Logistic regression analysis showed that UPDRSⅢ scores,H-Y stage,TMTB-A(time),SIE(time) were the risk factor for FOG.Pearson correlation analysis showed FOG-Q and H-Y stage,UPDRSⅢ scores,duration of disease,TMTB-A(time),SIE(time),HAMA and HAMD were positively correlated.Conclusion:The findings suggest that executive dysfunction is a common symptom of PD.In additional,PD+FOG patients are more severely than PD-FOG in executive dysfunction,anxiety and depression. UPDRSIII scores,H-Y stage,TMTB-A(time) and SIE(time) are the independent risk factors of FOG.FOG and H-Y stage,UPDRSⅢ scores,duration of disease,TMTB-A(time),SIE(time),HAMA and HAMD are positively correlated.endprint

    【Key words】 Parkinsons disease; Freezing of gait; Cognitive impairment; Executive dysfunction

    First-authors address:Guangxi Jiangbin Hospital,Nanning 530021,China

    凍結(jié)步態(tài)(freezing of gait,F(xiàn)OG)是帕金森?。≒arkinsons disease,PD)患者中常見且致殘的步態(tài)障礙,F(xiàn)OG嚴重影響患者的生活質(zhì)量和社會功能,導致PD患者生活質(zhì)量下降[1]。認知障礙是PD常見的非運動癥狀,近1/3患者診斷為PD時即出現(xiàn)輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)[2]。這些患者發(fā)生癡呆風險較高[3]。近來研究發(fā)現(xiàn),早期PD患者已經(jīng)出現(xiàn)多個單項認知結(jié)構(gòu)域功能改變,主要影響執(zhí)行功能而不是記憶,表現(xiàn)為非遺忘型單或多結(jié)構(gòu)域認知障礙[4]。FOG發(fā)作通常不可預測且難以確定,然而,其在特定情況下(例如在轉(zhuǎn)彎、步態(tài)啟動和通過狹窄空間時)更易發(fā)作[5]。這些環(huán)境約束常常是預期且需要運動計劃,說明FOG與認知有關,然而FOG與不同認知域的關系研究較少,且未深入研究其與認知的相關性。FOG的發(fā)病機制尚不明確,尚無有效治療FOG的方法,通過研究FOG患者認知障礙特征有助于更好的理解FOG的病理機制,制定有效的治療措施,避免FOG的發(fā)生,提高患者的生活質(zhì)量。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2016年1月-2017年2月在廣西江濱醫(yī)院門診或住院的非癡呆的原發(fā)性帕金森病患者65例,根據(jù)文獻[6]凍結(jié)步態(tài)問卷(Freezing of Gait Questionnaire,F(xiàn)OG-Q)問題3進行評分,將PD患者分為FOG組(27例)和非FOG組(38例)。入組標準:(1)PD患者符合文獻[7]2015年國際運動障病學會(MDS)帕金森病臨床診斷新標準;(2)小學或小學文化程度以上;(3)患者知情同意。排除標準:(1)腦血管疾病及藥物等所致的帕金森綜合征;(2)用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE校正分>24)排除可疑癡呆患者;收集年齡、性別、教育程度與病例組匹配的同期本院健康體檢30例作為對照組(healthy controls,HC)。

    1.2 研究方法

    1.2.1 評分及分組 根據(jù)文獻[6]FOG-Q問題3進行評分,將PD患者分為PD+FOG組(評分≥1分,出現(xiàn)雙腳“黏在地上”的感覺)和PD-FOG組(0分:從未出現(xiàn)此感覺)。對PD+FOG組進行評分并記錄總分值,總共6項,總分值為0~24分,評分越高,說明FOG越重。

    1.2.2 資料收集 由神經(jīng)??漆t(yī)師收集患者的一般資料(如性別、年齡、受教育年限等)、病程及對所有患者行關期帕金森病統(tǒng)一評定量表(Unified Parkinsons Disease Rating Scale,UPDRS)Ⅲ部分評分和H-Y分期。將患者服用的抗PD藥物轉(zhuǎn)換為等效左旋多巴標準劑量(Levodopa equivalent dose,LED)。根據(jù)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)與漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對PD+FOG組、PD-FOG組及HC組評定抑郁焦慮程度。

