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    咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定麻醉

    2017-02-06 21:38:55沈陽
    中國醫(yī)藥科學(xué) 2016年15期
    關(guān)鍵詞:認(rèn)知功能障礙髖關(guān)節(jié)置換術(shù)咪達(dá)唑侖

    [摘要]目的探討咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定麻醉對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響。方法選取2015年6月~2016年2月我院確診治療的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者120例,依據(jù)隨機(jī)分配原則分為唑侖泊酚組和三藥聯(lián)合組,每組60例,唑侖泊酚組患者給予2mg/kg丙泊酚和0.5mg/kg咪達(dá)唑侖靜脈滴注麻醉治療,三藥聯(lián)合組患者在此麻醉前靜脈泵注0.5μg/kg右美托咪定10min,采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估認(rèn)知功能障礙程度,統(tǒng)計分析所有患者術(shù)前(T0)、插管時(T1)、拔管時(T2)、縫合時(T3)的心率(HR),術(shù)前、術(shù)后1、4、7d認(rèn)知功能和譫妄、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果三藥聯(lián)合組患者T1、T2、T3時刻的HR明顯低于唑侖泊酚組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);三藥聯(lián)合組患者術(shù)后1、4、7d的MMSE得分明顯高于唑侖泊酚組,前者譫妄發(fā)生率明顯低于后者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);唑侖泊酚組和三藥聯(lián)合組患者不良反應(yīng)發(fā)生率基本相同,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定聯(lián)合麻醉可有效減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng),改善患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙和降低譫妄的發(fā)生,且無增加患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險,值得臨床作進(jìn)一步推廣。

    [關(guān)鍵詞]咪達(dá)唑侖;丙泊酚;右美托咪定;髖關(guān)節(jié)置換術(shù);認(rèn)知功能障礙

    髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上常見的手術(shù)之一,由于術(shù)中需切開患者較多組織、手術(shù)時間長、術(shù)中創(chuàng)傷較大等原因,術(shù)前需對患者給予麻醉治療方可使手術(shù)較為順利地完成。目前,常用的麻醉藥物有咪達(dá)唑侖、丙泊酚等,可有效使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài),進(jìn)而降低患者術(shù)中對手術(shù)操作的影響,但麻醉及手術(shù)的創(chuàng)傷都有可能導(dǎo)致手術(shù)之后出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙,嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致譫妄的發(fā)生,嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù),故如何降低麻醉藥物對患者認(rèn)知功能的影響具有重要的臨床價值。對此,本研究通過給予患者咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定麻醉治療,探討其對患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后認(rèn)知功能及不良反應(yīng)的影響,現(xiàn)報道如下。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    1.1.1臨床資料選取2015年6月~2016年2月我院確診治療的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者120例,依據(jù)隨機(jī)分配原則分為唑侖泊酚組和三藥聯(lián)合組,每組60例,唑侖泊酚組:男36例,女24例,年齡65~73歲,平均(68.48±6.14)歲,依據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級分為Ⅰ級48例,Ⅱ級12例,三藥聯(lián)合組:男39例,女21例,年齡65~76歲,平均(69.24±6.41)歲,依據(jù)ASA分級分為Ⅰ級45例,Ⅱ級15例,本次研究已經(jīng)我院倫理委員會審批通過,兩組患者在性別、年齡、ASA分級等資料上比較無顯著差異(P>0.05),一般資料具有可比性。

    1.1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)臨床癥狀、病史、CT或超聲檢查、血尿常規(guī)等證實需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療;(2)無腦部和血液系統(tǒng)嚴(yán)重性疾病;(3)患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重性疾病;(2)有本次藥物治療過敏史;(3)有精神病病史。

    1.2方法

    1.2.1麻醉方法所有患者人手術(shù)室后開放靜脈通路,監(jiān)測心電圖、平均動脈壓、心率等,在局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈穿刺并置管,三藥聯(lián)合組患者于麻醉前靜脈泵注0.5μg/kg右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,H20090248,按右美托咪定計2mL:200μg)10min,目標(biāo)鎮(zhèn)靜后給予麻醉每小時維持劑量為0.04~0.5μg/kg,唑侖泊酚組患者則于麻醉前靜脈泵注等量生理鹽水,完畢后所有患者均進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),即依次靜脈給予0.5mg/kg咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,H20067040,2mL:2mg)、2mg/kg丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司,H20133360,50mL:500mg)、0.1mg/kg維庫溴銨(辰欣藥業(yè)股份有限公司,H20067458,4mg)、0.3μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,H20054256,按C22H30N202S計5mL:250μg),若心率<50次/min則靜脈給予0.5mg阿托品(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司,H21021924,鹽酸嗎啡10mg,硫酸阿托品0.5mg),麻醉每小時維持劑量:丙泊酚2~4mg/kg,咪達(dá)唑侖0.05~0.1mg/kg,手術(shù)結(jié)束前30min靜脈給予40mg帕瑞布鈉,縫合皮膚時連接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵,完畢后停止輸注所有麻醉藥物,并于手術(shù)完成后將患者轉(zhuǎn)入麻醉后復(fù)蘇室進(jìn)行體征監(jiān)測和觀察。

    1.2.2指標(biāo)觀察所有患者均采用MMSE量表評估認(rèn)知功能障礙程度,統(tǒng)計分析所有患者TO、T1、T2、T3的HR,術(shù)前、術(shù)后1、4.7d認(rèn)知功能和譫妄、不良反應(yīng)發(fā)生情況,其中不良反應(yīng)主要包括惡心、嘔吐、嗜睡等。

    1.3MMSE量表評估標(biāo)準(zhǔn)