    1.2.3 認知評定 采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)、連線測驗(Trail Making Test,TMT)A和B部分及Stroop色詞測驗(Stroop Color-Word Test,SCWT)對PD+FOG組、PD-FOG組及HC組進行神經(jīng)心理學評估。調(diào)查人員由經(jīng)培訓醫(yī)生組成。嚴格按操作手冊規(guī)定的方法操作。(1)MoCA:包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向7個方面,共30項,每項一分,總分30分,對受教育年限在12年及以下的被測試者加1分,評分≥26分為認知正常。(2)SCWT:分3步,第1步呈現(xiàn)卡片A,要求盡量快且正確地讀出由4種顏色(黃、紅、藍和綠)組成的50個字;第2步呈現(xiàn)卡片B,由4種不同顏色的字組成,要求盡量快而正確地讀出顏色名稱;第3步呈現(xiàn)卡片C,將上述4種顏色字用4種不同顏色印刷,要求盡量快而正確地讀出字的顏色的名稱,而不是文字的意義。本研究計算卡片C耗時(SCWT-C耗時)、正確數(shù)(SCWT-正確)和干擾量(Stroop interference effects,SIE):SIE耗時數(shù)=卡片C耗時數(shù)-卡片B耗時數(shù),SIE正確數(shù)=卡片C正確數(shù)-卡片B正確數(shù),SIE愈大,干擾抑制效能愈低。(3)TMT:分為A和B部分,A部分要求受試者按序連接紙上的25個數(shù)字,B部分選用郭起浩等[8]推薦的修訂版連線試驗,將數(shù)字包含在正方形和圓形兩種圖形中,要求被試連接數(shù)字是兩種圖形交替進行。評價指標為TMT-A和TMT-B的耗時和干擾量(TMT-B耗時-TMT-A耗時)。

    1.3 統(tǒng)計學處理

    所得數(shù)據(jù)應用SPSS 16.0行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示,組間比較如果計量資料呈正態(tài)分布且方差齊采用單因素方差分析,其中兩兩比較采用LSD法,定性資料采用字2檢驗。相關性分析采用Pearson相關分析,回歸分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況及臨床資料比較

    PD+FOG組、PD-FOG組及HC組年齡、性別、受教育年限及LED比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PD+FOG組與PD-FOG組相比,病程、H-Y分期、UPDRSⅢ評分、HAMA和HAMD評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

    2.2 各組認知神經(jīng)心理測試評分比較endprint

    PD+FOG組比PD-FOG組、HC組的MoCA評分低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而PD-FOG和HC組的MoCA評分差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PD+FOG組和PD-FOG組在TMT-A耗時、TMT-B耗時、TMTB-A耗時、SCWT-C耗時、SCWT-C正確數(shù)、SIE耗時及SIE正確數(shù)與HC組比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且PD+FOG組與PD-FOG組比較,在TMT-A耗時、TMT-B耗時、TMTB-A耗時、SCWT-C耗時、SCWT-C正確數(shù)、SIE耗時及SIE正確數(shù)上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

    2.3 Logistic回歸分析

    以單因素分析中有意義的因素(病程、H-Y分期、UPDRSⅢ評分、TMTB-A耗時、SIE耗時等)為自變量,以是否有FOG為應變量,進行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示UPDRSⅢ、H-Y分期、TMTB-A耗時、SIE耗時為FOG的危險因素(P<0.05)

    2.4 相關性分析

    相關分析顯示,F(xiàn)OG-Q評分高與H-Y分期評分高、UPDRSⅢ評分高、病程長、TMTB-A耗時長、SIE耗時長、焦慮及抑郁程度的相關性存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)

    3 討論

    認知障礙會影響PD患者運動功能,因為姿勢與步態(tài)的控制并不僅僅是自動化過程,同時依賴于多個認知域(包括執(zhí)行功能、注意力、視覺空間能力及記憶能力)參與。研究表明,PD患者非遺忘型MCI較遺忘型發(fā)病率更高,執(zhí)行功能障礙是PD-MCI中最典型的認知癥狀[4]。而本研究也顯示,PD患者與HC相比,反映執(zhí)行功能損害的各指標差異均有統(tǒng)計學意義,說明PD患者執(zhí)行功能較正常對照者差,存在執(zhí)行功能障礙。執(zhí)行障礙患者難以或不能抽象思維,對計劃、啟動活動等存在障礙,排除干擾和保持注意的能力受限。執(zhí)行功能(executive function,EF)包含工作記憶(working memory)、抑制性控制(inhibitory control)、定勢轉(zhuǎn)換(set shifting)及流暢性(fluency)四大要素,各要素之間相互聯(lián)系[9]。SCWT是檢測抑制性控制功能的有效工具,而TMT主要檢測定勢轉(zhuǎn)換功能。

    SCWT卡片C信息包括顏色和文字意義,被測試者必須響應字的顏色,并忽略其含義。人對文字識別具有天然優(yōu)勢,比識別顏色反應自動且快速,因此要正確識別顏色,需排除文字的干擾,反映被測試者控制性抑制能力。SIE耗時及SIE正確數(shù)反映干擾量大小,干擾量越大,執(zhí)行功能損害越嚴重。本研究顯示PD+FOG組在SCWT卡片C測試上較PD-FOG及HC耗時延長及正確讀數(shù)降低,且SIE耗時長和SIE正確數(shù)低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明FOG組抑制性控制能力較差,執(zhí)行功能障礙較無PD-FOG患者損害更嚴重。Cohen等[10]研究也發(fā)現(xiàn)與PD-FOG相比,F(xiàn)OG患者在完成SCWT時出現(xiàn)明顯障礙。認為FOG患者在自動反應和抑制性控制之間保持平衡的效率較低,而這種能力在解決沖突時很重要。在面臨沖突(如運動和認知沖突)時,因為FOG患者執(zhí)行功能受損,更依賴于自動處理。當行動變得矛盾和復雜,控制程序不能同步工作,導致運動行為和認知處理障礙。Tessitore等[11]利用功能影像學為PD+FOG患者認知障礙提供了腦部結(jié)構(gòu)改變的證據(jù),PD患者FOG嚴重程度與“執(zhí)行-注意”(右額中回和角回)和視網(wǎng)絡(右側(cè)枕葉-顳回)的功能連接降低顯著相關,認為“執(zhí)行注意”和視覺神經(jīng)網(wǎng)絡的功能連接破壞可能與FOG發(fā)生有關。

    TMT-A主要反映信息處理速度及視空間掃描能力,TMT-B主要反映推理和定勢轉(zhuǎn)換能力。TMTB-A耗時反映了干擾量。筆者的研究顯示PD+FOG較PD-FOG組在TMT-B部分耗時顯著延長,TMT-B耗時及TMTB-A耗時顯著差異,反映了PD+FOG組定勢轉(zhuǎn)換明顯障礙。Naismith等[12]研究也表明,TMTB耗時顯著延長與FOG評分高密切相關,推測與FOG和定勢轉(zhuǎn)換可能存在共同的神經(jīng)通路有關,認為相互補充但競爭的前額葉紋狀體通路降低了實時保持不同任務(運動、認知和/或情緒)的能力。因此,從一個反應轉(zhuǎn)移到另一個反應的靈活性受到損害,并可能導致FOG發(fā)作。Pinto等[13]研究也證實,PD伴FOG患者注意轉(zhuǎn)換嚴重障礙。

    在本研究中,F(xiàn)OG與反映執(zhí)行功能損害的指標TMTB-A耗時、SIE耗時顯著相關,且TMTB-A耗時、SIE耗時是FOG的危險因素。說明PD+FOG存在認知障礙,特別是執(zhí)行功能障礙明顯,回歸分析也顯示執(zhí)行功能障礙是FOG的危險因素。Jha等[14]研究也表明,PD+FOG患者在記憶力、注意力、執(zhí)行功能和視空間功能明顯障礙,這些功能障礙可促使FOG發(fā)作[15]。目前臨床上使用不同的策略來增強自動性和減少認知負荷顯然已經(jīng)能有效地改善PD的步態(tài)障礙[16]。進一步說明認知與FOG存在相關性。

    本研究FOG的發(fā)病率為41.5%,與既往文獻報道相近似?;貧w分析及相關分析顯示,F(xiàn)OG與病程長、H-Y分期高、UPDRSⅢ評分高相關,且H-Y分期高、UPDRSⅢ評分高是FOG發(fā)作的危險因素。既往研究也表明FOG常見于PD晚期[17],發(fā)生率隨病程延長而上升[18]。說明FOG的發(fā)生與病程和疾病的嚴重程度存在一定關聯(lián)。

    情感障礙可能在FOG的發(fā)展中也起關鍵作用,因為在焦慮、抑郁下可誘發(fā)FOG發(fā)作。本研究也顯示焦慮、抑郁與FOG相關,與文獻[19]報道一致。焦慮、抑郁誘發(fā)FOG考慮與基底神經(jīng)節(jié)超負荷處理同時又相互競爭的認知、感覺、運動及情緒的輸入有關[20]。焦慮可能使邊緣系統(tǒng)輸入過度加載到紋狀體中,干擾基底節(jié)內(nèi)的競爭信息處理,從而導致FOG[21]。焦慮也可能通過干擾注意力對FOG產(chǎn)生影響。

    本研究不足之處在于僅做了相關性分析而無法闡明因果關系,缺乏縱向研究。在將來的研究中,可加大樣本,結(jié)合神經(jīng)影像學、神經(jīng)心理學等技術(shù)及方法進一步探討PD患者FOG與認知功能的關系。endprint

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