    總得分為30分,得分越低表示認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重,其中分?jǐn)?shù)在27~30分為正常,分?jǐn)?shù)<27為認(rèn)知功能障礙,21~26分為輕度MMSE,10~20分為中度MMSE,≤9分為重度MMSE。

    1.4統(tǒng)計學(xué)處理

    采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù),計數(shù)資料比較采用x2檢驗,計量資料采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1兩組患者各時刻的HR水平比較

    唑侖泊酚組和三藥聯(lián)合組患者T0時刻的HR基本相同,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),三藥聯(lián)合組患者T1、T2、T3時刻的HR明顯低于唑侖泊酚組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    2.2兩組患者術(shù)前、術(shù)后各時段的MMSE得分及譫妄發(fā)生情況比較

    唑侖泊酚組和三藥聯(lián)合組患者術(shù)前的MMSE得分基本相同,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),三藥聯(lián)合組患者術(shù)后1、4、7d的MMSE得分明顯高于唑侖泊酚組,前者譫妄發(fā)生率明顯低于后者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

    唑侖泊酚組和三藥聯(lián)合組患者不良反應(yīng)發(fā)生率基本相同,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

    3討論

    髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前麻醉是臨床上常用的手段之一,可有效維持患者術(shù)中體征的穩(wěn)定,減少術(shù)中操作所致應(yīng)激反應(yīng)對手術(shù)的影響,有利于確保手術(shù)的順利進(jìn)行。近年來,隨著人們生活、出行等方式發(fā)生改變,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的使用逐漸增多,其術(shù)前麻醉的使用也隨之上升,但由于麻醉藥物具有引起患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知能力方面的改變,故如何在確保麻醉效果下減少對患者認(rèn)知功能的影響成為了麻醉醫(yī)師重點關(guān)注的問題。

    有研究顯示,咪達(dá)唑侖、丙泊酚是臨床上常用的麻醉藥物,具有良好的鎮(zhèn)靜作用,已被廣泛應(yīng)用于多種手術(shù)麻醉中。而韓陽東等研究表明,右美托咪定是一種新型的鎮(zhèn)靜類藥物,具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用,在麻醉停止用藥后可有效使患者恢復(fù)清醒,對患者術(shù)后認(rèn)知功能影響較低。對此,本研究通過給予患者咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定麻醉治療,發(fā)現(xiàn)三藥聯(lián)合組T1、T2、T3時刻的HR、譫妄發(fā)生率明顯低于唑侖泊酚組,前者術(shù)后1、4、7d的MMSE得分明顯高于后者,但二者不良反應(yīng)發(fā)生率基本相同,表明該麻醉可有效減輕患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng),改善患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙和降低譫妄的發(fā)生,且無增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險,此結(jié)果與鄭國龍等研究基本相同。本研究結(jié)果提示在麻醉過程中,丙泊酚作為一種誘導(dǎo)和維持麻醉的鎮(zhèn)靜藥物,可能通過激活氨基丁酸(GABA)受體一氯離子復(fù)合物,增加氯離子傳導(dǎo),使GABA受體脫敏而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng),進(jìn)而起鎮(zhèn)靜作用,且咪達(dá)唑侖具有明顯的鎮(zhèn)靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮藥理作用,可增強(qiáng)丙泊酚對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用,從而達(dá)良好的鎮(zhèn)靜麻醉效果,但可能由于老年患者大腦中生成的神經(jīng)遞質(zhì)有著明顯的不足,代償性受體數(shù)目的增長速度較慢,且在麻醉后由于老年患者的肝腎功能較低,肝腎需要較長的時間對咪達(dá)唑侖、丙泊酚進(jìn)行代謝清除,導(dǎo)致麻醉藥物消除的半衰期延長,使機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)仍處于受抑制的狀態(tài),導(dǎo)致受體降低對神經(jīng)遞質(zhì)的親和力,進(jìn)而影響患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙,甚至導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。而右旋美托咪定是新一代的a2-腎上腺素受體激動劑,具有選擇性強(qiáng)、半衰期短、用量小、鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)等特點,在麻醉前靜脈泵注右旋美托咪可能通過激動存在于突觸前膜的a2受體抑制去甲腎上腺素的釋放,通過激動突觸后膜的a2受體抑制交感神經(jīng)活性,可有效終止疼痛信號的傳導(dǎo),緩解患者的應(yīng)激反應(yīng),使血壓和心率下降而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用,并可降低麻醉劑的用藥劑量,對中樞膽堿能系統(tǒng)無影響,有利于改善手術(shù)中血液動力學(xué)的穩(wěn)定性和降低心肌局部缺血,減輕手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而減少應(yīng)激反應(yīng)所產(chǎn)生的大量促炎性因子而發(fā)揮抗炎作用,保護(hù)腦細(xì)胞和神經(jīng)組織免受炎癥因子的損傷,從而降低術(shù)中創(chuàng)傷、麻醉藥物等對患者認(rèn)知功能的影響,且術(shù)后無增加患者不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。因此,筆者認(rèn)為在三藥聯(lián)合中,咪達(dá)唑侖、丙泊酚可有效起良好的鎮(zhèn)靜麻醉效果,減少術(shù)中操作引起的應(yīng)激反應(yīng),而在右旋美托咪定輔助下,通過抑制交感神經(jīng)活性,可進(jìn)一步降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng),更為有效改善患者的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài),且通過保護(hù)腦細(xì)胞和神經(jīng)組織免受炎癥因子損傷的作用,可有效降低術(shù)中創(chuàng)傷、麻醉藥物等對患者認(rèn)知功能的影響,有利于改善患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙和降低譫妄的發(fā)生。

    綜上所述,咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪定聯(lián)合麻醉可有效減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng),改善患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙和降低譫妄的發(fā)生,且具有良好的安全性,值得臨床作進(jìn)一步推廣。

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